Leishmaniose – Fatal global

3. Februar 2011
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Erste Sandmücken, potentielle Überträger der Leishmaniose, gibt es in Deutschland schon lange. Auch autochthone Fälle von Infektionen bei Tier und Mensch wurden beschrieben, wenn auch das Hauptaugenmerk auf importierten Fällen liegt.

Bereits 1998 ließen sich hierzulande im milden Klima des Oberrheingrabens Sandmücken der Gattung Phlebotomus nachweisen, potentielle Überträger der Protozoeninfektion Leishmaniose. Zur gleichen Zeit erkrankte ein Kind von 15 Monaten an viszeraler Leishmaniose, hatte das Land außer zu Besuchen in die Niederlanden jedoch noch nie verlassen. Auch eine Bluttransfusion als Übertragungsmöglichkeit schied aus: Es musste sich um eine autochthone Infektion handeln. Es fanden sich weitere Erkrankungsfälle an Hunden und Pferden bei Landsberg am Lech und Köln. Zwei Arten von Sandmücken ließen sich in Deutschland wiederholt nachweisen.

Auch wenn es sich bei den Infektionen innerhalb Deutschlands, aber auch Österreichs und der Schweiz bislang um Einzelfälle handelt, bieten immer mehr Gegenden in Deutschland Mücken ein mediterranes Wohlfühlklima. Isothermen über 10°C sind nicht nur dem Menschen angenehm, sondern auch manchen Tieren, und werden bei uns vielerorts sogar überschritten.

Keine Meldepflicht

Ärzte und Tierärzte sind allerdings wesentlich wahrscheinlicher mit importierten kutanen oder viszeralen Leishmaniosen konfrontiert. Vor allem Hunde aus dem Süden, oder aber Reiserückkehrer können auch erst Monate, selten Jahre nach einer Infektion Symptome entwickeln, die nicht immer gleich an eine Leishmaniose denken lassen. Hunde gelten als wichtiges Erregerreservoir. Infektionsgebiete im Süden Europas sind vor allem Italien und Spanien.

Das Robert Koch Institut (RKI) gibt für das Jahr 2009 insgesamt 22 Fallmeldungen an. In 16 Fällen handelte es sich um eine kutane Leishmaniose, in zwei Fällen um eine mukokutane Manifestation und in vier Fällen um viszerale Erkrankungen. Reisende hatten sich in verschiedenen Ländern Europas wie Spanien, Malta, Frankreich und Italien aufgehalten, aber auch in Nahost/Nordafrika und Lateinamerika. Allerdings ist die Leishmaniose nicht meldepflichtig.

Kutane und mukokutane Leishmaniosen

Die drei Formen der Leishmaniose mit kutaner, mukokutaner oder viszeraler Manifestation unterscheiden sich v.a. in ihrer klinischen Erscheinungsform: Einen kurzen Überblick gibt das RKI. Bei einer der kutanen Formen, der Leishmaniose der Alten Welt oder Orientbeule, imponieren an der Einstichstelle zunächst Rötung und Schwellung, die sich jedoch rasch zu einem größeren flachen Ulkus mit erhabenem Rand auswachsen. Es kann bei einem einzigen Ulkus bleiben, aber auch multiple Läsionen sind möglich. Nach Monaten heilen die Ulzera häufig von selbst narbig ab. Eine weitere kutane Form ist die Leishmaniose der Neuen Welt mit verschieden kleinen oder größeren Hautläsionen von trocken-schuppig bis ulzerös. Auch hornartige Wucherungen, die an eine Neoplasie denken lassen, sind möglich. Selten ist die diffuse, kutane Leishmaniose mit generalisierten Hauterscheinungen.

Mit einem Ulkus beginnt meistens auch die mukokutane Form der Infektionskrankheit. Nach dem Abheilen entwickeln einige Betroffene Symptome an Schleimhäuten des Nasenrachenraumes. Sie leiden unter verstopfter Nase und Nasenbluten. Die Zerstörung von Gewebe kann eine Perforationen des Nasenseptums zur Folge haben. Betroffen sind darüberhinaus Mundhöhle, Rachen und Kehlkopf. Läsionen an Luftröhre und Genitalschleimhaut sind seltener. Bei Verdacht auf eine kutane oder mukokutane Leishmaniose lässt sich der Erreger aus einer Gewebeprobe aus dem Rand der Läsion nachweisen.

Viszerale Leishmaniose

Bei der als Kala-Azar bezeichneten viszeralen Form der Erkrankung können Lymphknoten, Milz, Leber und Knochenmark betroffen sein. Ähnlich wie bei der kutanen Form der Krankheit kann sich zunächst eine Hautpapel an der Einstichstelle entwickeln. Oft ist der Beginn der Erkrankung jedoch uncharakteristisch, der Verlauf langsam und schleichend, sodass der Verdacht zunächst nicht unbedingt auf Leishmaniose fällt. Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Gewichtsabnahme, Schwäche und Fieber kommen bei vielen Erkrankungen vor. Nach Wochen oder Monaten kann es zu Schwellungen von Lymphknoten, Milz oder Leber kommen. Da das blutbildende System betroffen ist, zeigt sich eine ausgeprägte Panzytoämie. Folge ist eine erhöhte Infektionshäufigkeit und Blutungsneigung. Fulminante Verläufe kommen besonders bei immungeschwächten Personen, z.B. mit einer HIV-Infektion, vor.

Der mikroskopische Nachweis des Erregers aus dem Blut und auch ein indirekter Nachweis spezifischer Antikörper sind nicht sicher, jedoch der Nachweis aus dem Knochenmark (Mikroskopie, Polymerasekettenreaktion).

Leishmanien legen Immunsystem lahm

Während die kutane Form der Infektion heilbar ist, kann Kala-Azar auch bei Behandlung tödlich verlaufen. Wie Leishmanien es schaffen, jahrelang in Körperzellen zu überleben, war bis vor Kurzem ein Rätsel. Eine gezielte Vorbeugung ist deshalb kaum möglich: Allgemeine Maßnahmen wie Repellentien, Moskitonetze und das Meiden der Dämmerung können nur begrenzt vor den kleinen Sandmücken schützen.

Gezielt gehen dagegen die Leishmanien vor. Nach dem Eintritt ins Blut werden die Erreger in Leukozyten aufgenommen. Dort vermehren sie sich mit Hilfe des Enzyms GP63 und legen über molekulare Mechanismen gleichzeitig die Wirtszelle lahm. Eine adäquate Immunantwort bleibt aus und die Leishmanien können sich ungehindert in vielen Geweben vermehren. Diesen Schlüsselmechanismus entdeckte unlängst ein kanadisches Forscherteam der MacGill University in Montreal. Vielleicht ist er auch der Schlüssel zu besseren Behandlungsstrategien und Prophylaxemaßnahmen, was angesichts der nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geschätzten 12 Millionen Infizierten weltweit wünschenswert wäre.

138 Wertungen (4.3 ø)
Medizin

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13 Kommentare:

Prof. Dr. med. Manfred Dietrich
Prof. Dr. med. Manfred Dietrich

Marc Jülcher ist nicht genau informiert. Bei der Leishmaniase handelt es sich um eine Zoonose.Vor allem bilden Nager und Hunde das Reservoir. Leishmaniase ist sowohl direkt als auch (vorwiegend) durch die sog. Sandfliege übertragbar. Man unterscheidet die cutane und die viscerale Leishmaniase, die durch verschiedene Leishmanien-subspecies verursacht werden kann. Der direkte Kontakt mit den offenen Geschwüren kann zur Übertragung führen. Wichtig ist aber, daß Hunde das
Haupterregerreservoir sind und daß die Sandfliege der
Vektor ist.

#13 |
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Was bitte ist eine “Panzytoämie”?

#12 |
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Dr. med. Stanislav Gilan
Dr. med. Stanislav Gilan

Einige Bilder
1. der Múcke und 2. der Einstichstelle, 3. eines Ulcus wären sehr hilfreich und deswegen bitte ich hôflich um solche.

#11 |
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Dr Thomas Trillig
Dr Thomas Trillig

Sehr geehrter Herr Jülicher,

na ja- gelesen habe ich da schon was darüber. Eine Direktübertragung ist natürlich nicht möglich. Aber schauen sie doch lieber selbst nach: Es ist nicht auszuschließen, das bei immungeschwächten Menschen eine Übertragung duch Hautschüppchen infizierter Hunde möglich ist. Das wird zur Zeit noch erforscht und für möglich gehalten. Es ist also unsere Pflicht als tTerärzte auf eine mögliche Ansteckungsquelle hinzuweisen – sei sie auch noch so klein!
Zweitens: da die Sandmücke vereinzelt in Deutschland nachzuweisen war, hätten wir auch den von Ihnen geforderten Vektor.

#10 |
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Marc Jülicher
Marc Jülicher

Sehr geehrte Damen und Herren, da hier immer wieder die Gefahr angesprochen wird, dass aus dem europäischen Ausland eingeführte Hunde die Erkrankung einschleppen würden, ist schlichtweg falsch. Wer sich mit der Erkrankung auseinandersetzt und ordentlich recherchiert, weiß, dass diese Erkrankung keine Ansteckungsgefahr birgt. Die Leishmaniose wir niemals von Tier zu Tier, oder Tier zu Mensch übertragen. Sie wird ausschließlich von der Sandstechmücke an den Wirt gegeben. Also, bevor sich hier jemand über Tierschützer auslässt, sollte sich erst mal mit dem Thema befassen und nicht verurteilen!
Wer sich informieren möchte über die Sandstechmücke sollte die Seite von Dr. Naucke mal genau studieren.

#9 |
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Dr. Volker Wagner
Dr. Volker Wagner

Und als Injektionsquelle für Leish. dienen die Importhunde aus Andalusien, Nordafrika, Balkan, Griechenland, Türkei
die alle immer mit einem negativen Test zu uns verbracht werden. Bei den Titern sieht es an aber ganz anders aus. Mücke da, Infektionsquelle- wann gehts dann los,
aber in anderen Ländern ist es auch nicht so gravierend.
Oder?

#8 |
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Dr. med. ERNST  H. Tremblau
Dr. med. ERNST H. Tremblau

Sehr geehrte Frau Hofmann;
leider geht aus Ihrem Promotionstitel nicht die Fakultät hervor.-
In anhelsächsischen Ländern wäre das nicht möglich. Dort ist die
Fakultät automatisch mit dem Titel verbunden.-
Bitte nehmen Sie das nicht persönlich.- Es gibt Wissenschafts-
fächer in denen Doktoren sich kritisch zu Fragen äußern zu denen
sie vorbildungs- und erfahrungsmäßig keine Voraussetzung mit-
bingen.- Der Eindruck besteht bei Ihrem Artikel keineswegs.-
Zur Sache: als ich vor Jahren nach einer beruflichen Sizilien-
reise den Verdacht auf eine Leishmanioseinfektion besprechen
wollte wurde mir von einem angesehenen Experten kurz und bündig
brieflich mitgeteilt Sandmücken und Leishmaniose gebe es nur
in Afrika. Ich verzichtete daraufhin auf weitere Kontakte mit
einer Kapazität, mit einem derartigen Autokraten.- Ein solcher
Mißbrauch von Autorität mit fühlbarer Abwertung des Anfragenden wäre in England kaum vorstellbar.-
Deshalb habe ich mich über Ihre Recherche besonders gefreut ! Ich unterdrückte auch meinen Impuls zur Insubordination
dem Betreffenden ein Foto von in Syracus wachsenden Papyrus
stauden zu schicken.Damals gabs wohl noch unbelehrbare deutsche Professoren.-Gottlob habe ich Grund heute noch meine Lehrer in Göttingen zu verehren.- Danke Ihr erg.eht

#7 |
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Dr.med Friedrich Schuster
Dr.med Friedrich Schuster

Die Leishmaninose wurde Jahrzehntelang als eher harmlose Erkrankung, als Hautleiden von aus Indien zurückgekehrte Hippies abgetan. Der Artikel zeigt ziemlich klar, dass dem keineswegs so ist. Nur die Behandlung der kutanen Form in ihrer einfachsten Manifestation ist meist erfolgreich. Allerdings gibt auch hier Fälle, wo der Patient mit handtellergroßen, Schleim absondernden, die Cutis in ganzer dicke zerfressenden Wunden entstellt ist, die noch dazu stark riechen. So was ist auf Anhieb, vor allem auch durch die erhebliche Sekundärbesiedelung nicht mehr als Leihsmania erkennbar. Hier ist die PCR von ausschlaggebender Bedeutung. Bei ein 12 jährigen Patienten aus dem Irak blieb die Behandlung leider ohne Erfolg.

#6 |
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Dr Thomas Trillig
Dr Thomas Trillig

Wichtig ist sicher aus, dass leider immer wieder infizierte Hunde aus den entsprechenden Urlausländern importiert werden. Für den Tierschutz sicher eine gute Idee, jedoch fördert das die Verbreitung in Deutschland und gefährdet andere Hunde und evtl auch den Menschen. Eine Therapie mit völliger Erregereleminierung ist in der Tieremdizin noch nicht möglich

#5 |
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ja, ein Bild eineer Sandmücke wäre nicht schlecht, sonst ein sehr interessanter Artikel. Wir müssen auch in Mitteleuropa lehren uns vor Dandmückenstichen zu schützen. Die Ärzte müssen lehrnen, bei Diagnosestellung, auch an Sandmückenstiche zu denken und die unterschiedlichen Bilder dieser Krankheit zu verinnerlichen.

#4 |
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Ich begrüße es sehr, dass hier nun die Aufmerksamkeit auf diese heimtückische Infektion gelenkt wird!
Wichtig ist auch, darauf hinzuweisen, dass zB in Südfrankreich eine hohe Gefährdung besteht.
Und noch weiter:
Tierärzte sind weit besser orientiert über die Leishmaniose und warnen deutlich vor Besuchen mit Tieren (Hunden) am südfranz Meer,sofern keine Repellents genutzt werden. Doch auch diese schützen nicht zuverlässig.

#3 |
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Prof. Dr. med. Manfred Dietrich
Prof. Dr. med. Manfred Dietrich

Die Vermehrung der Leishmanien findet in den Makrophagen statt. Der direkte Nachweis kann in der frühen fieberhaften Phase der Erkrankung schwierig sein, da nur spärlich zu finden. Der Antikörpernachweis ist jedoch sehr hilfreich.
Der zunehmende Import von kranken infizierten Hunden aus Spanien ohne, daß Leishmaniase ausgeschlossen ist(AK-Nachweis), kann dazu führen, daß die Übertragung auch in Mitteleuropa stattfinden kann, wenn Sandfliegen vorhanden sind. Problematisch ist in Deutschland, daß trotz Aufent-haltes in Mittelmeerländern an die Leishmaniase nicht gedacht wird. Dadurch ist in vielen Fällen zu verspäteter
Diagnose (mehrere Monate) gekommen. Folge : unnötige Milzexstirpation , sogar Todesfälle. Fehldiagnosen aus dem Knochenmark und der Milz, da von Nichtkundigen die
Parasiten auch bei reichlichem Vorkommen übersehen wurden.
Bei histologischen Schnitten passiert das leicht, wenn keine GIEMSA- Färbung durchgeführt wird.

#2 |
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Michael Fietzek
Michael Fietzek

Ein gut strukturierter Artikel. Allerdings fehlt mir ein praktischer Aspekt: Die Beschreibung der Sandmücke.
Patienten schildern Mückenstiche, wissen aber nicht, wer sie
gestochen hat. Ein Bild oder Hinweis auf Art und Umstände des Überträges wäre hilfreich.

#1 |
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