Arthrosetherapie: Noch immer ungelenk

14. Dezember 2010
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Nach unfallbedingten Frakturen entwickelt sich oft eine sekundäre Arthrose. Neben Techniken wie der Versteifung des Gelenks versprechen diverse Therapien gute Erfolge. Kontrovers diskutiert wird hingegen die Distraktionsarthroplastik.

Clara W., eine 27-jährige kletterbegeisterte Sportlerin, zog sich bei einem Sturz mehrere Frakturen des rechten Sprunggelenks zu. Nach der Fixierung der Knochen entwickelte sich bei der Patientin eine sekundäre Arthrose. Der Grund: Trotz aller chirurgischen Anstrengungen verheilen manche Brüche nicht glatt. Durch Reibungskräfte gehen Knorpelzellen zu Grunde, und das Gelenk kann seine Funktion nicht mehr erfüllen. Im Alter von 27 Jahren konnte Clara W. keine größeren Strecken mehr zu Fuß zurücklegen. Auch die Ausübung ihres heiß geliebten Sports war unmöglich. Meist behandeln Kollegen entsprechende Fälle mit einer Arthrodese oder einer Endoprothetik des entsprechenden Gelenks. Vor allem in den USA wird als Alternative eine Distraktionsarthroplastik durchgeführt.

Arthrodese: Gelenk stabilisiert – Schmerz gebannt

Bei der Arthrodese versteifen Chirurgen das beschädigte Gelenk. Dabei werden Knorpel und gegebenenfalls Teile des Knochens entfernt. Dann fixiert man die Knochen durch Schrauben, Nägel oder Platten und appliziert gegebenenfalls körpereigenes Knochenmaterial oder Knochenersatz. Nach der Ruhigstellung durch einen Gipsverband kommt es in den darauffolgenden Wochen zur Neubildung von Knochenmaterial. Vor allem bei schweren Arthroseformen hilft diese Technik, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Natürlich liegt der Nachteil auf der Hand: Man opfert Funktion und Beweglichkeit zu Gunsten der Schmerzfreiheit – keine Alternative für besagte Patientin Clara W.

Endoprothetik: Beweglich bleiben mit Ersatzteilen

Hingegen lässt sich die Funktion von Gliedmaßen beim Einsatz moderner Endoprothesen langfristig erhalten. Die Implantate bestehen heute aus langlebigen Materialien wie Cobalt-Chrom-Legierungen und hochwertigen Kunststoffen als Gleitkern. Nach Zeiträumen von zehn Jahren und mehr kann es dennoch zu Lockerungen kommen. Und da bei entsprechenden Eingriffen immer Knochensubstanz verbraucht wird, lassen sich Prothesen nicht beliebig oft austauschen. Dennoch bleibt gerade bei jungen Patienten mit sekundärer Arthrose oft keine andere Wahl.
Forscher der University of California, Los Angeles, USA, verglichen in einer Studie 4705 Patienten mit einer Arthrodese und 480 mit einer Endoprothese. Sie fanden heraus, dass Endoprothesen erwartungsgemäß mit einem höheren Infektionsrisiko von neun Prozent im ersten Jahr und 23 Prozent über fünf Jahre summiert verbunden sind. Hingegen lag der Wert bei der Arthrodese-Vergleichsgruppe lediglich bei fünf bzw. elf Prozent. Anders sah die Sachlage bei ungewollten Versteifungen aus. Hier profitierten Patienten mit der Endoprothese (0,7 Prozent Risiko) gegenüber denen mit Arthrodese (2,8 Prozent Risiko).

Distraktionsarthroplastik: Gelenk unter Zug

Kollegen aus den USA raten bei einer Arthrose des Sprunggelenks gelegentlich zur Distraktionsarthroplastik. Die Entlastung des geschädigten Gelenks soll dabei zu einer Regeneration des Knorpels führen, die Beweglichkeit verbessern und Schmerzen zurückgehen lassen.

Zur Technik: Im ersten Schritt reinigen Chirurgen das Gelenk von kleinen Bruchstücken, Unebenheiten oder entzündetem Gewebe. Bei einer weiteren OP bringt man schließlich den Fixateur an, einen kreisförmiger Käfig oder eine Reihe von Ringen, die es ermöglichen, das Gelenk um wenige Millimeter zu strecken. Während der nächsten zehn Wochen wird der Patient dazu ermutigt, sich möglichst viel zu bewegen, spazieren zu gehen und umher zu laufen. Danach entfernen die Ärzte das Haltesystem wieder.

Orthopäden des Hospital for Special Surgery, New York, USA, nahmen den Erfolg dieser Methode bei einer relativ kleinen Gruppe mit 25 Patienten unter die Lupe. In 91 Prozent der Fälle verringerten sich die Schmerzen der Betroffenen nach dem Eingriff. Auch die Beweglichkeit des Gelenks übertraf alle Erwartungen – bei lediglich acht Prozent musste nachträglich eine Versteifung des Gelenks durchgeführt werden. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Orthopäden des Sinai Hospital, Baltimore, USA. Sie untersuchten aber auch nur 32 Patienten, die mit Hilfe der Technik behandelt worden waren.

Kollegen hier zu Lande äußern sich indes kritisch. „Das Verfahren der Distraktionsarthroplastik wurde in Deutschland seit vielen Jahren verlassen“, so Dr. Guido Wohlgemuth, Orthopäde und Unfallchirurg am Orthopädie Zentrum Wittenau. „Die Serien an der Berliner Charité zeigten lediglich das Einwachsen von Pannus-Gewebe, das ohne jeden mechanischen Vorteil für die Gelenkartikulation ist und bei jeder OP entfernt wird.“ Diese Wucherung von Bindegewebe wird vor allem bei chronischen Entzündungsvorgängen beobachtet. Unbehandelt kann es sogar zum völligen Verlust der Gelenksfunktion kommen. Hingegen gäbe es keine funktionellen Zugewinne und keine Reduktion der Osteoarthrose durch die Distraktionsarthroplastik. Wohlgemuth: „Die Arthrodese oder Total-Endo-Prothese sind im Falle einer Osteoarthrose Grad IV die konkurrenzlosen Verfahren“. Bei jungen, aktiven Menschen wie der Patientin Clara W. werden Kollegen primär versuchen, die Gelenkfunktion wieder herzustellen.

Entzündung bannen – Gelenk schmieren

Als Ergänzung der chirurgischen Therapie können zudem Hyaluronsäure bzw. Orthokin-Gaben direkt in die Gelenkhöhle eingesetzt werden. Im Rahmen der GOAT-Studie (German Osteoarthritis Trial) verglichen Forscher den Effekt der beiden Verfahren im Vergleich zu Placebo bei 376 Patienten. Hyaluronsäure wirkt als Hauptbestandteil der Gelenkflüssigkeit wie ein Schmiermittel. Hingegen reguliert die Orthokin-Therapie Entzündungsvorgänge im Gelenk, die ansonsten den Abbau der Knorpelmasse forcieren würden. Fachärzte setzen hier körpereigene Gegenspieler wie Wachstumsfaktoren und Enzyme ein, die sie aus dem Blut der Patienten isolieren. Das Ergebnis: Orthokin erzielte im Vergleich zu Hyaluronsäure oder Placebo den deutlichsten Effekt. Unter der entsprechenden Behandlung verringerten sich die Schmerzen am stärksten, und die Gelenkfunktion bzw. die Beweglichkeit verbesserten sich stark. Auch die Zweijahresergebnisse sprachen für Orthokin-Therapie. Dennoch profitierte auch die Hyaluronsäure-Gruppe von der Therapie.

Forschung: Stammzell-Potenziale nutzen

Weltweit untersuchen zahlreiche Forschergruppen momentan den Einsatz adulter Stammzellen aus dem Knochenmark. Mit Wachstums- und Differenzierungsfaktoren aktiviert, konnte zumindest im Labor eine verbesserte Knorpelregeneration erzielt werden. Auch ist es gelungen, durch molekularbiologische Methoden die Stammzellen so zu programmieren, dass sie zeitweise selbst therapeutisch aktive Eiweiße produzierten. Inwieweit sich der Ansatz in die Praxis übertragen lässt, überprüfen Wissenschaftler derzeit am Tiermodell.

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6 Kommentare:

Carsten Moser
Carsten Moser

Als Studienleiter der Orthokin-Gonarthosestudie, die wir in Zusammenarbeit mit der orthopädischen Klinik der Heinrich-Heine Universität in Düsseldorf durchgeführt haben, wundere ich mich sehr über die Forumsbeiträge rund um die Orthokin®-Therapie und die falsche Beschreibung der veröffentlichten Studien. Es sind Behauptungen zu lesen, die einer Richtigstellung bzw. einiger Ergänzungen bedürfen.

Die Herstellungsabläufe und die Methodik der Orthokin-Therapie sind u.a. in den Zeitschriften Inflammation Research zweimal in International Journal of Sports Medicine, in der Zeitschrift Biodrugs und zweimal in Osteoarthritis & Cartilage ausführlich beschrieben.

Die Sicherheit und die Wirksamkeit der Orthokin-Therapie wurden mehreren unabhängigen, randomisierten, kontrollierten, doppelblinden, klinischen Studien nach höchsten internationalen Standards untersucht und nachgewiesen. Neben der genannten GOAT-Studie konnten weitere klinische Studien, u.a. der Universität Utrecht, Bochum und Zagreb, die Wirksamkeit der Orthokin-Therapie bestätigen. Die zur Orthokin-Therapie in international renommierten wissenschaftlichen Zeitschriften erschienenen Peer Review Artikel sind glaubwürdig, weil von unabhängigen Gutachtern geprüft. Die Studienprotokolle wurden von den zuständigen Ethikkommissionen der Universitäten geprüft und genehmigt. Vor diesem Hintergrund von ¿mehr als mangelhaften Studien¿ zu sprechen ist irreführend. Hier folgt das Bewertungsergebnis einer vorgefassten Meinung, eine unvoreingenommene Würdigung der Fakten unterbleibt. Stellungnahmen und Erstattungsablehnungen die sich auf solche, auf Behauptungen beruhende Artikel stützen sind nicht gerechtfertigt.

In weiteren, wiederum bereits längst veröffentlichten, Studien konnte zunächst an experimentellen Modellen der Muskelkontusion bei Mäusen oder auch an Achillessehnen bei Ratten eine signifikant frühere Wiederherstellung intakter Gewebefunktion nachgewiesen werden. In einer randomisierten, kontrolliertem Untersuchung bei Patienten mit vorderer Kreuzbandruptur und nachfolgender VKB-Ersatzoperation konnte im Vergleich zu Placeboinjektionen sowohl eine Reduktion intraartikulärer Entzündungsstoffe, eine verbesserte klinische Funktion, sowie eine verringerte Bohrkanalerweiterung aufgezeigt werden. Somit wurden eben gerade nicht, wie in den Forumsbeiträgen behauptet, nur subjektive Parameter wie Schmerz und Gelenkfunktion beurteilt, sondern objektive Fakten. Die Orthokin- Therapie wird daher auch als “disease modifying” (in Abgrenzung zum “symptom -modifying”) eingestuft.

Die Orthokin Therapie stellt somit bereits jetzt eine viel versprechende Alternative auf biologischer Basis zu den bestehenden Therapiekonzepten dar. Weitere Eigenschaften und klinische Anwendungen werden derzeit in mehreren laufenden Studien untersucht.

#6 |
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Die effektive “Entzündungsbestrahlung” (synonym “Röntgenreizbestrahlung”, “Low-dose-Bestrahlung”,”Schmerzbestrahlung” wird bei uns zunächt in erster Serie durchgeführt ( 6 x 0,5 Gy = 3y), und wird etwa bei der Hälfte der Patienten 8 Wochen später wiederholt.
Wegen der Nutzen/Risiko-Relation zugunsten des Nutzen ist diese Therapie auch eine KASSENLEISTUNG. Die radiobiologischen Mechanismen sind hinreichend geklärt. Indikationen sind neben Arthrose (z.B. Cox-, Gon-, Rhiza.)auch Fersensporn, Bursitis oder Periarthropathia humeroscapularis . Die Bestahlung schmerzhafter Gelenke wird in den meisten Strahlentherapie-Praxen angeboten. Überweisen kann sowohl der Facharzt wie auch der betreuende Hausarzt.

#5 |
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Prof. Dr. med. Axel Holstege
Prof. Dr. med. Axel Holstege

Die veröffentliche Studie zum Orthokin ist mehr als mangelhaft und kann nicht als Beleg für die Wirksamkeit von Orthokin herangezogen werden. Es gibt offenbar außer der subjektiven Einschätzung der Schmerzen keinen objektiven Parameter für die Wirkung. Eine Anwendung dieses weitgehend undefinierten Präparates wird mit Recht von den Kassen nicht bezahlt.

#4 |
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Die Schmerzen bei Arthrosen sind übrigens – falls eine OP nichgt in Betracht kommt – recht ordentlich durch die sog. “Entzündungsbestrahlung” zu bessern, mit mittel- bis langfristigen Teil- oder Voll-Remissionen bei 60-90% und bei ungünstiger Patientenselektion (Pat kommen sehr spät zur Radiotherapie). Dabei schützt die Strahlentherapie den Rest-Knorpel vor aggressiven Cytokinen, die sonst den Entzündugnsprozess aufrecht erhalten. Es lohnt auf jeden Fall, die diesbezügliche Literatur von z.B. Seegenschmiedt und Keilholz anzuschauen. – Wo z.B. geriatrische Abteilungen einige Patienten “versuchsweise” in die Strahlentherapie geschickt haben, sind die Kollegen sehr schnell überzeugt von dem nebenwirkungsfreien Verfahren (das Risiko der Tumorinduktion ist sehr gering und spielt bei geriatrischen Patienten keine Rolle mehr). Berücksichtigen muss man allerdings den gelegentlich verzögerten Wirkungseintritt (bis zu 10 Wochen). Übrigens kennen manche Chirurgen insgeheim den unschlagbaren Effekt bei der Rhizarthrose – jedenfalls habe ich selbst mehrere Chirurgen bestrahlt, die sonst nich mehr hätten operieren können.
Endoprothetik ist natürlich auch nach der Strahlentherapie problemlos möglich – dadurch manchmal aber erst viele Jahre später erforderloich!

#3 |
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Horst Rieth
Horst Rieth

am liebsten würden die kassen garnichts mehr zahlen,
außer den gehältern für ihre manager.
es gibt immer welche die abraten,
bis sie sich lächerlich machen, na und ?
am besten mal die neuesten ergebnisse in pubmed recherchieren von 2005-2010,
es könnte was dran sein !!
“grundlagen wie die klinischen studien gelten als mangelhaft” gelten oder galten (1995 ? )
wenn man nicht alles selber macht,
weiß man nie woran man ist, that’s life !

#2 |
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Die Therapie mit Orthokin ist sehr umstritten, die Grundlagen wie die klinischen Studien gelten als mangelhaft. Fachgesellschaften raten von dieser Therapie, die seit mehr als 15 Jahren immer wieder in den Medien auftaucht, ab. Die Kassen zahlen diese Behandlung nicht.

#1 |
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