Der etwas andere Tinnitus

5. November 2010
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Der Tinnitus oder auch das dauerhafte „Ohrgeräusch“ ist mittlerweile so häufig in Deutschland, dass manche ihn zu den Volkskrankheiten der modernen Gesellschaft zählen. Rund 4,5 Millionen Menschen, darunter ein erheblicher Anteil unter 30 Jahren, stellen sich wegen Lärm im Ohr bei ihrem Arzt vor.

Symptomatik und Ursachen des Tinnitus

Die typische Symptomatik des Tinnitus ist ein nicht enden wollendes Pfeifen, Quietschen, Kreischen, Zischen oder ein monotoner Ton im Ohr. Diese Geräusche können verschiedene Symptome des Tinnitus sein, wobei ein Rauschen eher für eine Schädigung im Tieftonbereich, ein Pfeifen eher für eine Schädigung im Hochtonbereich spricht. Es gibt Faktoren, die der Erfahrung nach die Entstehung begünstigen können. Dies sind unter anderem ein bestehender Morbus Ménière, Innenohrschwerhörigkeit, ein Hörsturz ebenso wie Akustikusneurinome, rezidivierende Mittelohrentzündungen oder Otosklerose (eine Erbkrankheit mit Fixation des Steigbügels). Weitere Ursachen können Fehlfunktionen des Kauapparates, der Nacken– und Hals-Muskulatur sowie der Halswirbelsäule sein. Auch dem Ohr fernere Ursachen wie bestimmte Stoffwechselstörungen, ein Schleudertrauma oder Vergiftungen mit bestimmten Medikamenten (einige Antibiotika, Chinin, Acetylsalicylsäure, bestimmte Antidepressiva) müssen bedacht werden. Die Psyche spielt weiterhin nicht nur bei der Verarbeitung und dem Leben mit Tinnitus im Alltag eine wichtige Rolle, sondern sollte in Bezug auf Ängste oder Übererregbarkeit auch ursächlich Beachtung finden.

Häufig beginnt die Symptomatik jedoch relativ harmlos nach dem Besuch eines lauten Konzerts oder einer Disco. Oft ist die Schädigung dann noch akut und in den meisten Fällen reversibel. Bei rund 10% dieser Fälle verschwindet das Geräusch im Ohr allerdings nicht mehr. Dann treten Schlaf– und Konzentrationsstörungen auf, die Patienten sind unruhig und manch einem kann die Krankheit gar den Lebensmut kosten. Die Kommentare von außen lauten dann gerne: „Selbst schuld. Wer seine Ohren nonstop mit überlauter Musik belastet, der muss mit den Folgen leben.“ Eine gewisse Grundwahrheit steckt in dieser Aussage, denn wer seine Ohren dauerhaftem akustischem Stress aussetzt, der riskiert irreversible Schäden an den Hörorganen.

Der unbekanntere Tinnitus: Das pulssynchrone Ohrgeräusch

Außer dem chronischen, subjektiven, tonalen Tinnitus gibt es noch eine andere Form der Erkrankung, die sich sowohl in der Ätiologie als auch in der Therapiefähigkeit drastisch von der gemeinhin bekannten Form unterscheidet. Das sogenannte pulssynchrone Ohrgeräusch fällt in den Behandlungsbereich der Neuroradiologen und bietet eine Vielfalt an möglicher Krankheitsgenese. Meist besteht gleichzeitig eine Hörminderung, manchmal auch ein Drehschwindel.

Auffällig ist bei den Betroffenen, dass sie angeben, die Geräusche rhythmisch oder stoßartig wahrzunehmen, eventuell wird sogar eine Synchronität mit dem eigenen Puls erkannt und angegeben. Generell ist es wichtig, eine genaue Anamnese, eine komplette HNO-Untersuchung inklusive Ohrmikroskopie, Hörtest, Gleichgewichtsprüfung, Spiegelung des Nasen-Rachenraums und eine Hirnstamm-Adiometrie (BERA) durchzuführen. Ein Blutbild inklusive Cholesterinwerten und Entzündungsparametern sollte auch nicht fehlen. Außerdem wird das Maskierungslevel des Dauertones bestimmt. Dabei werden dem Patienten Töne in verschiedenen Frequenzen vorgespielt, bis der Tinnitus nicht mehr wahrnehmbar ist.

Der untersuchende Arzt kann das Geräusch manchmal bereits durch Auflegen seines Stethoskops hinter dem Ohr des Patienten objektivieren. Eine weitere Möglichkeit zur Diagnostik ist der schlichte manuelle Druck auf die Aorta okzipitalis. Einige Patienten geben dann an, das Geräusch nicht mehr wahrzunehmen. In diesen Fällen kann man davon ausgehen, dass die Geräusche durch eine Gefäßanomalie bedingt sind. Sollte man diesen Verdacht haben, empfiehlt sich auch eine Doppler-Sonographie der Hals- und Kopfgefäße. Man muss dazu wissen, dass der Geräuschentstehung hier eine Änderung des Blutflusses bzw. der Reynoldszahl zu Grunde liegt. Diese berechnet sich folgender Maßen: Dichte*Geschwindigkeit*Länge / Viskosität. An jeder der enthaltenen Variablen kann folglich ein Defekt zur erläuterten Symptomatik führen. Hier erweist sich also endlich mal eine der vielen physikalischen Formeln als sinnvoll.
Zur Viskosität des Blutes: es sind Fälle bekannt, bei denen eine Anämie initial lediglich als unangenehmes Ohrgeräusch beschrieben wurde. In diesen Fällen verschwindet die Symptomatik mit der Beseitigung der Blutarmut.

Dem aktuellen Stand der Erkenntnisse entsprechend ist eine Gefäßdarstellung mit Hilfe der Schnittbilddiagnostik in den meisten Fällen unumgänglich für die sichere Diagnosefindung. Weiterhin kann bei einem negativen CT/MR-Befund bezüglich einer vaskulären Ursache eine Katheterangiographie indiziert sein.

Tinnitus durch Tumor

Eine weitere Ätiologiegruppe stellen gefäßreiche Tumoren dar, insbesondere der Glomus Tympanicum-Tumor aus der Gruppe der Paragangliome, welcher am Trommelfell zu finden ist. Dieser Tumor wächst entlang der Gefäße, welche die einzelnen Abschnitte des Hörorgans versorgen. Ausgehend vom paravasalen Nervengeflecht entstehen so Strömungsgeräusche, welche der Betroffene dann als irritierend wahrnimmt.

Auch ein hochstehender Bulbus venae jugularis oder eine Stenose der Aorta carotis im kavernösen Abschnitt können akustisch wahrnehmbare Strömungsturbulenzen verursachen. Manchmal kann der konsultierte Neuroradiologe schon direkt nach einer CT-Aufnahme des Felsenbeins sehen, dass es sich um eine bereits in der Embryonalzeit angelegte Anomalie der A.carotis interna handelt, welche dann häufig direkt durch die Paukenhöhle verläuft. Da jedoch auch falsch-negative Befunde erhoben werden können, ist bei allen Patienten mit einem pulssynchronem Ohrgeräusch und unauffälligem CT- /MR-Befund die bereits angesprochene selektive Katheterangiographie indiziert. Hierbei sollten alle Hirngefäße beidseitig dargestellt werden (Panangiographie).

Die Patienten mit angeborenen Anomalien als Tinnitusauslöser sind nicht nur, wie man vielleicht vermuten könnte, Kinder, sondern durchaus auch Erwachsene. Dies liegt daran, dass sich eine solche Fehlbildung häufig erst mit der im Alter eintretenden Viskositätsänderung des Blutes oder den ersten Ansammlungen von arteriosklerotischen Plaques im Gefäßsystem bemerkbar macht.

Eine weitere Ursache stellen arteriovenöse Fisteln dar. Die von der A.carotis externa zur Dura ziehenden arteriellen Äste können außerdem Fisteln ausbilden, welche dann in den Sinus transversus, Sinus sigmoideus und schließlich in die Vena jugularis externa münden. Am häufigsten hiervon betroffen ist die zu Beginn genannte A. okzipitalis.
Vergrößert sich über die Zeit das Shuntvolumen, so nimmt auch die Symptomatik zu, so dass man die Patienten häufig erst in einem fortgeschritteneren Stadium sieht.

Operative Behandlung

Die Therapie der Wahl ist in den meisten Fällen eine endovaskuläre Behandlung. Der Zugangsweg sind hier die Leistenvenen und –arterien. Über einen Führungskatheter wird dann ein kleineres Kathetersystem eingeführt und bis zur entsprechenden behandlungsbedürftigen Anomalie vorgeschoben. Stenosen können so mit Hilfe eines Stents beseitigt werden, o.g. Tumoren kann man behandeln indem man die zuführenden Blutgefäße mit Hilfe von eingebrachten Partikeln embolisiert.

Zur Fistel-Embolisation verwendet man in der Regel flüssiges Embolisat oder winzigste Mikropartikel, um die Verbindung an den Fistelpunkten zu verschließen. Über den venösen Zugangsweg können weiterhin Platinspiralen oder auch Stents zum Einsatz kommen. Eine Operation ist in den meisten Fällen nicht nur risikoreich durch die Blutungsgefahr, sondern auch sehr komplex. Eine Otosklerose mit Tinnitus hingegen kann sowohl medikamentös als auch operativ behandelt werden. Die medikamentöse Therapie besteht in der zweijährigen Gabe von Natriumfluorid, das in Kombination mit Kalzium und Vitamin D zur Anwendung kommt. Auch die Gabe von Kortisonpräparaten ist möglich. Im Rahmen der Operation wird die Beweglichkeit der versteiften Gehörknöchelchen verbessert, wofür verschiedene operative Maßnahmen zur Verfügung stehen (beispielsweise der Einsatz einer Gehörknöchelchenprothese). Neuroradiologen sind also nicht nur gefragt, die Ursache für einen pulsatilen Tinnitus zu finden, sondern es ist außerdem ihre Aufgabe, bei Vorliegen einer behandelbaren Gefäßerkrankung die endovaskuläre Therapie einzuleiten.

Abschließend kann man sagen, dass Tinnituspatienten einen hohen Leidensdruck aufweisen und in jedem Fall, unabhängig von der Genese ihrer Erkrankung, ernst genommen werden sollten. Die Herausforderung für den Arzt ist es, zu erörtern, ob eine behandelbare körperliche Ursache vorhanden ist, oder ob der Tinnitus als Folge von vorangegangener Überbeanspruchung entstanden sein könnte. In beiden Fällen darf man den Patienten keine Vorwürfe machen, denn die Minderung der Lebensqualität durch die ständigen Störgeräusche ist immens und nicht jeder lernt damit umzugehen. Sensibilität und gute diagnostische Fähigkeiten sind gefragt, um dem Problem auf den Grund zu gehen und die entsprechend mögliche Therapie einzuleiten. Diese wurde in Bezug auf den pulsatilen Tinnitus zumindest in Ansätzen beschrieben. Der chronische tonale Tinnitus ist bis heute nicht vollständig heilbar und es wird mit Hochdruck an neuen Therapiemöglichkeiten geforscht. Hoffnung könnte vielleicht ein neu entwickeltes Gerät bringen, der sogenannte akustischer Stimulator. Dieses Gerät ist erst seit kurzem auf dem europäischen Markt zugelassen und soll die störenden Geräusche durch gezielte akustische Reize lindern. Entwickelt hat ihn das Jülicher Unternehmen Adaptive Neuromodulation (ANM).

Auch in Zukunft wird es noch großen Bedarf an Forschungsarbeiten auf diesem Gebiet geben. In Anbetracht der großen Patientenanzahl, die auf eine erfolgreiche Behandlungsmethode wartet, kann man nur hoffen, dass sich auch weiterhin innovative Köpfe mit diesem Thema beschäftigen.

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