Medikationsfehler: Russisches Tablett

4. Juli 2013
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Irren ist menschlich, manchmal tödlich: Zahlreiche Organisationen und Verbände haben Medikationsfehlern den Kampf angesagt. Die Einrichtung einer Professur für Arzneimittelsicherheit an der MHH Hannover belegt, wie brisant die Thematik ist.

„Nach einer europaweiten Studie ist davon auszugehen, dass in Deutschland jährlich rund 58.000 Menschen an Medikationsfehlern sterben“, sagte Prof. Dr. Jörg F. Debatin, ehemaliger Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf in der Nachrichtensendung “heute”. Medikationsfehler stellten im deutschen Teil der PCISME-Studie (“Primary Care International Study of Medical Errors”) mit 30,4 % die größte Gruppe der berichteten Fehlereignisse dar. Exemplarisch verdeutlicht eine Fehlermeldung der Studie die Problematik: Ein Patient bestellt ein Rezept gegen Heuschnupfenbeschwerden und schlägt „Lisino“ vor. Die Arzthelferin erstellt ein Rezept mit „Lisinopril“. Die Ärztin unterschreibt das Rezept. Der Apotheker erkennt auf Nachfrage des Patienten den Fehler. Es erfolgt eine Korrektur nach Rückfrage in der Praxis. Bei diesem so gennantem Systemfehler hat sich die Ärztin auf die Arzthelferin verlassen und ein Rezept unterschrieben, für einen Patienten, den sie nicht kannte.

Routine und der PC als Sündenböcke

„Es sind oft Abläufe, die per se relativ einfach sind, aber in der täglichen Praxis aufgrund von Zeitdruck schief laufen“, erklärt Dr. Julia Rohe vom Institut für Allgemeinmedizin an der Frankfurter Goethe-Universität. Der Arzt diktiert ein Medikament, die Arzthelferin schreibt ein phonetisch ähnlich klingendes auf das Rezept. In die meisten Fehler ist aber ein anderer „Kollege“ involviert: der Computer. Beim Schreiben des Rezepts am PC klickt der Arzt oder die Helferin eine Zeile weiter oben oder unten das benachbarte Arzneimittel auf der Liste an. Ohne das gedruckte Rezept erneut zu kontrollieren, wird es dem Arzt zur Unterschrift vorgelegt. Wenn auch hier eine notwendige erneute Kontrolle ausbleibt, ist der „human error“ passiert. Am Ende der Fehlerkette und als letzte Kontrollinstanz steht immer der Mensch. So auch beim Applizieren von Injektionen. Eine Kontrolle allein reicht nie aus. Bei der Verabreichung einer Injektion/Infusion muss erst die Anweisung mit den Patientendaten verglichen werden, dann die Verordnung mit der Aufschrift auf dem Umkarton der Arzneimittelpackung, dann erneut das Etikett auf der Ampulle. Der Arzt muss, auch aus haftungsrechtlichen Aspekten, vor jeder Medikation prüfen, ob das richtige Medikament mit dem richtigen Lösungsmittel für den richtigen Patienten am richtigen Applikationsort gegeben wird. Der Arzt trägt die Delegations-, die Arzthelferin/MFA  die Durchführungsverantwortung. Er sollte sich immer die Ampulle zeigen lassen, aus der das Medikament aufgezogen wird. Eine Medikation ist erst dann abgeschlossen, wenn das Pharmakon seine Wirkung wie vorgesehen entfaltet hat. Besonders dort, wo Ampullen dicht zusammen gelagert werden, ist größte Vorsicht geboten. Beispielsweise im Notfallkoffer. Wenn Atropin, neben Alupent oder Adalat stecken, sind in stressigen Notfallsituationen Fehler vorprogrammiert. Dr. Rohe hat an ihrem Institut ein anonymes Fehlerberichts- und Lernsystem etabliert. Unter “Jeder Fehler zählt” kann jeder Arzt mitmachen.

UAW und UAE

Was ist eigentlich ein „Medikationsfehler“? Laut PCISME-Studie ein Ereignis, von dem Sie selbst sagen: „Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert“. Es werden UAWs von UAEs unterschieden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) werden von der WHO als schädliche und unbeabsichtigte Reaktionen definiert, die in Dosierungen auftreten, die beim Menschen zur Prophylaxe, Diagnose, Therapie oder zur Modifikation physiologischer Reaktionen üblich sind. Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) werden als schädliche und unbeabsichtigte Reaktionen definiert, die mit der Anwendung eines Arzneimittels in Zusammenhang stehen. Weitere Informationen zur PCISME und dem Kieler Projektschwerpunkt “Fehlerprävention und Risikomanagement in der allgemeinmedizinischen Praxis” sind unter www.allgemeinmedizin.uni-kiel.de verfügbar.

Erst Blut, dann Einweisung

In einer sehr aufwendigen Studie von Ebbesen et al. wurde über einen Zeitraum von 2 Jahren bei nahezu allen Krankenhauspatienten einer internistischen Station bereits bei der Aufnahme Blutproben entnommen und auf Arzneimittelkonzentrationen hin untersucht.  Auch das Blut von in der Klinik verstorbener Patienten wurde so untersucht. Bei  78 Prozent der verstorbenen Patienten  wurden Autopsien vorgenommen. Von den insgesamt 732 während des Studienzeitraums verstorbenen Patienten erlitten 133 eine UAE, die in 64 Fällen als direkte und in 69 Fällen als indirekte Todesursache eingestuft wurde. Bei 13.992 Patienten entspricht dies einer Inzidenz letaler UAE von 0,95 Prozent. Insgesamt waren somit 66 der 133 tödlichen UAE (49,6 Prozent) vermeidbar, da sie infolge von Medikationsfehlern auftraten. In mindestens 24 Fällen hätte die Vermeidung der UAE den Todesfall des Patienten verhindert.  In allen Phasen der Medikation können sich Fehler einschleichen:

  1. Phase (Verordnungsphase): Verordnung durch den behandelnden Arzt
  2. Phase (Übertragungphase): die ärztlichen Verordnungen werden vom Pflegepersonal in den Medikationsplan übertragen
  3. Phase (Distributionsphase): die Arzneimittel werden patientenbezogen zusammengestellt
  4. Phase (Applikationsphase): Die Pharmaka werden dem Patienten verabreicht oder überlassen

Medikationsfehler können während jeder dieser 4 Prozessphasen auftreten. Besonders häufig sind die Verordnungs- und Applikationsfehler, während Übertragungs- und Distributionsfehler deutlich seltener beobachtet werden.

Professor Dr. Sicher

Professor Dr. Dirk Stichtenoth ist seit dem Jahr 2011 Professor für Arzneimittelsicherheit an der MHH Hannover. Er soll neue Forschungsprojekte voranbringen und die bestehenden Beratungs- und Informationssysteme weiter ausbauen. Die Angebote des „Zentrums für Arzneimittelsicherheit“, das den Ärzten der MHH und niedergelassenen Kollegen Fragen zu Risiken von Medikamenten (ZAS) beantwortet, soll weiter ausgebaut werden. Der Arzt für Pharmakologie hat an der MHH ein Risikomanagementsystem ausgebaut, dem Fehler und Fast-Fehler gemeldet werden.

ein Medikationsfehler ist […] jedes vermeidbare Ereignis, das zu einer unangemessenen Medikationsverwendung oder zu einer Schädigung des Patienten führen kann, soweit die Medikation unter Aufsicht des medizinischen Fachpersonals, Patienten oder Konsumenten steht.” [National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention]

Sechs Rezepte der EMA

Eine Expertengruppe hat den Anteil der Medikationsfehler an den UAE jüngst auf 19 bis 56 Prozent geschätzt. Die EMA hat die Medikationsfehler im Juli 2012 sogar offiziell zu einem meldepflichtigen Ereignis gemacht: Ärzte sind seither aufgefordert, ihre Medikationsfehler beispielsweise an das Portal der EudraVigilance mitzuteilen. Sechs Rezepte der EMA sollen helfen, Medikationsfehler zu minimieren:

  1. Harmonisierung und Weiterentwicklung in der Terminologie von Medikationsfehlern
  2. Zusammenarbeit zwischen nationalen Behörden und der EMA muss verbessert werden
  3. neue Methoden zur Identifizierung von Medikationsfehlern werden benötigt
  4. systematische Erfassung und Prävention des Risikos von Medikationsfehlern während des Lebenszyklus eines Arzneimittels
  5. Patienten (Verbraucherverbände) und Ärzte sollen eingebunden und unterstützt werden
  6. Eine  vermehrte Forschung zu einer sicheren Medikationspraxis ist notwendig.

Die Empfehlungen sollen laut EMA Grundlage für einen Aktionsplan sein, den die Behörde zeitnah vorstellen will. Leider sind diese „Rezepte“ sehr allgemein gehalten. Konkreter und praxisnäher nimmt sich die FDA des Problems an und hat eine Liste von Arzneimittelnamen erstellt, die phonetisch ähnlich klingen. Die Organisation schlägt vor, mit gezielter Großschreibung von Wortsilben auf die Unterschiede hinzuweisen.

Im offenen Fehlermeldesystem PaSIS findet man u.a. folgenden Fehler:

„Der Perfusor mit Propofol war über Stunden unbemerkt anstatt mit mg/kg/h auf µg/kg/min gelaufen. Zufällig war es dabei weder zu einer Unterdosierung noch einer Überdosierung gekommen, da die Konzentration des Propofols auch mit 2% anstatt 1% eingegeben worden war.

Diese Problematik ist offensichtlich sehr bedeutsam, da die Häufigkeit mit “fast täglich” angegeben wurde. Immerhin ist die tatsächliche Dosierung im vorliegenden Fall nur 1/16 der geplanten gewesen (durch die 2%ige Lösung immerhin noch 1/8), so dass das Potential für eine Patientengefährdung deutlich erhöht war (auch Awareness…!)“.
Das Beispiel zeigt, dass ein Fehler den anderen teilweise kompensiert hat, in diesem Fall hat der Patient Glück gehabt.

„Ein Chirurg, der die falsche Seite des Skalpells verwendet, schneidet glücklicherweise nicht den Patienten, sondern sich selbst in die Finger; würde das gleiche auf Arzneimittel zutreffen, so wäre sie schon vor langer Zeit sehr intensiv untersucht worden“ Rudolf Buchheim, Beiträge zur Arzneimittellehre, 1849

Weitere Informationen:

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Forschung, Pharmazie

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13 Kommentare:

Gesundheits- und Krankenpfleger

Kontrolle ist immer noch das Mittel der Wahl, da geht nichts drüber! Es gibt klare gesetzliche Regelungen und Urteile dies bezüglich und auch bei einem Notfall ist immer noch genug Zeit noch einmal zu schauen was aufgezogen wurde es dauert nur Sekunden und nicht Minuten aber es ist letztendlich wenn es nicht das falsche immer noch besser für den Patienten.

#13 |
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Gast
Gast

Zur Info: Die PCISME-Studie ist von 2005, also keine wirklich neue Erkenntnis. Wobei sich an der Problematik vermutlich nichts zum Positiven verändert hat.

#12 |
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Rettungsassistent

Russische Roulett ist keine Diskriminierung, sondern eine bestehende Bezeichnung.
Russisches Tablett ist einfach nur ein davon abgeleitetes Wortspiel.
Also ist es völlig überflüssig, sich daran aufzuhalten.

Ich habe schon so viele praktische Tips für Medikamente in Ampullen gesehen, die nur nicht umgesetzt werden.
Farbkodierung für Gruppen (Antiarrhytmika, Analgetika, etc, jede Gruppe eine eigene Farbe).
Aufkleber für die Spritzen
Einheitliche Art und Weise der Etikettierung, jede Ampulel hat an einer anderen Stelle stehen, was ich wissen will (wie viel mg/ml, Wirkstoff, Name usw.).
Das wären schon einmal recht einfach umzusetzende äußerst wirksame Maßnahmen.

#11 |
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Gast
Gast

Die deutschen Kollegen zeichnen sich dafür dadürch aus, dass sie sich in Pharmakotherapie gerne durch die Industrie und durch deren sogenanne “Key-Opinion-Leader” ausbilden lassen. Das in Folge dessen an den Tag gelegte monokausale, polypragmatische und letztendlich zumindest teilweise völlig unkritische Verordnungsverhalten trägt mit Sicherheit nicht unerheblich zu den hier diskutierten Medikationsfehlern bei.

#10 |
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Dr. med. elena guitu
Dr. med. elena guitu

ist das nicht diskriminierend das “russisches Roulett” zu benennen, oder wie, nur Russen machen Fehler , alles schlechtes kommt von Russland oder wie? ich glaube man soll unter die eigenen Nase schauen und dann vorsichtiger mit solchen ausdrücke wie “russisches Roulett” sein,

#9 |
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Gast
Gast

Unter der Idee, dass die zunehmende Anzahl ausländischer Ärzte bei Medikationsfehlern mit eine Rolle spielt bekommt der Begriff “Russisches Roulette” doch noch eine ganz andere Nuance :-)

#8 |
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Helmut Frank
Helmut Frank

@Siegfried Lenz, @ Andreas Wolf:

Sad but true

@Peter Pojezny

Schlimmer, nicht nur aus Unkenntnis, ist wohl ein verunglücktes Wortspiel

#7 |
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@Siegfried Lenz
Zustimmung!

#6 |
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Peter Pojezny
Peter Pojezny

Russisches Roulett soll es heißen, es ist furchtbar, wie gerade in der Medizin die Sprache verhunzt wird!!!!!

#5 |
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Siegfried Lenz
Siegfried Lenz

Ich moechte mich Fr. Geissler und Hr. Bernhardt anschliessen. Interessanterweise liegen die Ursachen fuer Fehlmedikationen in Krankenhäusern auf der Hand: die Sorgfaltspflicht kann nicht umgesetzt werden aufgrund des enormen Zeitdrucks. Da mutet es wie lauter Uebersprungshandlungen an, was im Artikel an moeglichen Maßnahmen eingesetzt werden koennte. Wieder einmal komplett an den wirklichen Ursachen vorbei. Seit vielen Jahren arbeite ich als Fachkrankenpflegekraft auf einer Kardiochirurgischen Intensivstation eines Universitätklinikums. Es vergeht kein Tag an dem ich die medikamentoesen Anordungsboegen der Ärzte nicht korrigieren lassen muss. Falsche Medikamente, fehlerhafte Dosierungen oder gar keine Angaben zur Dosierung, falsche Applikationweise angeordnet, keine Berücksichtigung evtl. Inkompabilitaeten, etc. Hinzu kommt die groesser werdende Zahl von ausländischen Ärzten und Pflegekräften mit z.T. erheblichen Sprachdefiziten, wodurch die Fehlerquote noch einmal deutlich erhöht wird. Weiterhin ist zu beobachten das die Ausbildung von Ärzten und Pflegekräften durch Personalreduzierung und Leistungsverdichtung im praktischen Alltag nur noch mit Unzureichend beschrieben werden kann. Kann man hier etwas ändern ? Sicher ist es leichter Statistikverfahren und Meldesysteme zu implementieren die aber zu nichts führen.

#4 |
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Ich kann es hier nicht oft genug schreiben:
• MEDIKAMENTENVERORDNUNGEN GEHÖREN AUF DIE GESUNDHEITSKARTE!
Und auch dies sollte wieder Usus werden:
• ÄRZTE, SCHLIESST EUCH MIT EUEREN APOTHEKERN KURZ!
Mit Beachtung dieser zwei Regeln werden UAWs, UAEs und Mortalitätsquote signifikant sinken! (Insbesondere bei älteren Patienten.)

#3 |
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Tja, wenn man Ärztemangel mit Behandlungszwang bekämpft, wenn man immer
mehr Arbeit auf den Einzelnen packt (kostet ja sonst), da helfen keine Standards,
da werden sich die Fehler häufen egal ob man Autos produziert oder
Menschen behandelt, die für viele Gesundheitsökonomen ja auch nur noch
Rechengrössen darstellen. Frei nach dem Motto: x Behandlungsfehler sind billiger
als Aufstockung um den Faktor Y. Schöne neue Welt.

#2 |
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Monika Geissler
Monika Geissler

Das wundert mich nicht, denn bei dem teils unqualifizierten Personal, das auf die kranken Menschen losgelassen wird, sind doch Medikationsfehler vorprogrammiert. Dann hapert es manchmal noch an der Sprache….etc .

#1 |
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