Antibiotika-Verordnung: Rezept sucht Ratio

2. Dezember 2016
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Ärzte verordnen Antibiotika viel zu häufig, ohne einen bakteriellen Infekt nachzuweisen. Dabei mangelt es nicht an Testverfahren. Krankenkassen wollen nicht mehr länger zusehen. Sie starten jetzt ein Modellprojekt zum rationalen Einsatz dieser Wirkstoffe.

Im August veröffentlichten die BKK-Landesverbände Nordwest und Mitte eine Übersicht zur Verordnung von Antibiotika. Basis waren Abrechnungsdaten von Anfang 2014 bis Mitte 2015. Im untersuchten Zeitraum verordneten Ärzte in 13 erfassten Bundesländern 1,7 Millionen Mal ein Antibiotikum. Dabei gab es medizinisch nicht erklärbare Unterschiede. In Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz und im Saarland erhielten Versicherte doppelt so häufig Präparate dieser Gruppe wie in Thüringen, Sachsen-Anhalt oder Mecklenburg-Vorpommern.

Auf Verdacht verordnet

Nur in wenigen Fällen ließ sich die Pharmakotherapie rational nachvollziehen. Ärzte verschrieben 95 Prozent aller Antibiotika ohne diagnostische Absicherung. Klassisches Beispiel ist der Erkältungsschnupfen in der Pädiatrie. Teilweise setzten Mediziner Reservesubstanzen ein, ohne dass dies erforderlich gewesen wäre. „Es werden zu viel Antibiotika verordnet, weil sie ungezielt oder für Erkrankungen, wo sie nicht wirken, eingesetzt werden“, kritisiert Dr. Dirk Janssen, stellvertretender Vorstand des BKK-Landesverbandes Nordwest. Er fordert:

  • eine qualitätsgesicherte Antibiotikatherapie inklusive neuer Regelungen zur Diagnostik,
  • eine Anpassung des EBM für Ärzte
  • und ein bundesweites „Keimregister“.

Erst testen, dann schlucken

Doch die offiziellen Mühlen mahlen bekanntlich langsam. Deshalb wollen der BKK-Landesverband Nordwest und die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein zum 1. Januar 2017 selbst einen Vertrag abschließen. Gemeinsam verbessern sie die Erstattung diagnostischer Verfahren und honorieren den höheren Beratungsaufwand des Arztes. Vorgesehen ist, Antigen-Schnelltests bei Rachenentzündungen sowie Antibiogramme bei Harnwegs– und Wundinfektionen einzusetzen. Die neuen Regelungen gelten für die Regionen Essen und Duisburg und sind auf zwei Jahre befristet.

„Scheinlösung“ des Gesetzgebers

Zum Hintergrund: Die von Regierungsvertretern im Entwurf Arzneimittelversorgungs-Stärkungsgesetz (AVSG) geplanten Maßnahmen reichen Dirk Janssen nicht aus. „Dies ist eine Scheinlösung. Bis neue Verfahren in der Praxis ankommen, werden Jahre vergehen“, sagt der Kassenvertreter. Es mangele nicht an Testverfahren selbst, sondern an deren Einsatz.

26 Wertungen (4.85 ø)

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11 Kommentare:

Studentin der Humanmedizin

Wichtiges Thema in unserer Zeit!

Die Gurgellösung Sangerol enthält ein topisches Antibiotikum. Nach Leitlinien nicht mehr empfehlenswert, wieso gibt es so etwas auf dem Markt?

#11 |
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Dr.med Friedrich Schuster
Dr.med Friedrich Schuster

Nur ein paar Anmerkungen:
1)Wer sagt es wird zuviel Antibiotika verschrieben kann das nur wenn er weiß, was die richtige Anzahl ist! Wer weiß das aber?? der Verfasser dieses Artikels sicher nicht! Er klingt wie ein Apostel der die Gemeinplätze der Krankenkassen verteilt
2)Die Testung vor Verabreichung ist sicher richtig,- wenn sie bezahlt wird! Das wird kaum der Fall sein, denn diese ist deutlich teurer als sie meisten verordneten Antibiotika und dauert überdies Tage. UND: Danach wir meist trotzdem ein Antibiotika verordnet werden, wenn es oft ganz einfach nötig ist. Sparsam ist sowas nicht. Ist auch besonders sinn- und verantwortungsvoll zB einen Patienten mit Pneumonie-Verdacht tagelang ohne Therapie zu lassen? Die Witwe wird’s danken!!!????
3) Das Problem der multiresistent Keime ist wohl w e n i g e r der ärztlichen Anwendung von Antibiotika zuzuschreiben als der massiven Vergeudung dieser Substanzen in der Tiermast. Wo die gesamte ärztliche Verordnung von zB. Clindamiyzin sich auf wenige kg erstreckte wurde das Zeugs tonnenweise mit der Schaufel in das Mastfutter gemischt. Die so über Jahrzehnte aus purer Geldgier gezüchteten Krankheitsbomben landen dann über die Fleischtheke, Kühlschrank, Geschirr, Hände aber auch via Jauche- und Mist-Düngung auf den Feldern dem Gemüse und andern Feldfrüchten in der Milch ect. Masthühnchen und Puten scheinen zu 90% mit multiresistenten Keimen verseucht!
Zitat aus dem epidemiologischen Bulletin bezüglich der MRSA Infektionen 2011/12:. „Dabei lag in den meisten Fällen ein Zusammenhang mit der beruflichen Exposition in der konventionellen Tiermast vor“. Inzwischen hat sich die Resistenzflora aber ziemlich verselbständigt und ist auch auf zahlreichen gesunden Individuen vorhanden.
Kurz: Wer sich an der ärtzlichen Verordnung von Antibiotika aufgeilt, erzählt eine zweckgerichterte Unwahrheit um von den eigentlich Quellen des Übels abzulenken.

#10 |
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Gast
Gast

Eine Erkältung dauert mit Behandlung 7 Tage und ohne Behandlung 1 Woche.
Wenn man früher erkältet war, hat man eine Woche sich geschont und ist zu Hause geblieben. Heute meint man sich das nicht mehr leisten zu können.

#9 |
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Kann schreiben wer will. Zu viele Antibiotika, zu unkritisch verschrieben. Einen banalen Schnupfen kann man auch so auskurieren. Der Arzt weiß, der Patient erwartet was. Der Patient weiß, daß der Arzt weiß, daß der Patient etwas erwartet. Antibiotika bei harmlosen Erkältungen. Irrsinn.

#8 |
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Noch aktueller: Unwissenschaftliche Antibiotika-Studie 2016 publiziert:
http://www.bkk-nordwest.de/pressemitteilungen/grobe-missstaende-in-der-antibiotikaverordnung/
Da fehlt dem BKK-Landes-Vorstand offensichtlich der wissenschaftliche Hintergrund zur Durchführung von infektions-epidemiologisch validierten Studien. Einfach Diagnosen nach ICD 10 GM eingeben, mit den verordneten Antibiotika “matched pairs” bilden und o h n e Verlaufsbeobachtung bzw. pharmako-epidemiologisch differenzierte Reflexion Hausärzte-Bashing betreiben reicht nicht! Richtige Versorgungsforschung sieht anders aus!
Drei wesentliche Faktoren:
1. Hausärztinnen und Hausärzte werden häufig mit fachärztlichen Vorverordnungen konfrontiert: Standard-Penicillin, Amoxycillin. Leider häufig unwirksam bei primär resistenten Keimen und nur dem Hausarzt bekannten Allergien oder Schluck-Hindernissen. Gerne nehmen HNO-, Zahn- und andere Gebietsärzte auch seltener wirksames Tetrazyclin oder Co-Trimoxazol aus falsch verstandener Sparsamkeit (Budget-Zwang der Krankenkassen!).
2. Fragwürdige Antibiogramme und Schnelltests: Diese sind infektiologisch wünschenswert und sinnvoll. Sie wirken aber nur ex post, also nach ihrer Durchführung, mit viel zu geringer Sensitivität und Spezifität. Streptokokken Schnelltests bringen bei über 50 Prozent symptomlosen Keimträgern und Dauerausscheidern in Kindergärten, Schulen und Weiterbildungs-Einrichtungen nichts. Antibiogramme, CRP und Procalcitonin will die Gesetzliche Krankenversicherung im ambulanten Bereich nicht bezahlen.
3. Aus jedem banalen Virus-Infekt kann, wie z. B. bei der Influenza, eine bakterielle Sekundärinfektion getriggert werden. Dabei auf den zusätzlichen Einsatz von Antibiotika zu verzichten, wäre grob fahrlässig.
Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

#7 |
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Ärzte-“Bashing” bei umstrittener Antibiotika-Verordnung…
kommt meist von denjenigen, die noch nie in ihrem Leben einen Patienten behandelt haben. Weil diese nicht über die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde verfügen, geschweige denn als Sozialversicherungs-Spezialisten eine “Heilpraktiker”-Prüfung bestehen würden, regieren Neid, Missgunst und “Sündenbock”-Mentalität in der populistischen “Ärzte-Hasser”-Debatte.
Ebenso grund- wie haltlose Anschuldigungen gegenüber Ärztinnen und Ärzten (“bashing”) funktionieren nach folgenden Mechanismen:
1. Eine GKV-Kasse finanziert mit geballtem Sachverstand einer Gesetzlichen Krankenversicherung die empirische Befragung von P a t i e n t e n als “versicherungsfremde” Leistung in Form einer schlichten FORSA-Telefonumfrage.
2. Die Ärzte s e l b s t werden zu ihrer Untersuchung, Beratung, Differenzial-Diagnose und -Therapie bzw. ihren Antibiotika-Verordnungsgewohnheiten gar nicht erst gefragt.
3. Eine Realitäts-n ä h e r e empirische Versorgungsforschung mit EDV-verfügbaren Datensätzen von Antibiotika-Rezepten und deren Verknüpfung mit nach ICD-10-GM definierten Krankheitsentitäten wird gar nicht erst versucht.
4 Stattdessen werden Patienten als L a i e n zu medizinischem Halbwissen, Erwartungshaltungen und Voreingenommenheiten bei möglicherweise ärztlich indizierter Antibiotika-Therapie unverbindlich telefonisch befragt.
5. Die Quintessenz irrationalen Antibiotika-Laien-Halbwissens wird unkritisch und demagogisch 1:1 auf Vertrags-Ärztinnen und -Ärzte übertragen: “Diese problematische Erwartungshaltung der Patienten bildet sich offenbar auch im Verordnungsverhalten der Ärzte ab” (DAK-Chef Prof. H. Rebscher bei der Vorstellung seines “DAK-Antibiotika-Reports 2014”).
6. Der “Gesundheits”-Ökonom, Arzneimittelexperte bzw. Nicht-Mediziner und Nicht-Infektiologe Prof. Gerd Glaeske aus Bremen vergleicht niedrige Antibiotika-Verordnungszahlen der sehr d ü n n besiedelten Flächenländer des Ostens mit d i c h t besiedelten Ballungszentren im Westen der Republik, o h n e die unterschiedliche Infektionsepidemiologie zu berücksichtigen.
7. Viel häufigere H a u s a r z t-Verordnungen bei Antibiotika-Akutbedarf sind im Rahmen von Facharzt-Wartefristen bis zu 4 Wochen und mehr ein Beleg für bedarfsadaptierte, schnelle Versorgung. Sie werden aber argumentativ ins Gegenteil verkehrt: “Zwei Drittel der Verordnungen werden in Hausarztpraxen ausgestellt” heißt es vorwurfsvoll.
8. “2013 haben 45 Prozent der unter 15-Jährigen ein Antibiotikum bekommen” weiß DAK-Chef Rebscher vom Hörensagen der FORSA-Telefonumfrage. Er unterschlägt dabei, dass gerade die bis 15 jährigen Adoleszenten eher selten zum Arzt gehen und dann umso häufiger bei fortgeschrittenen Krankheitsbildern Antibiotika benötigen. Bei bis 7-jährigen sind häufiger komplizierte, bakteriell mit bedingte Krankheiten zu therapieren.
9. Retrospektive Laienbefragungen nach Antibiotika gehen allein deshalb fehl, weil GKV-Kassenpatienten die Rezeptformulare nach Muster 16 in der Apotheke abgeben und sich nach einem Jahr gar nicht mehr an korrekte Namen oder tatsächliche Inhaltsstoffe erinnern.
10. “Auch bei Patienten zwischen 85 und 90 Jahren ist ein starker Anstieg zu verzeichnen – in der Altersgruppe nahmen 2013 rund 44 Prozent Antibiotika ein” heißt gerontologisch korrekt interpretiert, dass in dieser Altersgruppe besonders viele, vital bedrohliche, bakterielle Infekte vorkommen. Bei sehr hoher, protektiver Influenza-, Pneumokokken- und TD-Pertussis-Impfquote in meiner Hausarztpraxis kommen Virusinfekte mit dieser Boosterung in der geriatrischen Altersgruppe eher selten vor.
11. Eine Non-Compliance bzw. mangelhafte Adhärenz der Patienten (11 Prozent hätten Antibiotika eigenständig abgesetzt, 14 Prozent würden nicht-verbrauchte Tabletten aufheben) geht nun wirklich n i c h t zu Lasten angeblich leichtfertiger Verordnungen durch Ärzte.
Rund 30 Prozent der Antibiotika-Rezepte von 2013 im DAK-Antibiotika-Report 2014 als “fragwürdig” einzuschätzen, ist reines Kaffeesatzlesen:
Eine Studie mit Daten des National Health Service (NHS) in GB, im British Medical Journal (BMJ) unter dem Titel: “Antibiotic treatment failure in four common infections in UK primary care 1991-2012: longitudinal analysis” von Craig J Currie et al. vom Cochrane Institute of Primary Care and Public Health, Cardiff University, Cardiff, UK und Global Epidemiology, Pharmatelligence, Cardiff, UK, publiziert, ergab eine Gesamtversagerquote zwischen 1991 und 2012 von 13,9 bis 15,4 Prozent:
• “More than one in 10 initial antibiotic monotherapies for upper and lower respiratory tract and skin and soft tissue infections were associated with failure over a 22 year period in UK primary care”
13,9 bis 15,4 Prozent Versagerquote (plus 10,8 Prozent) entsprechen einer Erfolgsquote von 86,1 bis 84,6 Prozent:
• “Overall antibiotic treatment failure rates increased from 1991 to 2012 by more than 10%, with most of the increase occurring in more recent years when antibiotic prescribing plateaued and then increased”
Dass, wie die DAK zu recht schreibt, viele Deutsche schlecht über Antibiotika informiert sind, Rezepte und Anwendungshinweise wegen fehlender Rezeptunterlagen nach einem Jahr nur schlecht erinnern können bzw. ärztliche Verordnungen in den Apotheken ersatzlos weggenommen werden, sind längst bekannte und bisher unveränderte Schwachstellen im GKV-System. Damit hat aber das Verordnungsverhalten der Ärztinnen und Ärzte in Deutschland nicht das Geringste zu tun!
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Quellen:
DAK-Antibiotika-Report 2014
BMJ 2014349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5493
(Published 23 September 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g5493

#6 |
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Gast
Gast

Erst testen, dann schlucken… wenns nur immer so einfach wäre. Natürlich wäre es optimal gleich zu Beginn einer Infektion eine Kultur anzulegen und ein paar Tage lang das Antibiogramm abzuwarten. Dann wüsste man immer genau dass man auch den richtigen Keim therapiert. Aber es ist oft so dass unkomplizierte Infekte spontan ausheilen und deshalb im Frühstadium keine Vorstellung beim Arzt erfolgt (wozu auch, ist in den meisten Fällen nicht erforderlich….)

Wenn dann aber der Patient Komplikationen entwickelt und z.B. aus einer harmlosen Zystitis erst einmal eine eitrige Pyelonephritis oder gar eine Urosepsis geworden ist dann hat man keine Zeit mehr für ein Antibiogramm, man muss sofort kalkuliert behandeln mit einem Präparat dass die wichtigsten typischen Erregergruppen des betroffenen Organsystems abdeckt. In dieser Situation ist der Patent oft schwer manchmal lebensbedrohlich krank, muss dann auch stationär, oder gar intensiv behandelt werden.

Soweit möchte man es als niedergelassener natürlich nicht kommen lassen, keiner lässt sich gerne vorwerfen, er hätte all diese Komplikationen durch eine rechtzeitige Antibiotikatherapie vermeiden können.

Andererseits möchte man auch nicht gleich bei den kleinsten Symptomen unreflektiert behandeln… Der Zeitraum in der aus einer unkomplizierten nicht-antibiotika-pflichtigen Infektion eine komplizierte lebensbedrohliche Infektion werden kann ist schwer einzuschätzen und der Verlauf manchmal unberechenbar… jeder Patient ist anders und manche reagieren heftiger als andere, klinische Symptome wie Schmerzen oder die Höhe des Fiebers korrelieren nicht immer mit dem Ausmaß der Infektion… manchmal eskaliert die Situation innerhalb weniger Stunden. Was wenn ein Kind aus einer einfachen Erkältung heraus eine komplizierte Otitis entwickelt und schlimmstenfalls gar sein Gehör verliert? In den meisten anderen Fällen ist der Patient innerhalb einiger Tage wieder beschwerdefrei…

Ärzte sind auch keine Hellseher, solche Entscheidungen sind nicht immer leicht zu treffen und wenn diese Schnelltests tatsächlich erschwinglich und einfach zu haben wären wäre das eine sehr große Hilfe.

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Barbara
Barbara

Ich finde die Suche nach Verbesserungen der Antibiotikagaben sinnvoll. Allerdings kosten auch die Schnellsuche nach pathologischen Keimen Geld. Und in Zeiten der Budgetierung von Kosten wird diese spezifische Keimsuche mit Bestimmtheit keinen Durchbruch finden.
Meiner Meinung nach sollten Ärzte sich mehr mit ihren Patienten befassen. Ich selbst kenne Ärzte, die ausschließlich ohne Untersuchung direkt vom Schreibtisch aus ein Antibiotikum verordnen.

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Katrin Marienburg
Katrin Marienburg

Gerne würde ich mehr Keimtests (Parodontitiskeime) machen um eine sichere Entscheidung für das richtige Antibiotikum bei einer PA-Therapie zu treffen. Leider müssen das die Patienten aus der eigenen Tasche zahlen (77€ + eigentlich sollten wir dazu noch einen Obulus für unsere Zeit für Aufklärung + Verwaltung + Dokumentation erheben) das AB selbst wiederum bekommen sie von der GKV. Wenn die GKVs die Kosten übernehmen würden wäre ein gezielterer Einsatz meiner Meinung nach garantiert – in diesem Fachgebiet.

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Nichtmedizinische Berufe

” Klassisches Beispiel ist der Erkältungsschnupfen in der Pädiatrie.”, zu einem Kinderarzt , der gleich Antibiotika verschreibt, wäre ich mit meinen erkälteten Kindern nicht gegangen. Unser Pädiater verschrieb da: Wärme, Bettruhe(falls Kind schlapp), Hühnersuppe, Globuli . Eine andere Sache ist das bei Patienten, die morgen wieder ins Büro wollen/müssen, die quengeln solange, bis der Doc genervt das Rezept für ” etwas starkes, was mich wieder fit macht” ausstellt.

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Tja solange mir CRP oder Diff Blutbild jgl Budgets knacken gehts nach der alten Regel: Schleim weiss symptomatisch, grün Antibiotikum.
Nicht zu vergessen die Verzweiflungstat bei anhaltendem Infekt: Antibiotikum, das dann auch noch wider alle Theoretiker häufig wirkt.
Ansonsten: Ich mach es am liebsten mit Globuli, geht gut.

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