NOAK: Ihre OP hat 24 h Verspätung

25. Oktober 2016
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Nehmen Patienten direkte neue orale Antikoagulantien (NOAK) ein, sollten Ärzte chirurgische Eingriffe nach Möglichkeit um 24 bis 48 Stunden verschieben. Zu dieser Empfehlung kommen Forscher in einer aktuellen Arbeit. Antidota bleiben die Ausnahme.

Seit einigen Jahren verschreiben Ärzte zunehmend direkte orale Antikoagulantien (DOAK), auch neue orale Antikoagulantien (NOAK) genannt. Dazu gehören unter anderem Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban. Hersteller argumentieren, Patienten müssten nicht ständig wie bei Cumarinen ihre Gerinnungsparameter bestimmen. Ob es sich um Fakten oder Marketing handelt, ist zumindest bei Apothekern äußerst umstritten. Jetzt gingen Forscher der Frage nach, mit welchen Blutungsrisiken bei nicht planbaren Eingriffen zu rechnen ist.

Gefahr im OP

NOAKs erreichen nach etwa zwei bis vier Stunden ihren Maximalwert im Blut. Müssen Ärzte zu diesem Zeitpunkt Notfalleingriffe durchführen, wird die Lage schnell brenzlig. Marc Maegele von der Universität Witten/Herdecke zufolge liegen nach 24 Stunden keine relevanten Plasmaspiegel mehr vor. Haben Patienten eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktionen, können es sogar 48 Stunden werden. Die European Heart Rhythm Association (EHRA) empfiehlt, je nach Schwere des Eingriffs und Blutungsrisiko Wartezeiten zwischen zwölf und 48 Stunden einzuhalten. Bei Schwerverletzten führt dies bei der Akutversorgung zu einer Mortalität von 43 Prozent. Zum Vergleich: Ohne Antikoagulation liegt der Wert bei 17 Prozent.

Kein Plan B

Gleichzeitig stellen Ärzte viele ältere Patienten auf die vermeintlich bequemere Therapie um. Viele leiden an Vorhofflimmern und haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Nehmen Senioren gleichzeitig Sedativa oder Hypnotika ein, sind Stürze vorprogrammiert. Es bleibt nicht bei Frakturen. Lebensgefährliche Blutungen kommen mit hinzu. „Aufgrund unzureichend valider Testsysteme sind DOAKs in Bezug auf die Blutungssituationen eine Herausforderung in der traumatologischen Notfallsituation“, schlussfolgert Maegele. Nur gegen Dabigatran ist das monoklonale Antikörperfragment Idarucizumab erhältlich. Zum Vergleich: Cumarin-Derivate wirken als Vitamin K-Antagonisten. Ärzte haben die Möglichkeit, Vitamin K als Antidot einzusetzen. Nicht immer sind ältere Wirkstoffe die schlechtere Wahl.

26 Wertungen (3.85 ø)

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11 Kommentare:

Joachim Bedynek
Joachim Bedynek

zu #9: Danke Frau Doktor für die gute Auskunft !

#11 |
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Ich gebe Dr. Karpf recht: Der Artikel ist sehr einseitig geschrieben und bedient sich unzulässiger Vergleiche.
Ganz sicher sind – wie alle neuen Präparate – auch DOAKs mit Sinn, Verstand und Vorsicht einzusetzen, und ganz sicher ist die schöne neue Welt die uns die Pharmafirmen zeichnen von kommerziellen Interessen geprägt. Und sicher ist es wichtig, sorgfältig Für und Wider der neuen Medikamente sorgfältig abzuwägen, wofür sorgsam recherchierte Artikel nützlich sein können.
En solcher liegt hier leider nicht vor. So ist der Vergleich von DOAK-behandelten Patienten zu unbehandelten Patienten unzulässig, und die Nennung von Vitamin K als Antidot macht schlicht sprachlos. Jedem klinisch tätigen Arzt ist klar, dass in solchen zeitkritischen Situationen wie oben beschrieben Vitamin K völlig nutzlos ist und auf die ebenso bei DOAKs einsetzbaren Substitutionen mit PPSB, FFP, ggf. NovoSeven etc. zurückgegriffen werden muss.

#10 |
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Ärztin
Ärztin

Der Unterschied für den Patienten im täglichen Leben ist unter anderem aus Ausmaß indem man in die Gerinnung eingreift.

Mit ASS kann man die periphere Durchblutung in den feinen Endgefäßen verbessern (z.B. bei KHK, pAVK, usw.) aber die Grinnung bleibt soweit intakt dass man kleine Eingriffe, Stürze, Zahnbehandlungen usw. ohne gravierende Blutungskomplikationen überstehen kann.

Bei Marcumar und NOAKs Hingegen wird die Gerinnung soweit gesenkt dass man sie z.B. bei Thrombose- oder Emboliepatienten oder bei Vorhofflimmern zur Prophylaxe von Schlaganfällen einsetzen kann. OPs sind dann jedoch wie im Beitrag berichtet ein Problem, ebenso wie Stürze.
Im Alltag ist für den Patienten dann eine regelmäßige Kontrolle beim Hausarzt unerlässlich. Bei Marcumar kann die Gerinnung kontrolliert und anhand dessen die Dosis festgelegt werden, bei NOAKs geht das leider nicht, man nimmt immer die gleiche Dosis.

Wer jedoch -wie Herr Dr. Etspüler berichtet hat- glaubt Kontrollen seien bei NOAKs nicht mehr erforderlich, der irrt. Auch NOAK-Patienten sollten sich regelmäßig zur Kontrolle vorstellen, schließlich leiden viele ältere Patienten an chronischer Niereninsuffizienz, deshalb ist eine regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte bei den meisten NOAKs unerlässlich. Man muss sie dann rechtzeitig dosisreduzieren/umstellen/absetzen falls sich die Nierenfunktion verschlechtert.

#9 |
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Joachim Bedynek
Joachim Bedynek

Danke Herr Bauch; neben dem enormen Preisunterschied ist mein Problem – als Nicht-Arzt – mehr der Unterschied für den Patenten im täglichen Leben.

#8 |
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N.B. Bis Konakion (Vitamin K) wirkt, dauert es länger aus 12-24 h – der Marcumarpatient müßte im Notfall also (Gerinnungsfaktoren) PPSB erhalten.

#7 |
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Student der Pharmazie

@#5: ASS wirkt bedeutend anders, indem es in die Blutplättchenverklumpung verhindert. Die anderen genannten greifen in den sekundären Wundverschluss ein!
Dementsprechend ergeben sich teils andere Indikationen für ASS als für Marcumar/NOAK.

NOAKs mögen auch ihre Nachteile haben, Marcumar allerdings auch. Eventuell etwas Näheres zu der Schwierigkeit Patienten auf Marcumar einzustellen: JAMA. 2016 Aug 9;316(6):661-3. von Pokorney et al.

#6 |
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Joachim Bedynek
Joachim Bedynek

In welchen Wert hat ASS im Verhältnis zu Marcumar und den NOAK´s ?

#5 |
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Ärztin
Ärztin

Als Klinikerin kann ich Ihnen schon sagen wo die Vorteile von NOAKs liegen. Viele Marcumarpatienten sind absolut besch***en eingestellt! Sie werden nicht glauben wie oft Marcumarpatienten mit wiederholten Blutungskomplikationen (GI-Blutung, Makrohämaturie, Epistaxis, Hirnblutungen usw.) in der Notaufnahme aufschlagen. Wenn dann ein INR von 8 oder höher bestimmt wird kann man nur noch den Kopf schütteln, und der Patient fällt aus allen Wolken wenn man ihm mitteilt der Gerinnungswert sei ausserhalb des Zielbereiches (“wie kann das sein? ich war erst vor 2 Wochen beim Hausarzt zur Kontrolle, da war noch alles in Ordnung”). Ein Blick in den Marcumarpass verrät dann gerne einmal dass der HA bei einem INR von 3-4 einfach das vorbestehende Schema übernommen und die nächste Kontrolle in 6 (!) Wochen vorgesehen hat. Oder dass grundsätzlich nur alle 8 Wochen kontrolliert wird, egal wie schlecht der INR war. Da braucht sich keiner mehr zu wundern wenn irgendwann wegen “wiederholter INR-Entgleisungen” zu NOAKs gegriffen wird. Genauso trifft man gelegentlich (auch langjährige!) Marcumarpatienten die das Dosierungsschema in ihrem Ausweis gar nicht verstehen oder nie verstanden haben! Die seit Jahren einfach jeden Tag eine halbe Tablette nehmen, egal was im Ausweis steht… und das fällt keinem auf! Natürlich würde ich wenn ich die Wahl habe Marcumar bevorzugen, aber dafür brauche ich einen zuverlässigen Patienten oder Pflegedienst zum Tablettenstellen und einen ebenso zuverlässigen Hausarzt (die vielen zuverlässigen und gewissenhaften Hausärzte, welche meiner Meinung nach natürlich die Mehrheit der Kollegen stellen mögen auch mir bitte meine Emotionalität verzeihen)

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Dr. med. Sebastian Karpf
Dr. med. Sebastian Karpf

Ein absolut unqualifizierter Artikel, ähnlich die Kommetare ! Die Nennung von Vitamin K als Antidot ist gelinde gesagt verwegen. Die Wirkung tritt nach 1-2 Tagen ein oder noch später. Die wirksamen Substanzen sind PPSB und FFP. Diese können bei den DOAK`s genauso zum Einsatz kommen und wirken genauso wie bei Cumarin- Derivaten. Die “Legende” von Sturz- assoziierten Blutungen ist seit Jahren widerlegt. Wer wie ich reihenweise Schlaganfälle bei insuffizient auf Cumarin- Derivate eingestellten Schlaganfallspatienten mit Vorhofflimmern sieht, lernt die DOAK`s schätzen. Die Vorteile der neuen Präparate liegen nicht in der “Bequemlichkeit”, sondern in der Sicherheit/Verläßlichkeit der Wirkung und in der signifikant geringeren Blutungsrate gegenüber den Cumarin- Derivaten. Der Vergleich mit unbehandelten Patienten in Absatz 2 ist wiederum ein Witz, Vergleichssubstanz kann hier bei entsprechender Indikation (z.B. VHF, Lungenembolie) nur ein Verum- Präparat sein, da ansonsten ein enormes Risiko durch die Grunderkrankung besteht.

#3 |
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Dr. Walser hat Recht! noch nie habe ich einen Patient mit Marcumar an einer Blutung sterben gesehen! Mit Eliquis schon, ein junger Mann war von oben bis unten zu den Zehen gleichmäßig blau, die gesamte Haut war unterblutet, nur die Skleren waren weiß. Die Meldung war: Herr M. tot aufgefunden, er ist ganz schwarz!
Nein er kam nicht aus Afrika…

Im Altenheim beim Hausbesuch gibt es immer mehr Patienten mit blauen Armen bis Oberarmmitte. Die haben alle NOAK und werden häufig RR gemessen.

Auf die Frage warum kein Marcumar sagen die Leute, ja das hatte ich früher, aber da habe man so oft Blut abnehmen müssen, dauernd mußte der Arzt kommen…

Jetzt kommt keiner mehr zum Patient, danke an Eliquis und Co…

Wo sind die Vorteile von NOAKs für den älteren Patient?

#2 |
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Ich könnte als Anästhesist und Notfallmediziner vor Zorn in den Tisch beißen, wenn ich mir diese ganze üble Marketing-Tour der Pharma-Industrie um die NOAK’s vor Augen führe. Der ganze Dreck hat gegenüber Marcumar absolut marginale Vorteile und wir stehen im Fall eines Traumas jedes Mal wie die Idioten da. Man entschuldige meine Emotionalität.

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