Kreuzbandriss: Abwarten und Tee trinken

25. Januar 2011
Teilen

Ein Riss der vorderen Kreuzbands bei Sportlern bedeutet Arbeit für den Chirurgen. Darin waren sich bisher die allermeisten Sportärzte einig. Eine Veröffentlichung im renommierten New England Journal sagt nun, dass die Hälfte aller Operationen unnötig seien. Wirklich?

Es ist häufig ein vernehmbares „Plopp“, bevor das Knie wegsackt. Hinweis auf eine der häufigsten und zugleich gefürchtetsten Verletzungen im Sport. Sie bedeutet erst einmal eine Pause von sechs Monaten bis zu einem Jahr, bis intensives Training den Körper wieder dorthin bringt, wo er vorher war. Anders als etwa Verletzungen der Seitenbänder heilt ein Riss des vorderen (wie auch des hinteren) Kreuzbandes nicht von alleine aus.

Abwarten statt operieren

Wer seine Sportler-Laufbahn fortsetzen möchte, der hat eigentlich keine Alternative zur Operation – einer Kreuzbandplastik. Die meisten Operierten sind zwei Jahre danach wieder sportlich aktiv, wenn auch oft nicht mehr im gleichen Umfang. Oder ist ein Sportlerleben ohne Kreuzband doch denkbar? Eine Veröffentlichung im New England Journal of Medicine (NEJM) im Sommer dieses Jahres rüttelte etliche Orthopäden und Sportärzte wach. Denn da behaupteten Richard Frobell und seine Kollegen von der schwedischen Universität Lund doch tatsächlich, mit einer „Wait and See“-Strategie ohne frühzeitige Operation wären die Beeinträchtigungen zwei Jahre danach nicht größer als bei jenen mit der schnellen Kreuzbandplastik.

Zum Beweis rekrutierte er 121 sportlich aktive Patienten im Alter zwischen 18 und 35 mit einem Riss des vorderen Kreuzbands, darunter viele Wettkampf-Athleten. Nach Zufallsprinzip, aber mit Einverständnis der Teilnehmer, überließ er die Hälfte den Chirurgen, die andere Hälfte behandelten Physiotherapeuten konservativ. Nur bei Problemen und nicht zufriedenstellenden Ergebnissen wurden sie nachoperiert. Das Maß für die Kniequalität nach zwei Jahren trifft nach Frobells Ansicht am besten der „KOOS“-Score (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), der Schmerzen und andere Beschwerden, Kniefunktion in Sport und Alltag sowie Lebensqualität berücksichtigt.

Eine Sofort-Operation brachte es danach auf 39,2 KOOS-Punkte, konservative Behandlung mit OP-Option auf 39,4. Bei 59 Probanden mit abwartender Strategie entscheiden sich aber letztendlich doch 23 im Nachhinein für ein neues Kreuzband, im Mittel rund ein Jahr nach der Randomisierung. Entsprechend diesen Studienergebnissen, so die schwedischen Autoren, könnte demnach mehr als die Hälfte aller Operationen für den Standard-Patienten mit gerissenem Kreuzband entfallen – ein gewichtiges Argument für effektive Kostensenkung in der aufwändigen Sportmedizin.

Stabiler, aber nicht gesünder

Ganz so einfach scheint aber der Weg nicht zu sein. Bereits in einem Editorial zum nachfolgenden Artikel im New England Journal geht Bruce Levy von der Mayo-Klinik im amerikanischen Rochester nicht gerade schonend mit den schwedischen Kollegen um. So könnten aktive Leistungssportler ohne OP wohl kaum zu ihrer alten Form zurückkehren. Ausserdem sei die Gefahr von Schäden am Meniskus durch die größere Instabilität im Knie weitaus größer. 

Ein Artikel aus dem Jahr 2009 im British Journal of Sports Medicine berichtet von einer Analyse mit einem Follow-up nach zehn Jahren, dass zwar das operierte Knie sicher stabiler, nicht aber gesünder wäre. Denn die Arthritis-Rate – die Folge von kleineren und größeren Verletzungen nach dem therapierten Kreuzbandriss – sei etwa gleich groß.

Meniskus-Verletzungen, das sagt auch die NEJM-Studie, sind bei Operierten weitaus seltener als bei Abwartenden. Peter Eysel von der Uniklinik Köln ist ebenfalls nicht von der Operation je nach Ergebnis überzeugt. Das Deutsche Ärzteblatt zitiert ihn: „Die Studie geht nicht auf die individuellen Bedürfnisse hinsichtlich der Belastbarkeit des Patienten ein.“ Besonders jungen Sportlern empfiehlt er die Operation, um das Knie stabil zu halten. Michael Krüger-Franke vom medizinischen Versorgungszentrum München am Nordbad rät zur Band-Operation. Jedoch nicht sofort nach der Verletzung, sondern bis zu sechs Wochen danach. Das „verhindert sehr effektiv postoperative Vernarbungen und Verwachsungen im Kniegelenk; das haben umfangreiche Studien erwiesen. Würde man sofort operieren, läge das Risiko solcher Vernarbungen bei 20 bis 30 Prozent.“

Zaubermittel Stammzellen

Möglicherweise gibt es aber auch noch einen dritten Weg. „Healing Response“ heißt das Zauberwort; die Technik stammt von dem unter Leistungssportlern gut bekannten Richard Steadman aus Colorado. Dabei öffnet der Arzt das Knochenmark an verschiedenen Stellen und erzeugt dadurch eine gehörige Blutung. Das gerissene Kreuzband wird reponiert und austretende Stammzellen übernehmen unter vorsichtiger Belastung die Reparatur. Vorteil: Die minimal-invasive Operation birgt weniger Risiken, der Klinikaufenthalt ist kurz und die volle Knie-Leistung schnell wieder hergestellt. Bisher gibt es zum Vergleich mit den anderen Alternativen aber noch wenig Daten.

In Deutschland reißt im Schnitt alle sechseinhalb Minuten ein Kreuzband, fast immer das vordere. Frauen haben dabei ein etwa achtfach höheres Verletzungsrisiko, so sagt die Statistik. Auch das Risiko für das andere Bein ist nach einer ersten Ruptur deutlich höher. Möglicherweise spielt bei diesen Zahlen die genetische Komponente gehörig mit.

Die Angst trainiert mit

Ob und wann operiert wird, liegt am Patienten und dessen Sportlichkeit, aber auch am Gesundheitssystem. In Amerika vergehen zwischen Ruptur und OP im Durchschnitt zwei bis drei Monate, in Skandinavien acht bis zehn. Wer ganz auf die Operation verzichtet und das Knie mit intensiver Gymnastik wieder in Form bringt, gewinnt zwar Zeit und vermeidet Operationsrisiken, muss aber auch beim Verzicht auf Leistungssport mit der Angst leben. Nur 10 Prozent der Patienten, so die Statistik, haben Beschwerden im Alltag. Aber bei einem Drittel ist nach eineinhalb Jahren immer die Unsicherheit dabei, ob das Knie hält. Nach vier Jahren ohne Kreuzband-Ersatz sind es achtzig Prozent.

Zu dieser Angst hat das Ärzteteam aus Lund im New England Journal keine Daten. Dennoch finden sich Hinweise in den Patientengeschichten. Einige der Probanden mit konservativer Behandlung ließen sich nachoperieren, obwohl sie keine Beschwerden hatten. Ob zumindest diese chirurgischen Eingriffe eher der Psyche als dem Gelenk nützten, können nur weitere Langzeitstudien klären.

232 Wertungen (4.16 ø)

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

18 Kommentare:

Magister Gerlinde Hochedlinger
Magister Gerlinde Hochedlinger

Habe mir selbst beim Skifahren einen Kreuzband- und med.Seitenbandriss zugezogen.Wurde vor Ort am nächsten Tag mit Sehnenplastik operiert und musste nach 4Monaten wegen Verklebungen und Verwachsungen im Knie(Beweglichkeit 10°-85°)nachoperiert.Jetzt ist meine Beweglichkeit deutlich verbessert(0°-130°),gewisse Steifigkeit nach längerem Ruhen ist aber da.Vorallem aber ist die Angst bei sportlichen Aktivitäten dabei und verkrampfte Bewegungen können leichter wieder zu Verletzungen führen.Psyche nicht unbehandelt lassen!!

#18 |
  0

Interessanter Artikel! Ich war selber zweimal (jede Seite einmal) selbst betroffen und habe beide nach 6-8 Wochen operieren lassen. Damals noch als Wettkampfathlet (Snowboard) stand ich 6-8 Monate später wieder auf dem Brett und ich fand auch rasch zur früheren Form zurück. Ich denke als Athlet habe ich die richtige Entscheidung getroffen, aber wie hier diskutiert, eine pauschal einzig richtige Empfehlung kann es nicht geben.

#17 |
  0
Physiotherapeut

Insgesamt steht wenig Neues in dem Newsletter. Alles kann, nichts muß.
Ich will das mal frei zitieren: “Die Wahrheit von heute ist die Lüge von morgen” und “Medizin ist keine gesicherte Wissenschaft, sondern beruht vor allem auf Erfahrungswerten”.
Als Physiotherapeut mit langjähriger Erfahrung von ca. 500 nachbehandelten operierten VKB Plastiken – von Kohlefaserbändern über Patellarsehnendritteltransplantat zu Graciclis und Semim./t. Plastiken ist meine Meinung zur Indikationsstellung, dass es vor allem auf die individuelle Situation im Sport, Alltag und struktureller, bzw. funktioneller Kompensation ankommt.
Strukturell instabil heißt nicht, funktionell instabil.
Ich würde mich, wenn überhaupt allenfalls operieren lassen, wenn mein Knie funktionell instabil wäre und ich nach einigen Monaten vergeblicher stabilisierender Rehabilitation die Nase voll hätte. Aber auch nur dann.
In den letzten 20 Jahren habe ich viel dummes Zeug, verschiedenste – manchmal zigfach kopierte und abgekupferte Anweisungen, Nachbehandlungskonzepte, Empfehlungen und was weiß ich nicht alles in die Hände bekommen, dass es augenscheinlich ist, dass es auch nicht darauf ankommt, wie operiert – sondern auch wie nachbehandelt wird.
Und wer weiß, was wir morgen, übermorgen oder in 20 Jahren über die Indikationsstellung zur OP, OP-Technik und Nachbehandlung nach VKB Riß lesen werden.

Wenn man sich zur OP entscheidet, dann sollte man sich auf jeden Fall einen erfahrenen Operateur suchen und sich nach OP nicht damit vertrösten lassen, dass trotz einer Kniemobilität von 0/10/110 und 18 erfolgten Physiotherapieeinheiten, nach dem Heilmittelkatalog keine Verordnung mehr möglich sei.

#16 |
  3
Maren Tyrell
Maren Tyrell

Ich habe mich operieren lassen und bin glücklich damit. Es ist offensichtlich, dass man sein Knie nur in die Hände eines erfahrenen Orthopäden legen sollte!

#15 |
  0

Ich war selbst Betroffener habe Op. abgelenht.Bin kein Profiswportler sondern Hobbysportler und habe keine Probleme.

#14 |
  0
Dr.med Juergen Rottmann
Dr.med Juergen Rottmann

äußerst informativ

#13 |
  0
Dr. Philipp Ehrenstein
Dr. Philipp Ehrenstein

Das Arthrofibroserisiko ist nach Verletzung statistisch nur dann deutlich erhöht, wenn eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Gelenkes besteht. Wenn aber z.B. ein Korbhenkel mitbesteht sollte man eine sofortige endgültige Versorgung durchführen, da der Meniskus so früh wie möglich genäht werden sollte und die EInheilung bei gleichzeitiger VKB Plastik verbessert ist. Daher sollte der Operationszeitpunkt durch die klinische Symptomatik entschieden werden. Bei fehlenden Begleitverletzungen hat sich die 6 Wochen Frist als pragmatisch erwiesen. Eine sofortige Resektion des Stumpfes halte ich allerdings auch für schwachsinn und unnötig.

#12 |
  0

Könnte es sein, dass die 6-wöchige Wartefrist bis zum operativen Ersatz des Kreuzbandes nach Erstop.bei der nur die zerissenen Kreuzbandreste entfernt werden, mehr mit der Verdoppelung der Op.-Zahlen als mit Studien über die die Arthrofibrose zusammenhängt? (pecuniam causa)
Bei privatversicherten Selbstständigen, die sich eine derart lange Ausfallzeit nicht leisten können oder wollen, ist der sofortige Ersatz des Kreuzbandes kurz nach Verletzung häufig zu beobachten. Eine höhere Rate von Arthrofibrosen konnte ich bei zahlreichen Begutachtungen nicht beobachten.

#11 |
  0
Rüdiger Schöning
Rüdiger Schöning

Als Betroffener und gleichzeitig Narkosephobiker habe ich mich bisher erfolgreich auf die “konservative Therapie” gestürzt ;-) Vermutlich hätten die Knie auch nicht so viele OP’s vertragen, wie durch Geräteturnen, Skifahren und Regattasegeln auf mich zugekommen wären. Auch 10 Jahre nach der letzten massiven Knieverletzung (um 180 Grad verdreht beim Skifahren) kann ich noch Alpinski genießen und mir sind wenigstens Frakturen erspart geblieben. Weniger angenehm sind die häufigen Schmerzen, die mich automatisch davon abhalten, Übergewicht zu entwickeln – sonst komme ich keine Treppe mehr hoch. Intensives Training und nicht allzu übertriebene Ansprüche an die Funktion sind jedenfalls eine überlegenswerte Alternative zur chirurgischen Option. Und wenn Chirurgie muß es nicht unbedingt arthroskopisch sein – viele Leidensgenossen sind dank Infektion bei der Knopflochchirurgie weitgehend immobilisiert und reif für den Schmerztherapeuten.

Ach ja, im Februar geht es wieder eine Woche Skifahren…

#10 |
  0
Hans Joachim Renoldi
Hans Joachim Renoldi

ein Exkurs in die Tiermedizin: ein KBR wird nach unserer Erfahrung so bald als möglich operiert. Nach Möglichkeit innerhalb von 10 Tagen. Je länger abgewartet wird desto massiver tritt eine Gonarthrose auf. Nach 20 Jahren Erfahrung in der chirurgischen Therapie möchte ich folgendes behaupten: 1) Meniskusschäden insbesondere des medialen Hinterhorns treten desto häufiger auf, je länger zugewartet wurde.2) Eine Gonarthrose tritt immer auf, egal ob operiert wurde oder nicht, allerdings mit dem Unterschied, daß ein nicht operiertes Kreuzband immer massive Arthrosen nach sich zieht. 3) Nach längerer abwartender Haltung verschlechtert sich auf Grund der sich vorzeitig ausbildenden Arthrose der OP Erfolg.
4) Erst nach ausgebildeter Arthrose eine KBR zu operieren, ist schon fast ein Kunstfehler. 5) Die Kreuzbandreste werden intraartikulär im Rahmen eines claening up vollständig entfernt. Die Gründlichkeit dieses Vorgehens ist entscheidend für den postop. Erfolg. Anschließend erfolgt eine extrakapsuläre Stabilisation mittels eines Ersatzbands, welches in absehbarer Zeit selbständig rupturiert. Während dieser Zeit erfolgt die Stabilisierung des Gelenks durch die sich ausbildende Fibrosierung der Gelenkkapsel.
6) Nicht die neueste OP Technik ist entscheidend, sondern die routinemäßige Erfahrung mit einer angeeigneten Technik unter Umgehung weitestgehender Traumatisierung periartikulären Gewebes. 7) Unsere 4-beinigen Patienten laufen spätestens nach 3 Monaten lahmheits – u. beschwerdefrei. 8) sehr leichte und ruhige Seniorpatienten werden oftmals nicht operiert, da die Arthroseausbildung rel. gerinnggradig ausfällt und der Erfolg der konserv.Therapie – zwar etwas später – ebenbürdig der OP gleichzusetzen ist.
Hans Joachim Renoldi

#9 |
  2

Es ist immer wieder erstaunlich, wie Statistiken der “grossen Zahlen” menschliches (auch sogar ärztliches!) Tun beeinflussen.
Wer wagt sich unter uns heute noch zu “Individualmedizin” zu bekennen? Oder behandeln Sie alle “Massen” und Statistiken – statt Menschen und Individuen?
Es zeigt sich doch jeden Tag, dass man mit Studien jeder Zeit und alles – sogar das Gegenteil – beweisen kann, wie man 5 Jahre später man dies im gleichen Journal dann lesen kann…
Die “wissenschaftlichen Ergüsse” mancher von unserer Kollegen empören mich regelrecht ((wobei ich lieber den Ausdruck “kotzen mich an” benutzen möchte))
Wo bleibt bitte schön der normale Menschenverstand?
Oder die gelernten, Jahre lang behaupteten und als Grundlage für Goldstandards geltenden Biomechanische Erkenntnisse ? Bio-Mechanik ist doch etwas Objektives, oder?
3 Kreuzbandrisse, 5 Arthroskopien habe ich hinter mir zwischen 42. und 57. Lebensjahr. Vielleicht weil ich bloss nur dummer Chirurg-Unfallchirurg (und Orthopäde :) bin, habe mich – und würde mich jeder zeit wieder – operieren lassen.
Fahre Ski – mit Orthese – besser als je,
Das erste Kreuzband – vom damals besten Operateur Deutschlands (damals Patellar-Sehne) wurde locker – prompt Riss der Innenmeniskus Hinterhorn… Neues Kreuzband ST-Sehne – seither herrscht Ruhe in der Kiste bzw. im Knie.
Individualerfahrung, zugegeben.
Trotz ADAC Statistik werden Sie aber keinen Wagen jemandem empfehlen – sogar selber kaufen ! -, mit dem Sie schlechte Erfahrung gemacht haben.

#8 |
  0

Der Artikel mit allen zitierten Studien und Erfahrungen zeigt doch nur, dass es die optimale Standardtherapie nicht gibt, sondern ganz individuell unter Einbeziehung aller relevanten physisschen und psychischen Parameter (anthropometrische Daten, Alter, sportliche Motivationm Patientenwille, OP-Ängste usw.) entschieden werden sollte.
Jeder von uns ist ein Unikat und gehört auch so behandelt.

#7 |
  0
Rosenbaum Mathias
Rosenbaum Mathias

Zum Kommenator 4: Arthrose heißt halt auf in der englischen Literatur “osteoarthritis” und wird dementsprechend nicht selten falsch übersetzt….

#6 |
  0
Dr. med. Franz Scharte
Dr. med. Franz Scharte

20 Jahre ambulante Kniebehandlung lassen mich den Schweden nur zustimmen.
Operation nur, wenn die Lebensqualitaet (egal ob durch
angst oder Instabilitaet ) eingeschraenkt ist.

#5 |
  1
Michael Greulich
Michael Greulich

Ich kann als Betroffener nur dazu sagen…die Psyche wird wiedereinmal maßiv unterschätzt…mein sportliches Leben hat sich nach dem Riß meines hinteren Kreuzbandes fast vollständig eingestellt, denn die intensive konservative Behandlung mittels Muskelaufbau hatte wie bei fast jedem Betroffenen berufsbedingt ein Ende. Die Muskulatur nimmt bekanntermaßen schnell ab und jeder erneute sportliche Einstiegsversuch wurde mit kräftigen Schmerzen begleitet. Ergo…Vermeidungstaktik stellte sich ein plus 5 Punkte BMI-Zuwachs. Jetzt bin ich operiert, wieder sportlich aktiv und wesentlich ausgeglichener nebst altem BMI!!!
Und seien wir mal ehrlich, jeder der ein geringes mechanisches Verständnis hat sollte nachvollziehen können, daß ein instabiles Gelenk schneller seine Knorpelschichten abarbeitet als ein sauber duch Bänder geführtes Gelenk…daß ist selbst bei unseren Autos so mit ausgeschlagenen Gelenken !!
Am Ende eine nett gemeinte Kritik am Autor:
Es kommt bei instabielen Gelenken vemehrt zur Arthrose, nicht zur Arthritis!!!;)

#4 |
  1
Wilfried Bucher
Wilfried Bucher

Kurzer Beitrag eines Betroffen. Da über 50, wurde von einer Operation abgeraten und es bestehen auch fünf Jahre danach keine Beeinträchtigungen. Die Psyche spielt als einziges nicht mit und will beim Badminton mit einer -wahrscheinlich wirkungslosen- Kniebandage beruhigt werden.

#3 |
  0
Dr. med. André Bauer
Dr. med. André Bauer

Grunede fuer die Operation sind ja nicht nur die eigentliche Zerreissung des VKB, sondern auch die haeufigen Begleitverletungen, wie Lesoin de rMenisci oder der medialen Kapsel. Auch Fasern, die lose ins Gelenk schlagen, machen Beschwerden. Ausserdem hatte die Gruppe um Cugat in Barcelona vor Jahrem schon gezeigt, dass sich beim instabilen Knie der Druck im Innenmenisklus (v.a. im Hinterhorn) erhoeht.Auch das die Arthrosrate spater – ob mit oder ohne Opoeration – gleich ist, hat vor Jahren schon Noyes beschrieben, also insgesamt nichts Neues. Die Schweden, brav gestuert von ihrer Regierung, weisen immer nach, dass die billigsten Methoden die Besten sind, und halten damit ihrem verknapptem Gesundheitssystem die (theoretische) Stange.

#2 |
  0
Dr. med. ERNST  H. Tremblau
Dr. med. ERNST H. Tremblau

könnte ein noch unausgeschöpfter Erkenntnispool eine Meta-Analyse
aller nicht operierten Personen sein. Ich meine zusätzlich noch:
alle über 60 Jährigen, die in ihrer Jugend solche Sehnenrisse
erlitten als noch kaum operiert wurde befragen, wie es ihnen
seitdem ergangen sei ? Im Ausland ist man uns mit Fremdmittel-
Stiftungen überlegen. Will meinen, es wären späte Nachunter-
suchungen auch subjektiv Beschwerdearmer dann finanzierbar
zwecks wissenschaftlicher Auswertung.Es sollte im übrigen keine
qualifizierte Fortbildung ohne Einladung von Selbsthilfegruppen mehr geben ! Ich selbst habe über zwei Jahtzehnte Fortbildungsabende nie ohne Bezeiligung von Selbst-
hilfegruppen und Betroffenen moderiert. Leider wurde ich
damals nicht nur von Kollegen (!) heftig attackiert sodern auch von Anwaltskammern ! Ich freue mich auf pro und contra-
Stellungnahmen des hier immer so engagierten nicht nur ärzt-
lichen Leserkreises ! eht

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: