Scharlach: Nur echt mit der Erdbeerzunge

12. Januar 2011
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Teil 2 der Kinderkrankheiten-Reihe: Ein bisschen Fieber, Halsschmerzen und Ausschlag - dank Antibiotika verläuft Scharlach heutzutage meist milde. Der Erreger hat es jedoch in sich und kann schwere Spätfolgen für die Organe haben.

Scharlach ist eine durch Streptokokken verursachte und durch Tröpfchen– und Kontaktinfektion ansteckende akute Erkrankung. Heutzutage ist sie gut zu therapieren, früher jedoch war sie eine gefürchtete, oftmals tödlich verlaufende Krankheit. Meist sind Kinder im Alter von vier bis sieben Jahren betroffen, weshalb Scharlach zu den Kinderkrankheiten gezählt wird. Den Beginn des klinischen Bildes bildet eine Lokalinfektion. Es handelt sich meistens um eine Tonsillopharyngitis, seltener um eine Wundinfektion.

Der Erreger kommt nicht allein

Scharlach wird durch β-hämolysierende Streptokokken der Lancefield-Gruppe A ausgelöst. Damit das volle Bild des Scharlachs entsteht, müssen diese einen Bakteriophagen besitzen, der das erythrogene Scharlachtoxin bildet. Es gibt verschiedene Serotypen dieses Phagen und dadurch auch verschiedene gebildete Toxine (drei verschiedene Toxine: A, B, C). Das ist der Grund, weshalb Menschen in ihrem Leben – im Gegensatz zu vielen anderen Kinderkrankheiten – mehrfach an Scharlach erkranken können. Es kommt zwar zu einer typenspezifischen Immunität, aber nicht zu einer gruppenspezifischen. Theoretisch kann man an dem Vollbild des Scharlachs dreimal erkranken, an einer Streptokokken-Tonsillitis ohne Ausschlag jedoch öfter.

Das Erscheinungsbild: Tonsillitis, Fieber, Exanthem

Die Inkubationszeit beträgt 2-4 Tage, im Anfangsstadium entwickelt sich die Pharyngotonsillitis mit Fieber bis 40°C, Halsschmerzen, vergrößerten Halslymphknoten, belegter Zunge und zum Teil auch Beschwerden des Gastrointestinaltrakts, wie z.B. Erbrechen. Nach 12-48 Stunden folgt das typische kleinfleckige Scharlach-Exanthem. Es breitet sich innerhalb von 36 Stunden über den gesamten Körper aus. Besonders stark betroffen sind die großen Beugen und Handflächen, keinen Ausschlag findet man auf den Fußsohlen und in der Perioralregion sowie auf dem Kinn („Milchbart“). Das Exanthem wird durch dicht stehende sandpapierartig raue, hellrote Makulopapeln gebildet und häufig von Petechien begleitet.
Der Rachen, der weiche Gaumen und die Tonsillen sind stark gerötet und geschwollen (Enanthem), an den Tonsillen sind gelbliche Beläge zu erkennen. Die Zunge ist zuerst weiß belegt, nach folgender Ablösung entsteht durch Rötung der Zunge und Hervortreten der Papillen das Bild der Himbeer- oder Erdbeerzunge.
In der 2. bis 4. Krankheitswoche beginnt die Haut sich zu schuppen, erst im Gesicht, dann an den Extremitäten.

Diagnostik

Durch das typische Bild ist Scharlach meist eine Blickdiagnose. In Zweifelsfällen kann mit einem Rachenabstrich ein Schnelltest zum Antigennachweis gemacht werden. Außerdem kann man eine mikrobiologische Kultur anlegen oder Streptokokken-Antikörper im Serum nachweisen. Die Blutuntersuchung ergibt eine Leukozytose, eine Eosinophilie (im weiteren Verlauf) und eine erhöhte BSG. Differentialdiagnostisch muss man das Exanthem von Röteln, Masern, Varizellen und anderen viralen Exanthemen, sowie von einer Allergie oder vom Staphylokokken-Toxic-Schock-Syndrom abgrenzen.

Scharlach in Stichpunkten

Therapie

Die Therapie der Wahl ist eine Behandlung mit Penicillin (Streptokokken der Gruppe A zeigen keine Penicillinresistenz auf). Alternativ können Cephalosporine oder Makrolide (Cave: es gibt allerdings Stämme mit Makrolid-Resistenzen) verabreicht werden.
Bei dem akuten rheumatischen Fieber (s.u.) erfolgt eine antibiotische Rezidivprophylaxe bei gesicherter Diagnose 5 Jahre lang, bei Karditis für 10 Jahre.

Die Komplikationen – Nach der Erholung ist nicht immer alles überstanden

Glomerulonephritis

Die Poststreptokokken-Glomerulonephritis (auch Postinfektiöse Glomerulonephritis genannt, sie kann nämlich nicht nur durch Streptokokken ausgelöst werden) ist in den Industrieländern nur noch relativ selten (6 Fälle pro 100 000 bei Erwachsenen pro Jahr, 0,3 Fälle bei Kindern), in Entwicklungsländern aber viel häufiger und einer der Ursachen für akutes Nierenversagen. Sie tritt nach einem symptomfreien Intervall von zwei bis drei Wochen auf. Es handelt sich um eine akute und meist reversible Immunkomplexglomerulonephritis. In den Glomerula der Niere bilden sich subendothelial (unter den Kapillaren) oder subepitheliale (unter den Podozyten) Immunkomplexablagerungen. Bei einer subendothelialen Immunkomplexablagerung wird das Komplementsystem aktiviert, Entzündungszellen wandern ein. Es entwickelt sich eine Erythrozyturie, sowie eine variable Nierenfunktionsstörung. Bei der subepithelialen Ablagerung entsteht durch Schädigung der Podozyten eine Proteinurie. Die Poststreptokokken-Glomerulonephritis erscheint klinisch mit einer Hämaturie, einer Proteinurie, Oligurie, Ödemen, einer Hypertonie und einer unterschiedlich starken Einschränkung der Nierenfunktion, heilt aber meist folgenlos aus. Sehr selten kann sich daraus eine rapid progrediente nekrotisierende Glomerulonephritis mit schlechterer Prognose entwickeln.

Das rheumatische Fieber

Das rheumatische Fieber ist eine akute systemische Entzündungsreaktion, die 10-20 Tage nach einem Streptokokkeninfekt auftreten kann. Es ist ebenfalls in den Industrieländern selten geworden (weniger als 1-3/ 100 000 Kinder pro Jahr), der Häufigkeitsgipfel des Auftretens liegt im Schulalter. An der Entstehung des rheumatischen Fiebers ist einerseits die Virulenz des Erregers, anderseits eine strukturelle Ähnlichkeit der Erregerantigene mit synovialen, kardialen und zerebralen Wirtsantigenen, verantwortlich. Das führt dazu, dass die vom Körper gebildeten Antikörper gegen die Streptokokken, sich auch gegen die körpereigenen Strukturen richten. Dieses nennt man auch molekulare Mimikry.
Klinisch treten zuerst Allgemeinsymptome und hohes Fieber auf. Dazu kommen dann, je nach dem welche Strukturen angegriffen werden, andere Symptome hinzu. Der Befall der Gelenke manifestiert sich als Arthritis, wobei überwiegend die großen Gelenke betroffen sind und die Arthritis innerhalb von Tagen auf andere Gelenke wandert. In 40-80% der Fälle tritt eine Karditis mit Tachykardie und Herzrhythmusstörungen auf, bei einer Endokarditis ist die Mitral- oder die Aortenklappe befallen. In etwa 4-5% der Fälle entwickeln sich ein Erythema marginatum, ein blassrotes, flüchtiges, ring- und girlandenförmiges Exanthem. Eine seltene Spätmanifestation ist die Chorea minor (Syndenham), die Patienten führen unwillkürlich, ungezielte, ausfahrende Bewegungen aus. Hinzu kommt unwillkürliches Grimassieren, Sprach- und Schluckstörungen und eine Muskelhypotonie. Auch relativ selten sind bei den Patienten Noduli rheumatici zu finden, hierbei handelt es sich um indolente subkutane Knötchen entlang der Fußsehnen und an den Knochenvorsprüngen. Für die Prognose ist die Herzbeteiligung von Bedeutung, Aorten- und Mitralklappenvitien können sich als Spätfolgen manifestieren.

Scharlach im Erwachsenenalter

Auch wenn Scharlach eine der typischen Kinderkrankheiten ist, können auch Erwachsene daran erkranken. Die Erkrankung verläuft aber nicht gravierender als bei Kindern. Auch in der Schwangerschaft gibt es – im Gegensatz zu Röteln – keine direkten Gefahren für das Ungeborene.

Fazit

Da Scharlach sehr gut mit Penicillin behandelbar ist, ist eine Erkrankung zwar natürlich immer noch unangenehm für den Betroffenen, aber man bekommt sie gut in den Griff. Nach 1-2 Tagen sind die Betroffenen meist fieberfrei und nach 24 Stunden nicht mehr kontagiös, so dass sie relativ schnell wieder in den Kindergarten-, Schul- oder Arbeitsalltag einsteigen können. In der Präantibiotika-Ära sah das noch ganz anders aus und in Ländern, in denen die medizinische Versorgung nicht adäquat ist, sind Komplikationen des Streptokokken-Infekts häufiger.
Es ist daher wichtig, bei einer Scharlacherkrankung zum Arzt zu gehen und sich behandeln zu lassen, anstatt sich unter der Bettdecke zu verkriechen und es über sich ergehen zu lassen. Nur so können Komplikationen am ehesten vermieden werden.

Kinderkrankheiten-Reihe

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Allgemein

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2 Kommentare:

Studentin der Humanmedizin

Die Angaben zur Rezidivprophylaxe bei dem Rheumatischen Fieber habe ich aus der neusten Ausgabe eines Pädiatrie Lehrbuches, wobei das natürlich nicht bedeutet, dass alles noch stimmt, was drin steht, da sich die Leitlinien ja immer wieder ändern. Ich habe jetzt nachgeguckt und auf der Homepage der DGRh habe ich dieses gefunden: “An die Akutbehandlung schließt sich eine antibiotische Rezidivprophylaxe an. […]Die Dauer der Rezidivprophylaxe ist nicht gut definiert. Sie wird abhängig gemacht vom Rezidivrisiko (Anzahl der Attacken, Expositionsrisiko für Streptokokkeninfekte), vom Alter des Patienten und vom Bestehen einer kardialen Beteiligung.” Fazit: die Rezidivprophylaxe wird wohl noch angewendet, aber die Behandlungsdauer ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Danke für die Anmerkung.

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Zainab Al-Boani
Zainab Al-Boani

Eine Ausgezeichnete Idee, die wichtigsten Kinderkrankheiten einmal bei Doccheck zusammen zu fassen

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