Polypharmazie: Kürzungen zum Wohle der Rentner

17. Januar 2017
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Menschen zwischen 60 und 64 Jahren erhalten im Schnitt zwei bis drei verschiedene Arzneimittel pro Tag, bei über 80-Jährigen sind es vier bis fünf – das ist viel und lässt sich oft zum Wohle des Patienten kürzen. Programme und Listen sollen dabei helfen.

In den USA gibt es seit über 20 Jahren eine Liste potenziell ungeeigneter Medikamente (PIM) für Menschen im höheren Alter, die Beers-Liste. Diese war auf den deutschen Arzneimittelmarkt nur begrenzt anwendbar und fand kaum Verwendung. Im Jahr 2010 wurde mit der PRISCUS-Liste (priscus = lat.: altehrwürdig) die erste auf den deutschen Arzneimittelmarkt zugeschnittene systematische Auflistung „potenziell inadäquater Medikamente“ für ältere Menschen veröffentlicht.

Die Pharmakologin Prof. Petra Thürmann von der Universität Witten-Herdecke entwickelte eine 33-seitige Liste mit 83 Arzneistoffen aus 18 Arzneistoffgruppen. Für 46 Arzneistoffe konnte auch nach der zweiten Befragungsrunde kein eindeutiges Ergebnis erzielt werden. Die Pharmaka wurden von 26 Experten im Rahmen eines Delphiprozesses als für ältere Patienten „potenziell inadäquat“ eingestuft. Die Arzneimittel werden mit ihren häufigen Nebenwirkungen aufgeführt und es werden Alternativen vorgeschlagen. Falls es keine alternativen Pharmaka gibt, werden Kontrollmechanismen vorgeschlagen.

So wird beispielsweise das Benzodiazepin Diazepam wegen der langen Halbwertzeit als PIM eingestuft. Die muskelrelaxierende Wirkung steigert das Risiko für Hüftfrakturen. Als Alternative werden kurzwirksame Substanzen wie Zolpidem und Zopiclon genannt. Prinzipiell ein guter Ansatz. Dass Zopiclon jedoch überwiegend renal eleminiert wird und bei einer Niereninsuffizienz kumulieren kann, wird nicht erwähnt. Ebenso nicht, dass dies für Zolpidem nicht gilt. Hier vermisst man eine weitere Differenzierung der Alternativvorschläge. Dennoch war und ist die PRISCUS-Liste ein Schritt in die richtige Richtung.

FORTA – Liste 2.0

Als Weiterentwicklung versteht sich die FORTA-Liste. Die FORTA-Liste (Fit for the Aged) erschien 2012, herausgegeben vom Pharmakologen Prof. Martin Wehling von der Medizinischen Fakultät Mannheim. 20 Experten aus dem stationären Bereich haben die „häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka nach Indikationsgebiet und Alterstauglichkeit“ bewertet. Die umfangreiche Liste von 30 Seiten bewertet nahezu alle praxisrelevanten Wirkstoffe.

Im Gegensatz zur PRISCUS-Liste nicht nach einem K.O- oder O.K-Prinzip, sondern nach Evidenzkategorien von A – D.

FORTA definiert 4 Kategorien von Medikamenten oder Medikamentengruppen:

  • Kategorie A (Absolutely / unverzichtbar) = unverzichtbare Medikamente, eindeutige Vorteile hinsichtlich der Nutzen-Risiko-Bewertung, geprüft an älteren Patienten für eine bestimmte Indikation
  • Kategorie B (Beneficial / vorteilhaft) = Medikamente mit geprüfter oder offensichtlicher Wirksamkeit bei Älteren, aber mit Einschränkungen hinsichtlich Wirkungsausmaß oder Sicherheit
  • Kategorie C (Careful / fragwürdig) = Medikamente mit fragwürdiger Nutzen-Risiko-Bewertung bei Älteren, die als erstes weggelassen werden sollten; Alternativen prüfen und finden; intensives Monitoring von Wirkung und Nebenwirkung ist unerlässlich
  • Kategorie D (Don’t / zu vermeiden) = bei älteren Patienten vermeiden, fast immer weglassen, Alternativen prüfen und finden
Forta

Beispiele der FORTA-Liste

Typische geriatrische Syndrome wie Sturzkrankheit, kognitive Störungen, Inkontinenz sind oft Anlass, auf Medikamente anderer Indikationen zu verzichten, obwohl diese evidenzbasiert wirksam sind, um die genannten Syndrome nicht zu verschlechtern. Beispiel: Antihypertensiva oder orale Antikoagulantien bei Sturzkrankheit.

FORTA: jetzt validiert

Eine in der Fachzeitschrift „Age and Ageing“ veröffentlichte Studie hat ergeben, dass die Nutzung von FORTA zu einer erheblichen Verbesserung der Pharmakotherapie bei älteren Patienten führen kann.

Nach Auffassung von Dr. Svante Gehring, Ärztegenossenschaft-Nord (ÄGN) gehen die FORTA-Empfehlungen über die der PRISCUS-Liste hinaus, „erreichen aber noch nicht die breite Masse der Ärzte und meines Wissens auch noch nicht die wissenschaftliche Studiendichte der PRISCUS-Liste“. Dennoch bewertet er die Arbeit der Mannheimer als „sehr alltagstauglich und nützlich in der Praxis“.

Wo Licht ist, ist auch Schatten

Das FORTA-System hat den Nachteil, dass die Arzneimittel nur qualitativ bewertet werden. Es wird nicht erwähnt, dass im Alter die Dosis oft niedriger gewählt werden kann, als in der Fachinformation genannt.

So ist beispielsweise die übliche Dosis von Hydrochlorothiazid von 25 mg für die Hochdrucktherapie im Alter zu hoch, 12,5 mg sind wirksam und ausreichend. In der Dosierung müsste das Medikament in die Gruppe A.

Hilfe aus Israel

Ein weiteres Projekt zur Steigerung der Arzneimittelsicherheit bei geriatrischen Patienten ist „Good Palliative-Geriatric Practice (GP-GP)” von Internist Dr. Doron Garfinkel der Universität Tel Aviv. Ziel ist jedoch nicht nur eine altersgerechte Pharmakotherapie, sondern eine Einsparung von Arzneimitteln mit Hilfe eines Algorithmus. Ein weiteres Ziel ist auch, Arzneimittelinteraktionen zu vermeiden.

Zu Beginn der Analyse nahmen die Patienten im Median 7,7 Medikamente ein. Nach Anwendung des Good-Palliative-Geriatric-Practice-Algorithmus ergab sich die Empfehlung, bei 64 Patienten auf insgesamt 311 Medikationen zu verzichten (58 Prozent der Arzneimittel). Pro Patient konnten rechnerisch 4,4 Präparate eingespart werden. Insgesamt konnte in 81 Prozent der empfohlenen Fälle das jeweilige Medikament abgesetzt werden. Bei 88 Prozent der Patienten verbesserte sich der Zustand durch die Verringerung der Medikation.

Auch Scott et al. sprechen sich in einer umfangreichen Arbeit für eine evidenzbasierte, altersgerechte Pharmakotherapie aus und prangern eine Polypharmazie an. Hiermit unterstützen sie den Ansatz von Garfinkel.

EQUAM zertifiziert Arztpraxen

Die Schweiz geht das Problem einer altersgerechten Pharmakotherapie mit Hilfe von Vernetzung und Fortbildung an. Die Qualitätsstiftung EQUAM (Externe Qualitätssicherung in der Medizin) legt die Standards für laufend zu optimierende Medikationssicherheit fest. Sie benennt Start und Stopp-Medikationen und führt Pharmaka auf, die die QT-Zeit verlängern. Arztpraxen können sich zertifizieren lassen, es finden Fortbildungen statt und es sind Ombudsstellen etabliert.

START und STOPP

Die irische Arbeitsgruppe um Gallagher und O’Mahony haben zwei Strategien zur Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen im Alter entwickelt.

„STOPP“ (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) ermöglicht eine Kontrolle der Medikationspläne älterer Patienten anhand einer Liste von 65 Kriterien nach Arzneistoffgruppen und einzelnen Wirkstoffen. Diese Medikamente sind bei ≥65-Jährigen potentiell ungeeignet.

„START“ (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) stellt dem Arzt eine Indikationsliste von 22 Punkten zur Erleichterung der Arzneimittelauswahl zur Verfügung. Diese Medikamente sollten bei ≥65-jährigen in bestimmten Situationen erwogen werden.

Beide Kriterienlisten wurden als Konsensuspapier mit 18 Experten in zwei Delphi-Runden abgestimmt.

Unter den STOPP-Medikamenten werden beispielsweise genannt:

In einer Studie dazu wurde von Gallagher und O’Mahony die Validität der STOPP-Kriterien überprüft. Das Ergebnis spricht für das Programm: die STOPP-Liste bildet eine höhere Sensitivität im Vergleich zur Beers-Liste bei der Detektion von UAW ab.

Unentbehrliche Informationsquellen

Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat eine Broschüre entwickelt, die das Thema Pharmakotherapie im Alter ausführlich behandelt. „Medikamente im Alter: Welche Wirkstoffe sind ungeeignet?“ kann kostenfrei online bezogen werden.

„Für ältere Frauen ist das Risiko, ein potenziell ungeeignetes Medikament verordnet zu be­kommen, höher als für Männer: Sechs von zehn Patienten, die ein ungeeignetes Medikament vom Arzt verschrieben bekommen haben, waren weiblich“, so der warnende Inhalt. Die sehr übersichtliche und grafisch hervorragend gestaltete Broschüre entstand unter der fachlichen Beratung von Prof. Petra Thürmann, eine absolute Expertin auf dem Gebiet und „Mutter“ der PRISCUS Liste.

Dass eine Empfehlung in Form einer Liste grundsätzlich Lücken hat, wird auch dadurch deutlich, dass eine additive Gefahr von Arzneimittelkombinationen ausgehen kann. NSAR wie Diclofenac steigern in Verbindung mit ACE-Hemmern und Hydrochlorothiazid die Gefahr einer Niereninsuffizienz.

Eine hervorragende Datenbank zum Interaktions-Check bietet die Datenbank drugs.com. Sie kann als Ergänzung zu allen Listen und Algorithmen zur Pharmakotherapie im Alter herangezogen werden.

Das geriatrisch-pharmakotherapeutische Mantra „Start low – Go slow” ist sicherlich die kürzeste aller „Listen“ und dennoch unentbehrlich.

48 Wertungen (4.9 ø)

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15 Kommentare:

Nichtmedizinische Berufe

@Gast Nr. 2, wenn Ihr Patient Zolpidem, Anafranil
Citalopram, Promethazin, Clozapin und Pregabalin und Temazepam
weglässt, hat er eventuell eine Chance auf ein würdevolles Alter. Aber vermutlich kommt er in seinem Leben nicht mehr dazu, diese Psychopharmaka ordentlich auszuschleichen. Haben die verordnenden Ärzte keine Sorgen wegen einem Serotoninsyndrom oder einem MNS?

#15 |
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Danke an Gast mit der Antwort #12, ich habe das Remestan beim schnellen Darüberlesen als Remergon gelesen, und das hat den Wirkstoff Mirtazapin (österreichisches Handelspräparat).
Danke aber, dass Sie mich auf diesen Fehler hingewiesen haben.
Was sich nicht ändert, ist aber die Tatsache, dass man endlich weg von den Tricyclica gekommen ist, mit ihrem “schmutzigen Rezeptorprofil”, und jetzt eben zwei oder drei selektive Antidepressiva kombiniert. Das habe ich bei einem Verwandeten von mir gesehen, der eine Kombination aus Citalopram (also einem SSRI) und einem SNRI (Reboxetin) erhielt. Wenn man dann zum Einfschlafen noch Trazodon oder Mirtazapin verwendet, die auf Histamin- oder Alpha-Adrenozeptoren wirken, hat man wieder das “schmutzige Rezeptormischprofil”, mit einer Latte an vegetativen, unerwünschten Wirkungen.
Und die starke Sedierung älterer Patienten durch Medikamente erhöht die Sturzgefahr, und schon ist der Oberschenkelhalsbruch da, der mit 80 Jahren Lebensalter natürlich optimal heilt. Und dies nur wegen einer “Mischmedikation”, bei der ich auf den ersten Blick schon Kontraindikationen oder Wechselwirkungen sehe.

#14 |
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Gast
Gast

Herr Dr. Probst: Ich weiß es nicht, ich bin nur Apotheker ;-)
Der Doktor will es so und was der Doktor will, muss die Apotheke auch erfüllen.
Wenn schwerste NW nicht beachtet werden, dokumentieren wir das und sind aus der Haftung raus.
Wir können aufgrund der Therapiehoheit des Gottes in Weiß nichts machen als warnen.

#13 |
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Gast
Gast

Remestan ist Temazepam = Benzodiazepin.

#12 |
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Was ich mich bei der angegebenen Liste frage: Ist der 78-jährige Patient am Tag überhaupt noch wach?
Alleine die sedierenden Wirkungen inklusive hangover-Effekten von Fentanyl, Anafranil, Promethazin, Clozapin und Remestan müssen in Addition ja dazu führen, dass der Patient morgens gar nicht richtig munter werden kann und auch tagsüber eigentlich schwer sediert, schwindelig, somnolent etc. sein muss. Selbst nach Gewöhnung an die Therapie, wo die sedierenden Effekte besser toleriert werden, kann ich mir nicht vorstellen, dass es zu einer wesentlichen Änderung kommt.
Alleine gegenüber dem Wirkstoff Mirtazepin (Remestan) entwickelt sich praktisch KEINE Toleranzentwicklung gegenüber der extrem starken Sedierung mit einem massiven hangover am nächsten Tag. Es mag zwar kaum oder sogar keine anticholinergen Effekte haben, aber von der Rezeptorwirkung her kann es nur sedieren und einen hypotonen Zustand herbeiführen. Selbst, wenn es alleine gegeben wird! Will der Neurologe hier wirklich ein Antidepressivum einsetzen oder sind ihm die “UAW” gar nicht so unrecht, um den Patienten zu sedieren. Dann brauche ich aber weder Citalopram noch Anafranil additiv verabreichen. Denn damit habe ich wieder eine Mischwirkung auf nahezu alle Rezeptoren im Gehirn, die man von den Trizyklika her kennt.
Und dann wundert man sich, wenn ältere Menschen verwirrt sind, oder chronisch müde, oder der Blutdruck fast immer im Keller ist.

#11 |
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Gast
Gast

Gerne, Nr.9: Ja, das ist eine Tagesration.
Das ist die, mehr oder weniger, abgesegnete Liste des Hausarztes und des Neurologen.
Da braucht man eigentlich nix mehr zu essen, oder?

#10 |
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Gast
Gast

zu#2, darf ich mal bescheiden nachfragen, ob der 78-Jährige Ihre ganze Liste in einem einzigen Tag vertilgen soll?

#9 |
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Gast
Gast

Ach, Herr Gast Arzt: Wussten Sie denn z.B, dass Chinesen eine andere Dosierung brauchen als Russen oder Polen?
Bitte dringend die Pharmakologie – Kenntnisse auffrischen, gerne im Kurs von Herrn Bastigkeit!

#8 |
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Gast
Gast

Herr Kollege Apotheker: Zum Beispiel bei Verordnung von Sildenafil und Nitrolingual auf einem (!) Rezept?

#7 |
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Gast(Apotheker)
Gast(Apotheker)

Sehr geehrter Arzt aus Nr. 5, ich helfe meiner Ärztin vor Ort sehr gerne bei der Wirkstoffauswahl und der Dosierung wenn Sie dies wünscht. Ansonsten gilt für mich das Ärzte sehr viel um die Ohren haben und ich nur in der Sprechstunde störe wenn es sich nicht anders klären lässt und eine mögliche Gefahrensituation für den Patienten vorliegt die keinen zeitlichen Aufschub duldet, ansonsten Notiz und wenn der Arzt mal mit etwas Zeit greifbar ist wird über solche Dinge gesprochen.

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Gast(Arzt)
Gast(Arzt)

habe noch nie einen Apotheker erlebt,
der mir bei Wirkstoffauswahl und Dosierung geholfen hätte,
deshalb frag ich da schon gar nicht mehr nach.

#5 |
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Gast
Gast

Entschuldigung, Gast Nr. 2 noch mal hier: Ich habe Lyrica 300mg vergessen, abends eine.

#4 |
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Gast
Gast

Herr Bastigkeit, mit Ihrem Wissen und meiner vorhergegangenen Liste müssten Sie dringenst in die Arztpraxen gehen und Pflichtschulungen machen zum Thema Wechselwirkungen, Nebenwirkungen, Plasmahalbwertszeit usw…

#3 |
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Gast
Gast

In all den Jahren in der Apotheke habe ich noch nie einen Arzt kenne gelernt, dem irgendeiner Dieser begriffe, speziell PRISCUS, etwas sagt.
Da wird verordnet, bis der Drucker qualmt.
Beispiele?
Gemeinschaftpraxis, folgender Medikationsplan:
Pradaxa
ASS 100
Bisoprolol comp
Amlodipin 10
Nifedepin 10
Atorvastatin 20
Pantoprazol 40, morgens und abends
Zolpidem
Lantus Solostar
Salbutamol
Allopurinol 300.
Fentanyl Pflaster
Novaminsulfon
Ibuprofen 800
bei stärkeren Schmerzen initial eine Oxycodon
Heute kam der Plan vom Neurologen, angesetzt wird
Anafranil
Citalopram
Promethazin bei Bedarf
Clozapin 100mg
Zolpidem reicht nicht mehr, darum Remestan.

Zwecks Klärung der Wechselwirkung angerufen, Patient ist 78, Antwort: “Der Doktor weiß, was er tut!”
Mit dem Hausarzt besprochen, der meint: Wenden Sie sich doch an den Neurologen!”
Ähem….

#2 |
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Wanderer
Wanderer

zu Überschrift:
Kürzung von Leistung wird in unserer leider verlogenen modernen Gesellschaft immer als Wohltat deklariert.
Ich habe das im Stadtrat bei der Schließung von guten “Hilfsschulen” erlebt,
genannt “Inklusion”:
Entlassung des ganzen Fachpersonals und Verschieben der Kinder in die “Normalschulen”.

#1 |
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