Schreckgespenst Awareness: Nicht aufwachen!

24. Januar 2011
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Wachheitserlebnisse während der OP gelten als Horrorszenario bei Ärzten und Patienten gleichermaßen. Die Uniklinik Wien belegt nun, dass das Phänomen häufiger vorkommt, als unter Medizinern angenommen.

Die OP lag thematisch irgendwo zwischen „Wetten das…“ und „Wikileaks“, nebenbei kam noch ein Gespräch über das Winterwetter zustande. Worüber die Chirurgen sonst noch redeten, hörte die 18-jährige Frau mit Achilles-Sehnenriss trotz Narkose zwar ebenfalls mit – nur bemerkbar machen konnte sie sich nicht. Szenarien wie diese sind kein Fantasieprodukt, sondern zählen zum Alltag der Anästhesie. Bis zu 80 Patienten pro Jahr geraten in die skurrile Worst Case Situation: Sie bekommen auf dem OP-Tisch alles mit, weil Narkotika Schmerzen und jegliche motorische Bewegung ins Nirwana befördern – nicht aber das Bewusstsein der Operierten. Glaubt man dem, was das Fachblatt “Wiener Klinisches Magazin” (Band 13/ Heft 5/ 2010,p. 26 ff.) schreibt, gehen rund zwei Promille aller Anästhesien auf diese Weise schief.

Das Problem, das keiner haben wollte

Denn das Thema Awareness galt im OP-Alltag lange Zeit als irrelevant. Publik gewordene Einzelfälle waren kein Grund, das unliebsame Phänomen zu verallgemeinern oder überdimensioniert zu thematisieren. Im Gegenteil. Eine im Jahr 2007 publizierte US-Studie an acht Zentren in North Carolina schien sogar Entwarnung zu geben: Über einen Beobachtungszeitraum von drei Jahren und unter Berücksichtigung von 87.361 Patientendaten konnten lediglich sechs Fälle von Awareness nachgewiesen werden, konstatierten die Autoren. Damit kam, statistisch betrachtet, auf 14.560 Narkosen genau eine unerwünschte intraoperative Wachheit – so what?

Mit der trügerischen Ruhe im OP dürfte nun Schluss sein. “Wer denkt, Wachheitserlebnisse seien selten, der irrt”, heißt es dazu in einem Kongressbericht der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin, den das “Wiener Klinische Magazin” jetzt veröffentlichte. Glasklares Fazit der Kongressteilnehmer: Sowohl Art der Operationen, als auch bestimmte Patientenfaktoren führen zum unerwünschten Wachheitszustand. Als Risikofaktoren haben Mediziner gleich eine Armada an Faktoren ausgemacht. Danach stehen kardiochirurgische Eingriffe ganz oben auf der Liste, auch Operationen nach Unfällen und Kaiserschnitten gelten als „eingriffsabhängige“ Risiken. Die korrekte Anamnese kann weitere Hinweise auf eine drohende Awareness liefern. Patienten mit Alkohol-, Drogenproblemen und eingeschränkter Hämodynamik beispielsweise zählen zur gefährdeten Gruppe, auch schwer kranke Menschen müssen mit einer intraoperativen Wachheit rechnen.

Tipps gegen die unerwünschte Wachheit

Allerdings ist das Phänomen Awareness keinesfalls so mysteriös, wie viele Ärzte meinen – und ließe sich sogar im Vorfeld bekämpfen. Zunächst sollten Anästhesisten die Risikopatienten identifizieren. Auch Menschen, die noch nie auf dem OP-Tisch ihre Umgebung wahrnahmen, können zur Risikogruppe zählen, wenn sie „nicht mittels Gabe eines Benzodiazepins auf die OP vorbereitet werden“, wie die Autorin des Berichts, Anita Kreilhuber, schreibt. Wer seinen Patienten Lachgas gibt muss hingegen damit rechnen, dass diese während der OP aufwachen – ohne dass es jemand merkt. Ohnehin scheint das Monitoring der Schlüssel zum Erfolg gegen jegliche Form der Awareness zu sein. Hier liefern in erster Linie der Bispektral Index (BIS), der Patient State Index (PSI) und der sogenannte SNAP-Index ebenso wie Entropie und ein funktionierender Narkosetiefenmonitor aussagekräftige Indizien auf den Wachzustand. Was viele Anästhesisten trotz Datenflut nicht wissen: Der oft verwendete BSI-Wert liegt oft bei 60, und somit im Graubereich der intraoperativen Wachheit. Denn viele Patienten erleben laut Kreilhuber die OP trotz eines BSI von 60 voll mit, optimal seien daher Werte die näher bei 40 lägen.

Sofern die Vorsichtsmaßnahmen nicht greifen und es trotzdem zur Awareness kommt, warnen die Anästhesisten ihre Kollegen vor einem geradezu fatalen Fehler. Der Arzt sollte seine ohnehin aufgewühlten Patienten auf keinen Fall fragen: „Hatten Sie bereits vor der OP psychische Probleme?“

127 Wertungen (3.73 ø)
Medizin

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17 Kommentare:

O.Univ.Prof. Dr. Vilmos Vécsei
O.Univ.Prof. Dr. Vilmos Vécsei

Schön dass zitiert wird, aber was ist das “Wiener Klinische Magazin”?
Es gibt eine traditionsreiche “Wiener Klinische Wochenschrift”, aber Magazin? Kommt dieses aus einem Selbstverlag heraus?
Die Qualität des Erstbereichtes liesse dies durchaus vermuten!

#17 |
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Arzt

P.S.
die Zeiten des cand.med. sind schon eine halbe ewigkeit vorbei. Da ich aber diese Site so selten nutze, habe ich es bisher nicht aktualisiert.

#16 |
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Arzt

Ich kann Kollege Perzl nur Recht geben, wenn er sagt, daß der Einsatz von Technik den aufmerksamen Anaesthesisten nicht ersetzen kann. Wo ich die Gelegenheit hatte einen BIS-Monitor zu nutzen habe ich es sehr geschätzt – insbesondere bei instabilen Patienten, wo mir die Haemodynamik überhaupt nichts mehr über eine, auf diesem Weg immerhin extrem grob eingeschätzte, Narkosetiefe sagt. Auch die mitunter verbreitete Meinung, daß, solange eine Gasnarkose im MAC-bereich läuft alles gut sei, kann man ja so nicht wirklich bestätigen…
Zur individuellen Dosisfindung habe ich bisher nichts besseres gesehen, als den BIS-Monitor, allerdings muß man auch wissen, daß diese Geräte eine durchaus beachtliche zeitliche Verzögerung haben (egal, welches Fabrikat).
Man kann sie also nicht dazu nutzen, zum Ende der OP die Narkose zu verflachen, da genau hier die Schwäche dieses Instruments liegt.

#15 |
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Regina Wick
Regina Wick

Als Patient hatte ich bisher schon einige Operationen hinter mir. Bei einigen wurde ich wach, hatte aber wegen fehlender Schmerzen keinerlei Probleme damit. Im Gegensatz zu den “tiefen” Narkosen, die bei mir danach stundenlange Übelkeit ausgelöst haben, was z.B. bei einer Bauch-OP nicht gerade ein Vergnügen ist. Ich ziehe eine flache Narkose mit danach auftretenden normalen Wundschmerzen vor. Angenehme Musik -ohne das teilweise nicht sehr intelligente Geschnatter- würde ich aber in jedem Fall befürworten. Ein bißchen mehr Rücksichtnahme auf den Patienten ist hier schon die halbe Miete.

#14 |
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Der Kollege Schäfer hat`s da ziemlich gut beschrieben. Genau das ist das Problem. Entweder so oder so geht gar nicht. Wir als
Anaesthesisten und Intensivmediziner sollten doch ein Fingerspitzengefühl (ein Begriff, der in der Universitäts-, wissenschaftlichen- und evidenzbasierten Medizin leider nicht vorkommt) dafür entwickeln, was für eine Patientin / einen Patienten das Beste ist. Dafür sollte der Anaesthesist seinen Patienten aber auch PERSÖNLICH mindestens einen Tag vor der OP gesehen haben.

Die immer heftiger und gefährlicher werdende Einmischung des Ökonomismus und Kapitalismus in die Medizin macht dies aber fast unmöglich und zwingt doch geradezu unsere jüngeren Kollegen in die perverse Situation, Narkosen möglichst flach zu fahren, die Patienten schnell vom OP-Tisch zu kriegen und möglichst kürzeste Überleitungszeiten zu erzielen, um nicht vom Chef oder den schneidenden Fächern gebrandmarkt zu werden.Damit ist doch eigentlich klar, warum in den letzten Jahren (neben der zunehmenden Aufmerksamkeit der Patienten) immer häufiger über Awareness-Phänomene berichtet wird.
Man kann auch tiefe Narkosen “fahren”, ohne die Aufwachzeit zu verlängern, das mag zwar ein paar Cent teurer sein, aber das sollte die letzte Möglichkeit sein, um im Krankenhaus zu sparen. (Und im Übrigen brauchen junge Operateure ja auch gerne mal zwei Stunden für eine Appendektomie, nur da schreit im Moment noch keiner. Aber das wird auch noch kommen!)

Mein persönliches Fazit: Nicht Anaesthesie, operative Disziplinen, Pharmakologie oder Monitoring sind das zugrundeliegende Problem. Es sind “Krankenhausmanager”

#13 |
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Horst Rieth
Horst Rieth

wenn wundert’s bei geklapper und geschnatter kann eine(r) schon mal aufwachen, wie wär’s mit einem individuell angepassten klima mit mozart oder acdc, veilchen oder rosen duft, bei angenehmer temperatur ein versuch wär’s wert.

#12 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Nach 38 Jahren als Fachpfleger f. Anästhesie, ist zu beobachten, daß sich gerade die jungen Mediziner zu sehr auf das Monitoring verlassen. Der “Klinische Blick” bleibt dabei auf der Strecke. Oben wunderbares Monitoring, unten macht der Patient die Krätsche, oder der mit dem Mikroskop arbeitende Chirurg “weckt” den jungen Anästhesisten, wel der Patient wach wird. Das ist etwas herber ausgedrückt, als es Kommentator 11 anspricht, ein sehr guter und praxisnaher Beitrag. Ja, es sind schon Patienten vom OP-Tisch aufgestanden und der Bis-Monitor hat 35 und weniger angezeigt.

#11 |
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1. Die Gabe von Benzodiazepinen verhindert keine Awareness-Erlebnisse, sie hemmt möglicherweise die Erinnerung daran, mehr nicht.
2. Der “BSI-Wert” sagt gar nichts – es muss BIS heissen (Bisprektraler Index). Und das ist ein aufgrund eines abgeleiteten Oberflächen EEGs (Artefakte!) errechneter Wert, über dessen praktische Bedeutung heute noch geforscht wird. Abschliessend beurteilen kann man die zwingende Notwendigkeit eines solchen Monitors zur Beurteilung der Narkosetiefe leider noch nicht.
3. Meine eigenen Erfahrungen mit EEG-Monitoring: nicht hilfreich, wie die Kanzlerin immer sagt. Es gab Patienten, die laut EEG in tiefster Narkose waren – die stiegen aber im selben Moment selbst vom OP-Tisch und kommunizierten geordnet mit mir und es gab Patienten, die laut EEG-Monitor “wach” sein sollten – die liessen sich aber in dieser Situation durch nichts erwecken….
Ein verlässlicher Monitor der Narkosetiefe fehlt leider noch immer.
4. Lachgas allein ist keine Narkose, da muss ich mich nicht wundern, wenn Patienten wach sind.
5. Es macht einen Riesen-Unterschied, ob ich eine sogenannte Gasnarkose mit volatilen Anästhetika fahre, oder eine total-intravenöse, sog. “TIVA”. Es ist nachgewiesen, dass auditorische evozierte Potentiale unter der Gasnarkose mit zunehmender Narkosetiefe verflachen, eine Verarbeitung akustischer Reize also gedämpft wird, während bei der TIVA die Kurve, die auditorisch evozierte Potentiale beschreibt, zwar in der Amplitude abnimmt, aber die Form lange Zeit behält, eine Verarbeitung akustischer Reize also noch lange möglich ist. Ein Patient, der Gehörtes erinnern kann, aber keinerlei Schmerzen oder sonstige unangenehme Empfindungen hat, hat sicher ein weit geringeres Trauma erlitten, als einer, der voll relaxiert, aber ohne ausreichende Narkose die Bewegungsunfähigkeit und den Schmerz miterleben musste.
Dieser Artikel bleibt leider sehr oberflächlich, es lässt sich der komplexe Sachverhalt sicher nicht in wenigen markigen Sätzen beschreiben, das will ich wohl zugestehen, aber bitte etwas mehr Sorgfalt und Aufwand!
Wir können’s ertragen, einen komplizierten Sachverhalt ausführlicher und differenzierter nahegebracht zu bekommen.

#10 |
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Dr.med Verena Baier RK
Dr.med Verena Baier RK

Frau A.Minarzyk (Biologin,Patientin) kann ich nur zustimmen! Ziel des guten Praemedikationsgesprächs ist, den Wünschen und Ängsten des Pat. gerecht zu werden; freilich gibt es viele Menschen, die von dem operativen Geschen – zunächst, und vor der ausführlichen Aufklärung darüber – nichts mitbekommen wollen.Dennoch gilt: grundsätzlich ist awareness nicht die “BILD”-taugliche Katastrophe, als die sie hier dargesatellt wird, sondern neutral! Wie man sieht, ist die Erfahrung für manche Menaschen sogar interessant. Ungefähr die Hälfte der Pat. geben im Praemedikationsgespräch an, dass es für sie am schlimmsten sei, dass sie selbst quasi ausgeschaltet seien und keine Kontrollmöglichkeit hätten. Wenn man diese Pat. ausführlich aufklärt, weichen häufig ihre Befürchtungen, denn Information bindet Angst.
In meiner lebenslangen Tätigkeit als Anaesthesistin habe ich immer wieder festgestellt, wie günstig es ist, Pat. darauf vorzubereiten, dass sie etwas “merken” könnten oder vielleicht auch später von der Operation träumen. Mir erscheint es unsinnig und auch nicht einlösbar, davon auszugehen, dass Narkose mit lückenloser Bewußtlosigkeit einhergehen soll – schließlich ist der Pat. während Operation und Narkose die Hauptperson.

Dr.Verena Baier RK, Anaesthesistin

#9 |
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schrecklich ,möchte es nicht erleben

#8 |
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Mir bestätigt der Artikel, was ich in Einzelfällen von ehemaligen Patienten berichtet bekommen habe (ich bin keine Anästhesistin). Gut also, dass das Thema breit bearbeitet wird.
Übrigens ein harter Fakt für die Erfordernis eines Anästhesisten neben dem Patienten während der gesamten OP-Dauer. (Es soll ja aus ökonomischen Gründen schon andere Zustände gegeben haben!)

#7 |
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Dr. med. Jakob Perzl
Dr. med. Jakob Perzl

Eigentlich ein alter Hut. Dieses Problem ist schon seit Jahren bekannt. Nachwievor sehe ich eine kompetente Narkoseüberwachung durch eine/n aufmerksame/n Anästhesistin/en als Garanten für eine möglichst geringe Zahl dieser Zwischenfälle.Der Einsatz von Technik (BIS etc)kann den sorgfältigen Anästhesisten nicht ersetzen und führt manchmal sogar zu trügerischer Sicherheit.Eine Prämedikation mit Benzodiazepinen sollte im Normalfall selbstverständlich sein, bei Sectios oder Notfällen ist das Awareness-Problem wegen der manchmal durch die Umstände bedingten notwendigen flachen Narkoseführung bekannt und muß entsprechend berücksichtigt werden.Desweiteren kann durch die Medikamentenwahl zur Narkose eine Awareness in der Regel weitgehend ausgeschlossen werden.

#6 |
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Leider fehlen in dem Artikel alle wesentlichen Hintergrundinformationen für den Nicht-Facharzt, – aber zum Glück gibt´s ja Leserkommentare!

#5 |
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Genau genommen müsste es heißen: Die BEWUSSTE ERINNERUNG (recall) an intraoperative Wahrnehmung beträgt 0,2% bei relaxierten und 0,1% bei nicht-relaxierten Patienten in einer NICHT-SELEKTIERTEM Patientengruppe. Die Häufigkeit ALLER Fälle mit intraoperativer Wahrnehmung kann viel höher sein: nur ein Teil der Patienten wird sich durch eine im Verlauf wieder stärker wirkende Narkose an diese Erlebnisse bewußt erinnern, manche nur unbewußt, manche garnicht. Die Häufigkeiten von 0,2 bzw. 0,1% wurden in der Vergangenheit immer wieder gemessen, das ist nicht neues. Das der BIS die Häufigkeit senken kann, wurde in einer RISIKO-Population höherer Inzidenz festgestellt – nicht over-all! Um unter unselektierten Patienten den Nutzen intraoperativen Neuromonitoring mit einer aussagekräfigen Power nachzuweisen, bedarf es Kollektiven mit > 50.000 Teilnehmern, ein gigantischer Aufwand der bislang nicht unternommen wurde – auch nicht beim Narkotrend, den Kollege Safer als Goldstandard sieht. Angesehen haben dagegen mich schon mehrere Patienten im Kugler-Stadium E sowieso.

#4 |
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Also als bahnbrechende neue Erkenntnis kann dieser Artikel nun nicht angesehen werden. Sowohl die genannten Risikofaktoren für das Auftreten von awareness – nämlich all jene Zustände, bei denen man mit der Gabe von reichlich Narkosemitteln entweder aus gutem Grunde zurückhaltend ist oder Patienten, deren Stoffwechsel an narkotisierende Substanzen gewöhnt ist- als auch die Tatsache, dass ein BIS-Wert um die 40 angestrebt werden sollte.

#3 |
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Anette Minarzyk
Anette Minarzyk

Um mal als Patient zu sprechen – ich habe von meiner OP auch einiges bewußt miterlebt (unter anderem das Nähen). Da ich jedoch keine Schmerzen empfand, war die Erfahrung eher interessant als beängstigend. Allerdings wußte ich auch genau, was mit mir gemacht wird, und dass sowas vorkommt. Wie traumatisch Awareness unter der OP für den Patienten ist, hängt also womöglich auch davon ab, wie gut über den Vorgang der OP aufgeklärt wurde.

#2 |
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Dr. Anton Safer
Dr. Anton Safer

Es gibt noch andere Geräte, und vor allem ein deutlich zuverlässigeres als dasjenige auf der Basis des BIS.
Die Narkosetiefeskala nach Kugler ist immer noch der Goldstandard, und nicht PIS.
Näheres finden Sie bei http://www.narcotrend.de

#1 |
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