Aufschwung in der MS-Therapie

31. Oktober 2016
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MS-Studien stammen meist aus Zeiten, in denen noch keine geeigneten Therapien vorhanden waren. Erfolge ließen sich nur schwer beziffern. Eine Patientenuntersuchung über viele Jahre zeigte: Gezielte Therapien können Beeinträchtigungen reduzieren oder sogar verhindern.

Knapp 17 Jahre nach der Erstdiagnose sind fast 90 Prozent der Patienten mit Multipler Sklerose (MS) noch ohne Hilfe gehfähig. Diese Zahlen einer aktuellen US-amerikanischen Studie beschreiben die Fortschritte beim Langzeitverlauf der MS. Ohne Therapie wären nach vergleichbaren epidemiologischen Studien in dieser Zeit nur etwa 50 Prozent ohne Gehhilfe oder einen Rollstuhl ausgekommen.

Die MS-Therapie hat sich rasant entwickelt, es fällt jedoch schwer, diesen Fortschritt zu beziffern. Die Studie bringt nun etwas mehr Licht ins Dunkel.

MS-Forschung noch lange nicht am Ziel

„Die aktuellen Zahlen stammen zwar nur aus einem einzigen Zentrum, deshalb muss man sie mit Vorsicht interpretieren. Sie zeigen aber, dass wir bei der MS auf einem guten Weg sind und unseren Patienten heute eine Vielzahl an Therapien anbieten können, die ihre Selbständigkeit und Lebensqualität lange erhalten“, sagt Prof. Heinz Wiendl von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

„Die Studie macht aber auch deutlich, dass die MS-Forschung noch lange nicht am Ziel ist“, ergänzt Wiendl. „Wir können noch nicht allen Patienten schwere Einschränkungen ersparen und haben noch keine guten individuellen Vorhersagemöglichkeiten für den Verlauf und das Ansprechen auf die Therapie.“

Weltweit leben etwa zwei Millionen Menschen mit Multipler Sklerose. In Deutschland wird die Zahl der Erkrankten auf mehr als 200.000 geschätzt. MS ist trotz intensiver Forschung noch nicht heilbar, es gibt heute jedoch eine Reihe von Medikamenten, die die Erkrankungsaktivität abmildern oder gar kontrollieren können.

Langzeitdaten brauchen ihre Zeit

„Was man bisher über den Langzeitverlauf der Multiplen Sklerose wusste, stammt aus Zeiten, in denen noch keine gezielte Therapie zur Verfügung stand, spiegelt also die Entwicklung der Symptome ohne Behandlung wider“, so Wiendl. Um besser zu verstehen, inwieweit heutige Standardmedikamente auf lange Sicht Behinderungen reduzieren, hat ein Forscherteam um Stephen L. Hauser von der University of California in San Francisco nun Daten von 517 Patienten ausgewertet, die über viele Jahre in diesem Zentrum in Behandlung und unter Beobachtung waren.

Die Studienteilnehmer wurden bis zu zehn Jahre lang begleitet. Zudem erfassten die Forscher rückblickend die Entwicklung von Behinderungen seit der Diagnose. Dafür nutzten sie die Standardskala EDSS (Expanded Disability Status Scale), die MS-bedingte Behinderungen systematisch erfasst. Sie reicht von 0, was keinen neurologischen Auffälligkeiten entspricht, bis 10, dem Tod infolge von MS. Es zeigte sich, dass der Wert bei 41 Prozent der Studienteilnehmer unter einer Therapie mit Interferon beta und nötigenfalls hochpotenten Wirkstoffen wie Natalizumab und Rituximab stabil blieb oder sich sogar verbesserte.

Ohne Behandlung: Doppelt so viele SPMS-Patienten

Einen EDSS-Wert von 6 oder größer – gleichbedeutend mit der Notwendigkeit von Krücken oder ab EDSS 7, eines Rollstuhls – erreichten während der medianen Krankheitszeit von 16,8 Jahren hier lediglich 10,7 Prozent der Patienten. Bleiben die Patienten unbehandelt, sind es etwa 50 Prozent, die in diesem Zeitraum ähnlich schwere Behinderungen erleiden, wie frühere Studien gezeigt haben.

Überraschend war auch, dass lediglich 18,1 Prozent der Patienten, die anfangs mit der schubförmigen Form der MS, einer RRMS, diagnostiziert wurden, eine sekundär progrediente MS (SPMS) entwickelten. Die SPMS wird meist als zweites Krankheitsstadium betrachtet und ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Behinderungen und Läsionen im Gehirn der Patienten zwischen den Schüben kaum noch zurückbilden. Wiederum zeigen frühere Erfahrungen, dass ohne Behandlung mindestens doppelt so viele im Beobachtungszeitraum zur SPMS konvertieren würden, nämlich zwischen 36 Prozent und 50 Prozent der Patienten.

Der Großteil der Patienten hatte anfänglich eine „Plattformtherapie“ erhalten mit Interferon (IFN) beta-1b, IFM beta-1a oder Glatirameracetat. Diejenigen, bei denen eine deutliche Verschlechterung eingetreten war, hatte man auf eine „Hochpotenztherapie“ umgestellt mit meist neueren Substanzen wie Natalizumab, Rituximab oder auch Mitoxantron und Cyclophosphamid. Weitere Präparate wie Fingolimod, Dimethylfumarat und Teriflunomid wurden zwar ebenfalls verabreicht. Sie sind aber erst seit wenigen Jahren auf dem Markt, sodass sie bei der Analyse der ersten beiden Studienjahre nicht berücksichtigt wurden.

Langzeitprognose unter Immuntherapie besser

„Obwohl es den Kollegen aus San Francisco gelungen ist, den Krankheitsverlauf abzumildern, erlitten über die Zeit 59 Prozent der Studienteilnehmer eine klinisch signifikante Behinderung. Das illustriert den anhaltenden Bedarf an effektiveren krankheitsmodifizierenden Therapien für die schubförmige MS und generell für effektive Therapien gegen die progrediente MS“, betont Wiendl.

Dass eine Immuntherapie spätere Behinderungen reduzieren kann, belegte auch eine multizentrische retrospektive Beobachtung. Hier konnte ebenfalls gezeigt werden, dass die Langzeitprognose unter Immuntherapie besser ist, als man es aus früheren natürlichen Verlaufsstudien oder im direkten Vergleich ohne Therapie erwarten würde.

„Beide Untersuchungen leiden allerdings unter der methodischen Einschränkung, dass direkte Vergleichsgruppen aus gleichen Regionen mit gleicher Krankheitsaktivität, aber ohne entsprechende Therapie fehlen“, so Wiendl.

Keine Auswirkungen auf klinische Ergebnisse

Hauser und seine Kollegen nutzten ihre Daten auch, um den Stellenwert bestimmter klinischer und bildgebender Bewertungen für die Prognose der MS zu messen. Überraschenderweise stellten sie dabei fest, dass Patienten, bei denen in den ersten zwei Jahren keine Krankheitsaktivität nachweisbar war (no evidence of disease activity, NEDA), langfristig nicht besser abschnitten als die Gruppe insgesamt.

Da der NEDA-Status wesentlich auf jährlichen Aufnahmen mit einem Kernspintomographen (MRI) basiert, würden ihre Studie auch in Frage stellen, dass diese Praxis bei Entscheidungen zur Therapie nützlich ist, schreiben die Wissenschaftler aus San Francisco: „Es ist uns nicht gelungen, irgendwelche nachfolgende Auswirkungen einer frühen MRI-Aktivität auf das klinische Ergebnis zu finden.“

Neue Hirnläsionen würden zwar auch in klinischen Studien zur MS alle zwei Jahre per MRI erfasst. Frühere Studien, die diesen Läsionen einen negativen prognostischen Wert attestieren, würden durch die aktuelle Untersuchung allerdings nicht bestätigt.

Originalpublikationen:

Long-term evolution of multiple sclerosis disability in the treatment era
Bruce A. C. Cree et al.; Annals of Neurology, doi: 10.1002/ana.24747; 2016

Predictors of long-term disability accrual in relapse-onset multiple sclerosis
Vilija G. Jokubaitis et al.; Annals of Neurology, doi: 10.1002/ana.24682; 2016

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2 Kommentare:

http://www.rad-statt-rollstuhl.de/ Studien hin oder her jeder kann seine Krankheit selbst beeinflussen.

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Jutta Scheiderbauer
Jutta Scheiderbauer

Das kann man so nicht stehen lassen.
Die Fragestellung der Studie war eine ganz andere gewesen, nämlich ob die Kurzzeit-Verlaufsparameter über zwei Krankheitsjahre (NEDA, MRT-Aktivität, EDSS-Anstieg usw.), nach denen schon seit Jahren Therapieindikationen und Therapieeskalationen gestellt bzw. indiziert werden, geeignet sind, als Surrogatparameter für den langzeitigen Behinderungsverlauf zu dienen, und hierfür war das Studiendesign auch korrekt gewählt, soweit es einem einzelnen Zentrum denn möglich ist. Das Ergebnis der Studie war da eindeutig, sie sind es nicht. Das ist auch gar nicht so überraschend, wie die Autoren es dargestellt haben, denn NEDA und überhaupt Krankheitsaktivitätsvermeidung als Therapieziel wurden von MS-Eperten ohne jegliche Evidenz für einen Langzeitnutzen eingeführt. Nur deswegen werden MS-Patienten, die klinisch stabil sind, heutzutage regelmäßig mittels MRT untersucht und, bei Vorhandensein von neuen Läsionen, eskaliert, d.h. einem höheren, mitunter lebensbedrohlichem Risiko ausgesetzt.

Die Behauptung, es läge an den so genannten verlaufsmodulierenden Medikamente, dass der Langzeitverlauf häufiger besser sei, speist sich dagegen aus einem wissenschaftlich unzulässigen Vergleich mit historischen Kontrollgruppen, die sich grundsätzlich in den wesentlichen Diagnosekriterien unterschieden haben. Einseitig wird die bessere Prognose heute diagnostizierter Patienten den verfügbaren Immuntherapien zugeschrieben, obwohl 38% der Studienpatienten gar keine Therapie erhalten hatten, und das Studiendesign nicht geeignet gewesen war, eine solche Frage zu beantworten. Man muss sich darüber im Klaren sein, dass seit Einführung der McDonald-Diagnosekriterien die Anzahl die MS-Diagnosen sich nahezu verdoppelt hat, also keineswegs nur der Diagnosezeitpunkt vorverlegt wurde, sondern der Kreis der MS-Diagnostizierten vermutlich genau um diejenigen erweitert wurde, die ohne MRT aufgrund es gutartigen klinischen Verlaufs alleine überhaupt keine Diagnose bekommen hätten. Allein dadurch vermag sich die Prognose statistisch schon erheblich verbessert haben. Das alles stellt noch keinen Hinweis für einen therapeutischen Nutzen dar.

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