Data Morgana: Luftrezepten auf der Spur

26. November 2010
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Krankenkassen bedienen sich zunehmend moderner Analyse-Techniken wie "Data Mining", um Luftrezepten auf die Spur zu kommen. Von der Software versprechen sich auch Korruptionshüter Fortschritte im Kampf gegen Missbrauch - Data Mining macht Appetit auf mehr.

Das European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) schätzt, dass in der Europäischen Union jährlich 56 Milliarden Euro im Gesundheitswesen durch Betrug oder Korruption verloren gehen. Das Netzwerk hat sich zum Ziel gesetzt, ihren Mitgliedern eine Plattform zur Verfügung zu stellen, auf der Werkzeuge, Schulungen, Best-Practice-Beispiele und innovative Ideen im Kampf gegen Missbrauch im Gesundheitswesen angeboten werden. Im EHFCN sind derzeit 20 Mitglieder aus 12 Ländern vertreten. Dazu zählen Ministerien, Krankenversicherungen sowie diverse öffentliche und private Organisationen wie beispielsweise Transparency International Deutschland e.V.. Wie hoch der Schaden tatsächlich ist, darüber gibt es allerdings keine abgesicherten Erkenntnisse.

Suche nach typischen Betrugsmustern

Seit kurzem kooperiert EHFCN mit SAS, einem Softwarehaus, das weltweit Lösungen und Analyse-Technologien für den Gesundheitssektor anbietet. “Wir stellen SAS lediglich unser Netzwerk zur Verfügung. Es handelt sich nicht um eine kommerzielle Zusammenarbeit”, so Paul Vincke, Geschäftsführer des EHFCN. Es gehe seiner Organisation darum, die Ausreißer in Abrechnungen zu analysieren und in einem nächsten Step herauszufinden, ob es typische Betrugsmuster gibt, für die Prüfempfehlungen aufgestellt werden können.

Bei der SAS-Software handelt es sich um ein Data Warehouse-System, das überwiegend im Controlling, zur Prozess-Steuerung und -Planung oder im Marketing eingesetzt wird. Die außerordentlich effizienten Analyse-Methoden für große Datenbestände, das so genannte Data Mining, macht die Software auch für Krankenkassen zur Aufdeckung versteckter Betrugsmuster interessant. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass es eine Vielzahl von weiteren Data-Warehouse-Anbietern auf dem Markt gibt. Als Datenbasis für das Data Mining dienen Krankenhaus- und Arzt-Abrechnungsfälle, Rezepte oder Heil- und Kostenpläne, die von den Versicherungen eingescannt und nach eigenen Regeln für diverse Prüfaufgaben gespeichert und analysiert werden. Ein Kunde von SAS in Deutschland ist die Techniker Krankenkasse (TK). Sie setzt die Software seit 2005 ein.

Retaxierung in zweistelligen Millionenhöhen

Schon bevor der Gesetzgeber mit §197a Sozialgesetzbuch die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet hat, Stellen zur Fehlverhaltensbekämpfung einzurichten, hatte die TK abrechnungsspezifische Ermittlungs-Zentren installiert. “Von den jährlich rund 1,6 Millionen eingescannten Krankenhausrechnungen bezahlt der Computer heute im Schnitt 40 Prozent automatisch”, berichtet der für Abrechnungsbetrug zuständige Pressesprecher, Hermann Bärenfänger. Die anderen 60 Prozent, von der Prüfsoftware mit entsprechenden Fehlercodes versehen, gehen an die entsprechenden Stellen zur Ermittlung, beispielsweise bei nicht plausiblem Upcoding der DRG (Diagnosebezogene Fallgruppen). Die als fehlerhaft eingestuften Abrechnungen werden an das Krankenhaus zurückgeschickt. Das allein hätte der TK eine Retaxierung von 84 Millionen Euro pro Jahr eingebracht. Vor fünf Jahren hätte man nur etwa ein Viertel dessen retaxieren können.

Permanente Optimierung der Rastermethoden zahlt sich aus

Eine permanente Optimierung der computergestützten Abrechnungsprüfung mit neuen Rastermethoden ermögliche in immer mehr Fällen, die Leistungspflicht abzulehnen, erklärt Bärenfänger. Häufen sich beispielsweise bestimmte Dokumentationsfehler, wird die Prüfquote automatisch raufgesetzt. Nach dem aufgeflogenen Schwindel mit den “Luftrezepten” habe man spezielle Filter eingebaut. Aus dem regelmäßigen Austausch zwischen den Krankenkassen, der auch hervorragend funktioniere, fließen ebenfalls neue Erkenntnisse in die Rasterfahndung ein. Der Aufwand scheint sich für die TK zu lohnen. Die Ermittlungsstellen würden ein Bruchteil der Einsparungen kosten, betont Bärenfänger.

Schwarze Schafe in allen Leistungsbereichen

In einer Studie der Juristischen Fakultät der Leibniz Universität Hannover zum Thema Betrug in der gesetzlichen Krankenversicherung wurden u.a. 140 Tätigkeitsberichte, zu denen die gesetzlichen Kassen laut § 197a verpflichtet sind, aus den Jahren 2004 und 2005 ausgewertet. Daraus geht hervor, dass die schwarzen Schafe in allen Leistungsbereichen des Gesundheitssystems aber auch bei den Kassenpatienten zu finden sind. Bereiche, in denen besonders häufig Missbrauch vorkommt, hätten sich nicht feststellen lassen. Die Betrugsfälle, pardon die Vertragsverstöße (von Betrugsfällen darf erst nach Verurteilung gesprochen werden), reichen von Missbrauch der Krankenversichertenkarte, Abrechnung nicht erbrachter Leistungen bis zur ungerechtfertigten Abrechnung von Haushaltshilfen. Die ausgewiesenen Schäden bewegten sich zwischen 100 und einer Million Euro, wobei nicht in allen Fällen ein strafrechtlich relevantes Fehlverhalten nachgewiesen werden konnte. “Sofern Unregelmäßigkeiten festgestellt wurden, begnügten sich die Krankenkassen meist damit, die Rückerstattung der unrechtmäßig erlangten Beträge zu fordern”, so ein Studienergebnis. Anzeige wurde nur in 2,4 Prozent der geahndeten Fälle erhoben.

Unterm Strich halten sich die Rückerstattungen in Grenzen. Bei der AOK heißt es, dass sie zwischen 2005 und 2007 eine Million Euro zurückgeholt hat. Bei der kleineren KKH Allianz waren es ebenfalls eine Million. Diese Zahlen beziehen sich auf Vertragsverstöße und sind nicht zu verwechseln mit der Gesamtsumme der Retaxierungen. Bei der TK schätzt man, dass etwa 1,8 Millionen Euro auf regelwidrige Verstöße zurückzuführen sind. Offensichtlich sind sie besser aufgestellt als die anderen Kassen bzw. haben mehr Erfahrung. Zumindest sind sie laut Bärenfänger die einzigen, die Rasterfahndung einsetzen. Der Chef der Ermittlungsgruppe, Frank Keller, ist ehemaliger Polizeifahnder.

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16 Kommentare:

Frank Kammerer
Frank Kammerer

Ich bin verwundert, dass die Ärzteschaft eine Verallgemeinerung der Ärzte kritisiert, aber dasgleiche mit den Krankenkassen praktiziert.

zu Herrn dr.dr. Juergen Koelzsch:

Bevor man Behauptungen in den Raum stellt, sollte man über die Sachlage informiert sein. Sehr wohl werden Krankenkassen kontrolliert, ob durch das Bundesversicherungsamt, dem Bundesrechnungshof, der Deutschen Rentenversicherung, der Bundesanstalt für Arbeit, um nur einige zu nennen. Bin gespannt, welche Gremien Sie mir nennen können, die Ihre tägliche Arbeit kontrolliert?

“…..kein anderer Berufsstand lässt sich so etwas bieten” Ich finde es höchst interessant, dass Sie es derart Verurteilen, dass betrügerischen Ärzten nachgegangen wird. Letztendlich schädigt jeder betrügerische Arzt dem Berufsstand der Ärzte, daher sollte auch jedem richtig schaffendem daran gelegen sein, die schwarzen Schafe gemeinsam mit den Krankenkassen auszufiltern. Denn dann sind auch die Millionen für die gerechte Entlohnung vorhanden.

Ich sowie die meisten meiner Kollegen behaupten nicht, dass die Ärzteschaft allgemein betrügerisch handelt, aber es ist unbestritten, dass es zahlreiche Betrüger im System gibt, und das im gesamten Geundheitssystem.

Und würden wir alle gemeinsam ein bissl mehr zusammen arbeiten, als wie hier gegeneinander, dann würden auch diese Probleme behoben werden. Aber offensichtlich haben hier einige genau damit ein Problem. Stellt sich die Frage nach dem WARUM?

#16 |
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Dr. Harald Müller
Dr. Harald Müller

@Dr.Dr. Koelzsch: ich finde Ihren Kommentar ziemlich daneben.
1. Ich wundere mich, daß man für die Betrüger nette Erklärungsversuche und Entschuldigungen finden will. Betrug ist kriminell. Warum distanziert man sich denn nicht von den Kriminellen?

2. Wenn Sie auswandern wollen, weil eine “gerechte Entlohnung” in Deutschland nicht vorhanden sei,dann tun Sie es doch. Nach Rumänien, in die Ukraine, nach Bolivien, in die USA….

Ich bezweifle sehr, daß Sie da mehr Geld verdienen.

Im übr

#15 |
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Weitere medizinische Berufe

Da wird ja wieder wild um sich geschossen: Ärzte sind Betrüger (lt. Artikel), Patienten und Krankenkassen auch (lt. Kommentare)… Mag sein, dass ich naiv bin, aber meiner Wahrnehmung nach ist das Gros der Menschen mit wenig krimineller Energie – was Abrechnungsbetrug angeht – ausgestattet. Natürlich gibt es immer wieder spektakuläre, dreiste Absahner, aber ein Generalverdacht ist übertrieben.

#14 |
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@Dirk Reske,
bin zwar nicht niedergelassen, aber dennoch Arzt und gleich auch mit dem Klischee (potentieller Betrüger) bedacht…
Kann mich Ihrer Meinung nur anschließen.
Eine differenziertere Betrachtungsweise täte Not!!!
Ebenso eine Recherche, wo in den Selbstverwaltungen (GKV) die Beiträge versickern…

#13 |
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dr.dr. Juergen Koelzsch
dr.dr. Juergen Koelzsch

das gesundheitswesen wird immer teurer, alles steigt, nur nicht die gerechte entlohnung der ärzte.dafür blähen sich die kassen immer mehr auf, kontrollieren alles- nur nicht sich selbst.die bürokratie nimmt formen an, die mit ärztlicher arbeit nichts mehr zu tun hat. man müsste in der praxis eine vewaltungsangestellte haben.das schlimmste an allem: wir ärzte unterstützen durch unsere arbeit und die kritiklose übernahme aller zusätzlicher massnahmen diese situation. im endeffekt kann man nur die auswanderung empfehlen und vom arztberuf in deutschland abraten.kein berufsstand lässt sich derartiges bieten und wird für seine arbeit auch noch kriminalisiert.

#12 |
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Bei der Polizei ist die “Rasterfahndung” aus einstigen RAF-Zeiten mittlerweile wegen des prizipiell (Datenschutz!) unzulässigen “Datamining” aus unterschiedlichen Quellen verboten, während sie bei der GKV fröhliche Urstände feiert!
Eine “Rasterfahndung” konstruiert jede Menge unschuldige Verdächtige, die plötzlich und ohne es zu wissen, in den Focus von Ermittlern geraten.
Die emsigsten Betrüger sind dabei stets die Versicherten, die es für legitim halten, sich für “ihre” Beiträge den größmöglichen Kick-back zu holen!
Da werden Physiotherapierezepte benutzt, um Sauna und Wellness zu “bezahlen”, Chipkarten “ausgeliehen”, Kassenrezepte erschlichen, um Verwandte im Ausland zu versorgen, Fantasierechnungen ausländischer Ärzte zur Erstattung vorgelegt (und auch noch bezahlt!)…
Gegenüber ihren Versicherten sind die Kassen dabei immer höchst nachsichtig

#11 |
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Zum 01.10.1987 wurde der EBM eingeführt. Uns wurde gesagt, ein Punkt habe einen Wert von 10 Pfennig.
Dann kam der Euro: KBV und GKV vereinbarten einen Punktwert von 5,1 Cent pro Punkt. Ich erhalte jetzt 3,504 Cent pro Punkt, ca. 69% von dem vereinbarten Punktwert.Nach Erreichen meines RLV, ca 4 Wochen vor Ende des Quartals erhalte nichts mehr für meine Arbeit, außer für Impfungen, GU und Notdienste. Wer ist eigentlich der Betrogene???

#10 |
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Swen Trautmann
Swen Trautmann

Die Erfahrung von Kollegen Petry kann ich nur teilen. MIr wurde von der AOK die Rechung eines Taxiunternehmens für Patiententransporte zur Prüfung vorgelegt. Ich sollte trotz erstellten Taxischeines nochmal bestätige, daß die Transporte medizinisch erforderlich waren. Für 8 km Entfernung waren jeweils 50 km abgerechnet worden. Auf meine Nachfrage ob dies der Kasse den nicht suspekt wäre erhielt ich die Auskunft: “Das ist nicht Gegenstand der Prüfung!” Monatlicher Schaden ca 1000 Euro.

#9 |
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Dr Friedrich Wilhelm Petry
Dr Friedrich Wilhelm Petry

Der Artikel ist sehr interessant. Ein teures PC /Softwareinstrument wird hochgelobt eingesetzt um “schwarze Schafe” – natürlich Ärzte- zu ermitteln.
Asl Betreiber einer großen diabetologischen/internistischen Praxis habe ich voller Enthusiasmus schon vor 10 Jahren wiederholt klinere und auch größere Auffälligkeiten von Chipkartenmissbrauch durch Versicherte der zuständigen Kasse- Gesundheitskasse AOK- namenmtlich gemeldet.
Nichts ist passiert. Ein besonders dreister Fall ist in Erinnerung geblieben. Ein Versicherter vom Balkan
hat bei uns innerhalb von 3 Monaten Rezepte für 1500 Tabletten Nexium und Zocor abgeholt!!!!!
(Aufgrun der besonderen Praxis situation mit 4 Ärzten ist es uns erst spät aufgefallen, da meist auch für Kollegen Rezepte ohne nochmalige Prüfung ausgestellt wurden!).
Der Versicherte hat im selben Zeitraum noch 5 weitere
Kollegen in der Umgebung aufgesucht und erfolgreich Rezepte für gleiche Medikation ergattert!!
Seitens der AOK ist nichts passiert. Es wurde noch nicht einmal die Versichertenkarte eingezogen.
Auf telefonische Rückfrage erhielt ich zur ANtwort ” es ist doch nur ein kleiner Schaden!!! Das lohnt sich nicht zu verfolgen”. Klar es war ja auch ein Versicherter und kein Arzt!!1
Seitdem spare ich mir Mühe und AUfwand Auffälligkeiten zu melden.

MfG

Petry

#8 |
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Dr. Stephan Karutz
Dr. Stephan Karutz

Hallo Milan Adler,
bei mir erscheint keine animierte Werbung. Ich arbeite mit Firefox und der blendet die Animation wohl aus. Vielleicht versuchen Sie es mal mit Firefox? Der ist wirklich toll und ich unterstütze damit nicht den Monopolisten Mikrosoft.

#7 |
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Dr. Wolfram Zimmer
Dr. Wolfram Zimmer

Sehr viel Geld geht dem Gesundheitssystem verloren, weil die Pharmariesen selbst ihre eigenen Produkte untersuchen lassen und aus dem Ergebnis dieser “Forschung” dann die Leitlinien gebastelt werden. An Hand dieser Leitlinien werden wir Ärzte dann auf unser Verordnungsverhalten hin geprüft. So werden preiswerte Medikamente unwirtschaftlich, weil die Pharmas kein Interesse haben sie untersuchen zu lassen.

#6 |
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mathematisch heißt das, um so dicker die bücher der gesetze und verordnungen werden, um mehr beamte können kontrollieren, überführen, abstrafen und kassieren und um so mehr wird der betrug, auch der unbedarft versuch werden; – weil nicht mehr richtig von falsch zu unterscheiden ist. am schluß steht ein heer von überwachern mit ihren computern dem letzen der etwas tut gegenüber. das kann man die bürokratieapokalypse nennen.

#5 |
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Dirk Reske
Dirk Reske

Vom schwarzen Schaf übergangslos zum Betrüger degradiert und abgestempelt. Dieses Pauschalurteil trifft mittlerweile viele Dienstleister aus dem Gesundheitsbereich. Meine Frage hierzu wäre: in welchem prozentualem Verhältnis stehen die
” Betrüger” zu den ehrlichen Dienstleistern die tagtäglich ihren Job zu teilweise unmögliche Bedingungen und zu nicht angemessenen Vergütungen erbringen?
Das aufzuarbeiten ist journalistisch wohl nicht interessant, denn wir neigen mittlerweile dazu das Negative bevorzugt zu behandeln, anstatt dem Positivem die angemessene Unterstützung zukommen zu lassen.

#4 |
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Während meiner wissenschaftlichen Zeit hat man mir beigebracht, in Artikeln eingeführte Fachbegriffe zu erläutern. In diesem eher allgemein gehaltenen Artikel über Retaxierung und Regress, dem ich so zunächst nichts Neues entnehmen konnte, außer daß die KK auch Computer und die dazu gehörige Software benutzen, habe ich vergeblich nach einer Definition für den Begriff “Luftrezept” gesucht und der Titel “Data Morgana” läßt Phantomdaten erwarten, in der Tat aber geht es um handfeste Daten, die hier gefunden werden (Stichwort Datamining!!!” … Thema verfehlt? In der Schule gab das keine guten Noten!

#3 |
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Dr. med. Harald Bliesath
Dr. med. Harald Bliesath

Arbeitet die werbende Bank vielleicht auch mit den Baeren – und Rattenfaengern zusammen?

#2 |
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Die animierte Werbung finde ich unerträglich

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