Leitlinie zu Kopfschmerzen: Einmal alles, bitte

24. Januar 2017
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Migräne und Kopfschmerzen zählen zu den stärksten und häufigsten Erkrankungen. Dass die Ursachen nicht gänzlich geklärt sind, erschwert die Behandlung maßgeblich. In der aktuellen Leitlinie setzt man auf eine gezielte Kombinationstherapie.

Die Leitlinie „Entspannungsverfahren und verhaltenstherapeutische Interventionen zur Behandlung der Migräne“ der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) hebt in ihrer aktuellen Fassung die Kombination aus Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie hervor. Aus der bewertenden Analyse nicht medikamentöser, verhaltenstherapeutischer Verfahren zur Behandlung der Migräneerkrankung ergibt sich eine große Vielfalt an Methoden. Für die Leitlinie wurden 118 Studien mit insgesamt 8.356 Patienten einbezogen.

Kommunikation und Entspannung

Eine besondere Bedeutung räumt die Gesellschaft dem Arzt-Patienten-Gespräch bei Migräne ein. Der Arzt soll dem Patienten die Achse Stress-Entspannung-Migräne verdeutlichen. Auch die Progressive Muskelentspannung hat sich als hocheffektiv bei der Prophylaxe der Migräne erwiesen. Sie sollte deshalb bereits bei der ersten Behandlungssitzung vermittelt werden. „Die Kombinationstherapie aus verhaltenstherapeutischen Verfahren und medikamentöser Therapie ist sehr effektiv und bildet sich in multimodalen Ansätzen ab“, so lautet es in der Leitlinie.

Migräne-App befragt Patienten

Die Erfahrungen des Patienten sollen eine stärkere Rolle als bisher spielen und werden mit dem „Migräneradar“ abgefragt. Damit wollen Wissenschaftler und Studierende der Hochschule Hof zur Erforschung der Migränepathogenese beitragen. Ziel des Projektes ist die systematische Untersuchung von Faktoren, welche anfallartige Kopfschmerzen wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen auslösen können. Dabei wird auf die Mitwirkung vieler Patienten gebaut, welche nach einer Registrierung über eine Web-Anwendung oder über Smartphone-Apps ihre Anfälle melden. Das Migräne Radar versteht sich als Citizen Science Projekt.

Streichen statt Schlucken

Neben Verhaltenstherapie und Aufklärung spielen natürlich Medikamente eine wichtige Rolle in der Prophylaxe und Therapie. Phytopharmaka spielen in den Leitlinien insgesamt eine untergeordnete Rolle, da der Evidenzgrad nicht selten zu gering ist. Nahezu alle Leitlinien für Kopfschmerzen vom Spannungstyp, Migräne sowie Kopfschmerzen im Kindesalter empfehlen jedoch die lokale Anwendung von Pfefferminzöl in alkoholischer Lösung.

Die S1-Leitlinie Spannungskopfschmerz dazu: „Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit der lokalen, großflächigen Applikation von Pfefferminzöl.“

Die Praxisleitlinie „Primäre Kopfschmerzen“ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin führt Pfefferminzöl als ein Mittel der ersten Wahl zur Akuttherapie bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp auf. „Die kutane Applikation von Pfefferminzöl (Oleum menthae piperitae) in 10%iger ethanolischer Lösung ist wirksam zur Behandlung des episodischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp. Die Wirkung ist der Einnahme von Paracetamol 1000mg oder Acetylsalicylsäure 1000mg ebenbürtig“.

Menthol als Kanalarbeiter

Die Wirkung von Minzöl geht weit über den subjektiven Kühleffekt hinaus. Eine bedeutsame Rolle bei der Schmerzentstehung und Linderung spielen TRP-Kanäle (transient receptorpotential channels). TRP-Kanäle repräsentieren eine neue Klasse von Ionenkanälen, die erstmals 1995 in menschlichen Zellen identifiziert wurden. Sie sind u.a. zuständig für die Vermittlung physikalischer Reize wie Kälte, Hitze, Licht und Schmerz. Die Wirkung von Capsaicin wird beispielsweise über die TRPV1-Rezeptoren vermittelt. Durch deren Aktivierung werden die Hitze- und Schmerzrezeptoren angesprochen mit der Folge, dass analgetische Endorphine freigesetzt werden. Auch Pfefferminzöl übt einen Einfluss auf die Kanäle aus, was teilweise die Wirkung bei Migräne und Spannungskopfschmerz erklärt.

Pfefferminzöl kann außerdem die Wirkungen der Botenstoffe Serotonin und Substanz-P hemmen. Beide Substanzen spielen bei den Regulationsmechanismen, die für die Entstehung von Kopfschmerzen verantwortlich sind, eine entscheidende Rolle. Zahlreiche weitere Wirkmechanismen von Menthol als Monosubstanz und Pfefferminzöl als Wirkstoffgemisch sind dokumentiert.

Impfung gegen Migräne?

Neben den TRP-Kanälen sind in der aktuellen Migräneforschung auch spezielle Peptide von großer Bedeutung. Eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der Migräne spielt der Neurotransmitter CGRP (Calcitonin-Gen-Related Peptid). Der Neurotransmitter wird in größeren Mengen im afferenten trigemino-vaskulären System freigesetzt und ist an der zellulären Signalübertragung beteiligt. Eine Hemmung von CGRP wäre eine bedeutsame Therapieoption.

Noch vor einigen Jahren waren CGRP-Antagonisten die Hoffnungsträger. Diese zeigten jedoch lebertoxische Eigenschaften und die Forschung befasst sich nun mit monoklonalen Antikörpern. Auf jeden Fall scheint der CGRP-Rezeptor eine bedeutsame Rolle in der Prophylaxe und Therapie zu spielen.

TEV, ALT, AMG & Co zur Therapie

In der Doppelblindstudie von Bigal et al. bei Patienten mit episodischer Migräne erhielten die Teilnehmer drei Monate lang jeden Monat eine subkutane Injektion mit 225 mg oder 675 mg des Antikörpers TEV 48125 oder Placebo. Zu Beginn der Studie litten die Patienten an etwa zehn Tagen im Monat an Migräneattacken.

Im letzten Monat der Studie wurde die Zahl der Migränetage in den beiden Antikörpergruppen auf vier, in der Placebogruppe auf sechseinhalb gesenkt. Im Detail reduzierte sich die Zahl der Migränetage mit 225 mg des Antikörpers um 6,3, mit Placebo um lediglich 3,5 Tage. Die höhere Dosis war nicht wirksamer und wurde lediglich zur Dosisfindung und zur Analyse der unerwünschten Wirkungen verwendet. Der Rückgang der Migränetage wurden von den Autoren als großer Erfolg gewertet. Als Interessenkonflikt wird eine Beteiligung der Pharmaindustrie eingeräumt.

Ein weiterer Antikörper in der Pipeline ist ALD403. Eine Phase-3-Studie ist im letzten Jahr gestartet. Zusätzlich soll eine Phase-2b-Studie die Selbstanwendung durch Patienten bei episodischer Migräne für ALD403 analysieren. Das Studienende ist für Mitte 2017 geplant. Mit LY2951742 (Calcanezumab) und AMG334 (Erenumab) stehen insgesamt vier monoklonale Antikörper zur Verfügung, die eine neue Ära der Migräne einläuten sollen.

Bei einem Teil der Patienten erwiesen sich die Antikörper als wirkungslos. Bei dieser Gruppe sind wohl andere Neurotransmitter wie Glutamat oder vasoaktives intestinales Peptid (VIP) in der Pathogenese bedeutsamer.

Der nächste Schritt ist die Entwicklung von Biomarkern, um zu prognostizieren, welche Patienten auf CGRP-Antikörper ansprechen und welche nicht.

Piercen statt schlucken?

Eine ganz andere Form eines „Antikörpers“ sind Ohrpiercings. Daith Piercing, so nennt sich „medizinisches Piercen“ gegen Migräne, Clusterkopfschmerz & Co. Die Bezeichnung „Daith“ leitet sich von dem hebräischen Wort daath (Wissen) ab. Das Piercing wird im Bereich des Ohrknorpels an einem der Akupunkturpunkte gesetzt, die zur Migränebehandlung genutzt werden. Im Bereich des Ohrknorpels ist das Risiko einer verzögerten Wundheilung oder einer nachfolgenden Infektion im Vergleich zu Piercings an gut durchblutetem Gewebe deutlich höher, warnt die DGKM, wissenschaftliche Belege fehlen völlig.

47 Wertungen (4.02 ø)
Bildquelle: Sage Ross, flickr / Lizenz: CC BY-SA

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7 Kommentare:

Heilpraktikerin

Peter Mersch “Migräne ist heilbar”

Damit habe ich schon einigen Patienten helfen können.

#7 |
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Nichtmedizinische Berufe

Ich bin selbst Migränepatientin. Aber mir wurde noch nie gesagt, dass das psychisch bedingt sei. So weit ich die Ärzte verstehe, sind sie der Meinung, es sei eine neurologische komplexe Erkrankung, die durch viele Faktoren getriggert werden kann. Wenn mein Schmerztagebuch eine Deutung zulässt, ist bei mir der hauptsächliche Trigger eine Verspannung der Nackenmuskulatur, bei anderen Patienten ist es das Wetter, Schlaf, Nahrungsmittel , Stress oder alles zusammen. Das heißt, mir hilft Physiotherapie, einem anderen Patienten kann Entspannung nach Jacobsen helfen etc. Das und nichts anderes will IMHO die Leitlinie beschreiben.

#6 |
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Wenn mam Pfferminzöl mit Magnesium 400mg täglich und bei Akutzuständen mit Coffein0,2g kombiniert, ist die Lösung vor allem bei Spannungskopfschmerzen optimal.

#5 |
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Gast
Gast

Liebe Kollegen,

in diesem Beitrag hätte ich mir doch “knackige” Aussagen gewünscht. Leider, wie auch in den obigen Leitlininen, nur viel unscharfe Aussagen ohne klare Linie.
Was soll man denn jetzt dem Patienten empfehlen?

Die unglaubliche Vielzahl der Behandlungsmethoden und die beschämend kleinen Patientenzahlen pro Studie, unterteilt in weitere Untergruppen, zeigt doch nur, dass keiner weiß, wie es richtig geht. Sonst würde sich doch eine Behandlungmethode herauskristallisieren.

Schade

Frank Steidle

#4 |
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Gast
Gast

Vielen Dank liebe Kolleginnen! An aller ersten Stelle sollte doch Ursachenklärung stehen! Ich finde das auch gar nicht mehr lustig, diese Psychoschiene, obwohl selbst aus der Psychosomatik. Als erstes zum MRT!

#3 |
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Weitere medizinische Berufe

Aha, körperliche Ursachen für Kopfschmerzen, vor allem Migräne, scheinen nicht zu existieren – mischen und experimentieren fröhlich weiter mit teuren Antikörpern usw. Bringt Geld und schadet nur den PatientInnen.

#2 |
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Medizinische Dokumentarin

“..Achse Stress-Entspannung-Migräne..”
Sorry, ich musste fast lachen. An erster Stelle sollte doch wohl die Suche nach körperlichen Ursachen stehen. Wie man immer wieder Patienten auf die Psycho-Schiene schieben will, reizt immer wieder zum lachen, macht aber auch ärgerlich.

#1 |
  4
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