Migräne: Fail für nicht verblindete Binde

16. März 2017
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Eine Arm-Manschette soll Migräne-Patienten mittels Elektrostimulationen genauso gut helfen wie Triptane – und das ohne Nebenwirkungen. Doch die hochkarätig veröffentlichte Studie enttäuscht mit schwachem Studiendesign und wirtschaftlichen Verstrickungen.

Migräne fährt das Leben der Betroffenen in regelmäßigen Abständen auf „Null“ herunter. Viele überstehen die Attacken nur bei absoluter Ruhe in einem abgedunkelten Raum unter schier unerträglichen Kopfschmerzen, häufig gepaart mit Übelkeit bis hin zum Erbrechen. Da scheinen die aktuellen Studienergebnisse, hochkarätig in Neurology veröffentlicht, wie ein Geschenk des Himmels: Eine einfache Arm-Manschette, unauffällig zu tragen, eine ansehliche Erfolgsquote, null Nebenwirkungen. Doch bei genauerer Betrachtung wirft die Studie einige Fragen und Defizite auf. Sie überzeugt weder vom Design, noch sind die Daten offenbar unabhängig entstanden.

Elektrostimulationen zur Vorbeugung oder Linderung von Migräne-Attacken werden bereits seit einigen Jahren an Patienten erprobt. Die Erfolge können sich sehen lassen und stehen den Erfolgsquoten medikamentöser Behandlungen meist nicht nach. Doch bisher sprach diese Therapieform lediglich Patienten an, bei denen Medikamente nicht (mehr) wirken. Der Haken dabei: Die Patienten mussten zur Elektrostimulation recht alltagsuntauglich verkabelt werden.

Gleiche Wirkung wie Triptane

In Neurology berichten Wissenschaftler von einem Elektrostimulationspad, das ohne weitere Verkabelung am Arm getragen werden und per Handy App gesteuert werden kann. Migräne-Kopfschmerzen sollen damit genauso gut gelindert werden wie mit Triptanen – aber ganz ohne Nebenwirkungen. „Die Ergebnisse müssen durch zusätzliche Studie erst noch überprüft werden, aber sie sind sehr erfreulich“, so Studienleiter David Yarnitsky von der Technion Faculty of Medicine in Haifa, Israel.

Studienteilnehmerin mit Test-Arm-Manschette. Credit: Theranica.

Studienteilnehmerin mit Test-Arm-Manschette. Credit: Theranica.

Die Studie im Detail

Das neue Gerät testeten die Wissenschaftler um Yarnitsky an 71 Patienten, die unter 2 bis 8 Migräne-Attacken pro Monat litten. Keiner der Teilnehmer hatte in den letzten 2 Monaten vor Studienbeginn vorbeugende Migräne-Medikamente eingenommen. Die Teilnehmer waren dazu angehalten, die Arm-Manschette kurz nach dem Aufkeimen einer Migräne-Attacke an ihrem Oberarm zu befestigen und sie 20 Minuten lang zu benutzen. Ab diesem Zeitpunkt mussten die Studienteilnehmer für 2 Stunden auf die zusätzliche Einnahme von Migräne-Medikamenten verzichten.

Die Geräte waren so programmiert, dass sie nach dem Zufallsprinzip entweder eine Stimulation vortäuschten oder eine von 4 verschieden starken Elektrostimulationen aussendeten. In keinem Fall war die Stimulation mit einem Schmerzempfinden verbunden.

Während des Studienverlaufs kamen die Geräte bei insgesamt 299 Migräne-Anfällen zum Einsatz. Das Ergebnis: In der Gruppe der aktiven Stimulationen berichteten 64 Prozent der Patienten 2 Stunden nach der Behandlung von einer Schmerzreduktion um mindestens 50 Prozent. Bei diesen Patienten waren von 4 verschieden starken Elektrostimulationen Stufe 2, 3 oder 4 im Einsatz gewesen. In der Gruppe der vorgetäuschten Elektrostimulationen berichteten lediglich 24 Prozent der Patienten von einem solchen Ergebnis.

Je früher, desto besser

Wann die Patienten die Elektrostimulation aktivierten, war offenbar maßgeblich entscheidend für den Behandlungserfolg. Die Elektrostimulation war am wirksamsten, wenn sie innerhalb der ersten 20 Minuten einer aufkeimenden Migräne-Attacke zum Einsatz kam. Dann lag die durchschnittliche Schmerzreduktion bei 46,8 Prozent – 20 – 180 Minuten nach dem Beginn eines Migräne-Anfalls nur noch bei durchschnittlich 24,9 Prozent. Starteten die Patienten das Gerät erst 60 Minuten nach Beginn einer Migräne-Attacke, erreichte keiner der Teilnehmer mehr eine komplette Schmerzbefreiung. Bei der Placebo-Stimulation war der Startzeitpunkt für die Ergebnisse nicht relevant.

Wirkmechanismus der Armmanschette

Die Wirkung der Arm-Manschette beruhe auf einer elektrischen Stimulation zur Schmerzunterdrückung, berichten die Wissenschaftler. „Vor 11 Jahren haben Untersuchungen gezeigt, dass der natürliche Mechanismus zur Schmerzunterdrückung bei Migräne-Patienten gestört ist“, sagt Alon Ironi, Mitgründer und Geschäftsführer der Firma Theranica, die die Armmanschette vertreiben wird.

Die Öffnung des Schädels (Trepanation) wird als eine frühzeitliche Behandlungsmethode der Migräne und anderer neurologischer Erkrankungen angesehen. Damals galten höchstwahrscheinlich Dämonen und böse Geister im Kopf der Patienten als Ursache der Migräne. Von Rama, CC BY-SA 2.0 fr.

Die Öffnung des Schädels (Trepanation) wird als eine frühzeitliche Behandlungsmethode der Migräne und anderer neurologischer Erkrankungen angesehen. Damals galten höchstwahrscheinlich Dämonen und böse Geister im Kopf der Patienten als Ursache der Migräne. Von Rama, CC BY-SA 2.0 fr.

Schmerz unterdrückt Schmerz

Eine Art des menschlichen Körpers, Schmerz zu unterdrücken, lässt sich mit dem Phänomen „Schmerz unterdrückt Schmerz“ beschreiben. In stark vereinfachter Form: Wer sich mit dem Hammer auf den Daumen haut, spürt seine Arthrose-Schmerzen im Knie auf einmal kaum noch. Der neuronale Mechanismus hinter diesem Phänomen wird auch “diffuse noxious inhibitory controls” (DNIC) genannt. Bei gesunden Menschen wird dieser DNIC durch starke und andauernde Schmerzen rasch aktiviert. Er führt zu einer anatomisch generalisierten (heterotopen) Reduktion der Schmerzsensibilität außerhalb des primären Schmerzareals. Bei Migräne-Patienten ist der DNIC-Ablauf gestört.

„Unsere Armmanschette beeinflusst die Nerven der Migränepatienten durch eine spezielle Neuromodulation, die den defekten Mechanismus der Schmerzunterdrückung wieder aufleben lässt“, erklärt Ironi. Kernstück des Armbandes sind 2 Gummi-ummantelte Elektroden und ein Chip, der sich mit einem Smartphone verbinden kann. Kabel zum oder am Kopf der Patienten sind nicht nötig.

Triptane – bisher Mittel der Wahl mit Einschränkungen

Bisher gelten Triptane als Mittel der Wahl für Migräne-Geplagte. Das erste Triptan, Sumatriptan, kam 1993 auf den Markt und wurde aufgrund seiner Wirksamkeit gegen Kopfschmerzen und die begleitende Übelkeit als kleine Revolution gefeiert. Mittlerweile sind in Deutschland 7 Triptane auf dem Markt, die sich durch verschiedene Halbwertszeiten und durch ihre Bioverfügbarkeit unterscheiden.

Doch Triptane sind nicht immer harmlos: Sie verengen die Blutgefäße und sind daher für Patienten, die bereits einen Herzinfarkt hatten oder deren Blutdruck immer wieder nach oben entgleist, tabu. Auch für Patienten mit häufigen Migräne-Anfällen sind Triptane keine Dauerlösung. Eine Faustregel lautet: Wer Triptane öfter als an 10 Tagen im Monat einnimmt, läuft Gefahr, Dauerkopfschmerzen zu bekommen.

Armmanschette ohne Gewöhnungseffekt

„Diesen Effekt können wir beim Einsatz unserer Arm-Manschette ausschließen“, so Ironi und weiter: „In einer 9-monatigen Studie unter Leitung von Prof. Yarnitsky haben wir überprüft, ob die Arm-Manschette im Laufe der Zeit und bei häufiger Anwendung an Effektivität einbüßt. Die Wirkung war in der ersten Woche der Anwendung genauso gut wie in der letzten.“

Schwachpunkte der Studie

Wer an diesem Punkt geneigt ist, den Firmennamen zu googlen und sich für wenige Dollar von der Bürde Migräne zu befreien, sollte einen Blick auf die Schwachpunkt der Studie werfen.

  1. Es waren nur 71 Testpersonen eingeschlossen.
  2. Verblindung nicht geglückt: Offenbar bemerkten die Patienten den Unterschied zwischen einer echten Elektrostimulation und einer vorgetäuschten. Denn viele von ihnen stoppten das Gerät, bevor die 20-minütige Anwendungsdauer erreicht war. „Die Verblindung der Studie war so nicht mehr vollkommen gewährleistet“, berichtet Yarnitsky. Diese Problematik besteht grundsätzlich bei Studien mit Elektrostimulationen, da dieser Effekt nur schwer als Placebo nachahmbar ist. Warum die Wissenschaftler den Erfolg der Verblindung nicht einfach mit einem Fragebogen („Denken Sie, die Elektrostimulation war ein Placebo?“) überprüft haben, bleibt offen.
  3. Eine Probengrößenberechnung, wie sonst üblich in klinischen Studien, fehlt.
  4. Angaben zu einem klinisch relevanten Unterschied im Schmerzempfinden der Patienten liefern die Autoren nicht. Auch das Schmerzniveau zu Beginn der Behandlung war eher niedrig, sodass nicht klar wird, ob die Arm-Manschette tatsächlich eine Migräne-Attacke verhindern konnte, oder lediglich einen leichten Kopfschmerz beseitigte.
  5. Auch üblichen Angabe wie eine Odds-Ratio oder ein Konfidenzintervall sucht der Leser in der Studienauswertung vergeblich.
  6. Die Angaben zu Nebenwirkung stammen aus Selbstauskünften der Teilnehmer. Eine unabhängige Überprüfung durch die Autoren fand nicht statt. Eine Darstellung der „adverse events“ in der Studie sucht der Leser vergeblich.

Vetternwirtschaft?

Der größte Schwachpunkt der Studie ist jedoch, dass sie vom Hersteller der Elektro-Stimulations-Armbänder finanziert wurde. Studienleiter D. Yarnitsky gehört nicht nur zum „Medical Advisory Board“ von Theranica Ltd., er ist sogar am Gewinn der Firma beteiligt. In den Befangenheitsangaben von Neurology räumt er ein, Aktienanteile von weniger als 5 Prozent der Firma zu besitzen. 2 weitere der insgesamt 7 Studienautoren arbeiten für Theranica und sind ebenfalls am Gewinn der Firma beteiligt.

So vielversprechend die Ergebnisse auch klingen mögen, wirklich unabhängig sind sie mutmaßlich nicht entstanden.

Ob die Hoffnung vieler Migräne-Patienten, ein wirksames, immer einsetzbares Mittel gegen die quälenden Kopfschmerzen ohne Nebenwirkungen an die Hand zu bekommen, auch außerhalb der gesponsorten Studie erfüllt wird, bleibt abzuwarten.

Quelle:

Yarnitsky, D. et al. Nonpainful remote electrical stimulation alleviates episodic migraine pain. Neurology. 2017 Mar 1. pii: 10.1212/WNL.0000000000003760.

42 Wertungen (4.1 ø)

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12 Kommentare:

Joachim Bedynek
Joachim Bedynek

verehrter Herr Dr. Schätzler; was Sie zur Trepanation schreiben ist m.E. inadequat. DocCheck hat den Schädel doch nur als weiteres Beispiel abgebildet und ausdrücklich betont, dass er aus der Frühzeit stammt — und nicht um zu sagen, dass Ötzi hätte trepaniert werden sollen. Bei der Gelegenheit: Tip 1: Artikel bitte etwas kürzer fassen; Tip 2. in anderen Artikeln ist mir zu viel Englisch.

#12 |
  3

Danke für diesen ebenso objektiven wie kritischen Artikel der DocCheckNews Redaktion zu einer im wesentlichen Interessen-geleiteten Studie “Nonpainful remote electrical stimulation alleviates episodic migraine pain” von Yarnitsky, D. et al. Dort wird nur auf die weit verbreiteten und i.d.R. klinisch gut beherrschbaren, häufig spontan auch ohne jegliche Intervention im zeitlichen Verlauf abheilenden episodischen Migräne-Schmerzen abgehoben.

Es wird nicht einmal zwischen episodischer versus chronischer Migräne frequenzmäßig differenziert, geschweige denn zwischen klassischer Migräne mit Begleitsymptomen (ca. 85% der Fälle) und Migräne mit neurologischen Aura-Symptomen (15%) unterschieden. Vgl. “Episodic vs Chronic Migraine: Know the Difference to Loosen the Vise” von Stephen Silberstein et al. http://www.medscape.org/viewarticle/808288_transcript

Verdächtig ist nicht nur die nachweislich gescheiterte Verblindung, sondern auch das Procedere: “Die Elektrostimulation war am wirksamsten, wenn sie innerhalb der ersten 20 Minuten einer aufkeimenden Migräne-Attacke zum Einsatz kam” heißt auf Deutsch, auch simple einfache Kopfschmerzen wurden bei diesem Studiendesign erfasst, welche noch nicht einmal einen Triptan-Einsatz erfordern würden.

Eine Bemerkung zum Thema Trepanation kann ich mir nicht verkneifen: Der abgebildete trepanierte Schädel stammt aus der Jungsteinzeit, https://de.wikipedia.org/wiki/Trepanation
wo weder Warmduschen, “Turnbeutel”, Spültoiletten oder Aspirin-ähnliche Substanzen gefunden wurden. Selbst “Ötzi” belegt, dass Schmerzen zu seinem Alltag gehörten, bevor ihn die tödliche Steinpfeilspitze durchbohrte. Da wäre eine Schädel-Trepanation bei Migräne-Kopfschmerzen, die nach gewisser Zeit spontan sistieren, ein inadäquates “Overtreatment” gewesen.

Nein, hier handelte es sich eher um extreme Schmerzzustände mit intrakraniellen Raumforderungen bei Infarkt/Blutung/Tumor oder um einen “Cluster-Kopfschmerz (von englisch cluster ‚Gruppe‘, ‚Häufung‘), weitere Namen Bing-Horton-Neuralgie, Histaminkopfschmerz, Cluster headache”… als “primäre Kopfschmerz-Erkrankung, die sich durch streng einseitige und in Attacken auftretende extrem heftige Schmerzen im Bereich von Schläfe und Auge äußert…” https://de.wikipedia.org/wiki/Cluster-Kopfschmerz

#11 |
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Bürgerin Marina Bausmer
Bürgerin Marina Bausmer

Zur Schmerzbehandlung einzusetzen , aber auch Ruhe und weniger Druck und Stress sollen vorbeugen können , eine gesunde Lebensweise mit Pausen und Normalzeit haben mir sehr geholfen . Auch weniger Belastungen und weniger Wettbewerb.-

#10 |
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Nichtmedizinische Berufe

Zu Beitrag 6 und Beitrag 14: Es gibt immer Einzelfälle, wodurch Migräne verschwindet. Bei mir war es ein mehrjähriger Aufenthalt in Südamerika. (eventuell weniger Luftdruckänderungen? Heuschnupfen war übrigens auch weg). Jeder hat nämlich Migränetrigger und wenn man Trigger vermindert, nehmen auch Anfälle ab . Daher kann natürlich auch eine Darmsanierung im Einzelfall helfen. Das Problem ist dabei eben, dass es sich NICHT um allgemeine Therapien für alle Migränepatienten handelt.

#9 |
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Dr. med. Wurst
Dr. med. Wurst

#6: Dafür, dass eine Darmsanierung gegen Migräne wirksam ist, haben Sie sicherlich (unmanipulierte) empirische Belege?

#8 |
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Gast
Gast

Das ist leider wirklich ein schwach recherchierter und unnötig aufgeblähter Artikel. Kann allen Kritiken der Vor-Kommentierer nur zustimmen.. Selbst die Erstautoren von großen RCTs sind i.d.R. wenigstens Mitglieder der medical Advisory Boards der jeweiligen Hersteller. Und das ist aus vorgenannten Gründen auch völlig normal. Es ist ein Traum zu glauben, unabhängige Wissenschaftler könnten große Zulassungsstudien finanziell vollkommen unabhängig durchführen.

#7 |
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Medizinischer Fachhändler

längst ist bekannt , daß sehr viele Studien manipuliert sind.
Bei Migräne kann Ingwer direkt helfen.
Aber eine Darmsanierung bringt auf lange Sicht auch Erfolg.

#6 |
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Sybille Grasmüller
Sybille Grasmüller

Die Studie wird von den Autoren im Abstract als “Evidenzklasse 3” beschrieben.
Ihre Kritikpunkte beziehen sich zum Teil auf Evidenzkl. Ib, also konfirmatorische RCTs.

#5 |
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Klaus Samer
Klaus Samer

Nicht alle Studien in der klinischen Forschung sind Zulassungstudien für Medikamente oder Medizinprodukte. Mal abgesehen davon sind sie für den vorgenannten Bereich auch vorgeschrieben.

Bei der Vergütung von Studien von “monetärer Steuerung” zu sprechen bringt einem zwar viel billigen Applaus von Pharmakritikern, ist aber als Kritik nicht substanziell. Klar es gibt Studien die belegen sollen das es einen Zusammenhang zwischen Vergütung und Studienoutcome geben kann und das muß man sicherlich im Auge haben.

Die Gleichung Bezahlung einer Studie=gekaufte Ergbenisse ist aber Müll.
Denn eins ist auch klar, klinische Studien sind Personal – und Sachkostenintensiv, das die Ärzte und Forschungszentren die die Studien durchführen sich das erstatten lassen ist eine Selbstverständlichkeit. Genauso wie die Tatsache das sie auch Gewinn erwirtschaften müssen.

Es kommt ja auch keiner auf die Idee einem niedergelassenem Arzt vorzuwerfen das er mit seiner Praxis Gewinn erwirtschaftet und Arbeitnehmer beschäftigt, mithin Geld an mit kranken Menschen verdient.

Klar in der Pharmaindustrie wird gut verdient die Margen decken sich in etwa mit denen von Microsoft, da beschwert sich aber keiner über teure Produkte.

Andererseits wird auch nur 1 von 10 in die klinische Prüfung gelangendes Präparat zugelassen für den Rest war der Forschungs und Zulassungsaufwand für die Katz, auch das muss man wieder reinholen.

Die Wahrheit liegt irgendwo in der Mitte zwischen der Gier die man der Pharmaindustire unterstellt und deren Gewimmer über Forschungskosten.

#4 |
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Wirtschaftswissenschaftler

Sind nicht überall Abhängigkeiten, Zuwendungen und monetäre Steuerungen…?
Hier ein mal ein aktuelles Beispiel über die nur ausgewiesenen Zahlungsaufwendungen gem. FSA bei einem kleinen Kongress der Pneumologen – 58. Kongress der DGP 2017 am 23.März in Stuttgart –
http://www1.pneumologie.de/756.0.html
Das sind mal Summen… –1.039.589.- Euro– Symposien sind wohl das teure
Dieses ist also in der Kalkulation der Preisgestaltung enthalten und wird durch die Käufer oder Kostenträger bezahlt.

#3 |
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Doktor Kristina Röschmann
Doktor Kristina Röschmann

…und falls es sich nicht um eine konfirmatorische sondern explorative Studie gehandelt haben sollte, ist auch das Fehlen von Fallzallberechung oder Konfidenzintervall verständlich.

#2 |
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Medizinischer Laie
Medizinischer Laie

Sind nicht alle, oder zumindest die meisten
der klinischen Studien von jemand in Auftrag gegeben wurden,
der sein Produkt verkaufen will?
Studien, die allgemein akzeptiert werden sollen sind nun mal sehr teuer –
(hat jemand eine Ahnung von den Größenordnungen?) – und das
Geld will man schließlich wieder herein haben.

#1 |
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