Statine: Aufgewärmt und hochgekocht?

4. Februar 2011
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Eine Cochrane-Analyse zum Einsatz von Statinen mäandert derzeit durch deutsche und internationale Medien. Sie weist darauf hin, dass der Nutzen von Statinen abhängig vom kardiovaskulären Risiko sei. Neu ist das nun wirklich nicht.

Um keinen falschen Eindruck zu erwecken: Wenn es die Cochrane Collaboration nicht gäbe, müsste man sie erfinden. Dass ein Expertengremium auf internationaler Ebene evidenzbasierte Überblicksarbeiten nach einheitlicher und transparenter Methodologie initiiert und publiziert, kann für die Medizin nur gut sein. Und eine Art Pflichtabonnement der Cochrane-Publikationen für approbierte Ärzte würde auch nichts schaden. Der gute Ruf der Cochrane Collaboration führt allerdings mitunter zu etwas hektischen Reflexen, und zwar bei Medien und medizinischem Establishment gleichermaßen.

Lücke entdeckt und gleich wieder geschlossen

Aktuell zu beobachten ist das im Zusammenhang mit einem Cochrane-Review zur Wirksamkeit einer Cholesterinsenkung mit Statinen in der Primärprävention, also bei Patienten ohne bekannte koronare Herzerkrankung. Der Review ist in Ausgabe 1/2011 der Cochrane Library erschienen und im Internet im Volltext verfügbar. Über diesen Review berichtet wurden unter anderem von der BBC, von Spiegel online, von überregionalen Tageszeitungen in Deutschland, vom Deutschen Ärzteblatt, vom Deutschlandfunk und von mindestens einem Dutzend anderer, weniger prominenter Publikationen und Medien. Selten hat ein Review, der so wenig Neues enthielt, eine solche Rezeption erfahren.

Was steht drin? Schon der Einstieg ist interessant. Die Autoren stammen im wesentlich von der London School of Hygiene und Tropical Medicine, was nicht weiter kommentiert wird. Von diesem Institut der University of London stammt auch eine Pressemeldung anlässlich der Veröffentlichung des Reviews, doch dazu später. Als Begründung für den aktuellen Review wird angeführt, es sei ein großes Defizit der Forschung, dass sich systematische Übersichtsarbeiten zur Statintherapie bisher im Wesentlichen auf die Sekundärprävention beschränkt hätten, sprich auf Patienten mit koronarer Herzerkrankung beziehungsweise statt gehabtem Herzinfarkt. Da ist dann wohl eine Lücke, denkt sich der geneigte Leser und freut sich auf die Lektüre. Leider erfährt er bereits im nächsten Satz, dass es so ganz dann doch nicht stimmt mit der Lücke. Die Autoren zählen nämlich gleich sieben (!) doch schon existierende Reviews zu Statinen in der Primärprävention auf, veröffentlicht zwischen 1999 und 2009.

Fazit: Statine wirken primärpräventiv, aber nicht besonders dolle

Na gut, überlegt an dieser Stelle der noch immer wohlwollende Leser, vielleicht haben die existierenden Reviews ja wichtige Studien nicht berücksichtigt, was einen neuen Review erfordern würde, der zu einem anderen Ergebnis führen könnte als die bisherigen Arbeiten. Das ist aber leider auch nicht der Fall. Im Gegenteil: Aufgrund des definierten Studienzeitfensters wurde die immerhin auch schon im Jahr 2008 vorgestellte JUPITER-Studie, die einen Nutzen des stark wirksamen Statins Rosuvastatin in einem kardiovaskulären Niedrigrisikokollektiv gezeigt hatte, gar nicht erst berücksichtigt. Ein vor zwei Jahren publizierter Review hatte diese Studie dagegen schon drin.

Letztlich ist dieser Punkt deswegen sekundär, weil die Londoner Cochrane-Reviewer ohnehin zu demselben Ergebnis kommen wie fast alle anderen Reviews zu Statinen in der Primärprävention vor ihnen. Es lautet: Die verfügbare Evidenz deutet darauf hin, dass Statine auch in der Primärprävention wirksam sind, allerdings nicht besonders ausgeprägt. Wie sich das gehört, wird das mit Zahlen konkretisiert. 14 Studien mit gut 34.000 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien. Das wichtigste Kriterium war, dass maximal 10 Prozent der Patienten eine bekannte KHK haben durften. Niedrigrisikokollektive eben. In der statistischen Analyse zeigte sich eine Verringerung der Gesamtmortalität durch Statingebrauch um signifikante 17 Prozent. Bei den gemischten kardiovaskulären Endpunkten waren es 30 Prozent.

Die NNTs der Statintherapie sind lange bekannt

Was sich erst einmal eindrucksvoll anhört, ist in der Tat wenig eindrucksvoll, wenn man sich die absoluten Risiken ansieht. Beispiel all-cause-mortality: 362 tödlichen Ereignissen bei 14058 Patienten in den Statingruppen standen 432 tödliche Ereignisse bei 14.103 Patienten in den Kontrollgruppen gegenüber. Daraus errechnet sich eine Number needed to treat (NNT) von rund 200 über den gesamten Studienzeitraum oder 1000 pro Patient und Jahr. Man muss kein Mathematikgenie sein, um zu konstatieren, dass hier ziemlich viel Geld für einen ziemlich überschaubaren Nutzen in die Hand genommen werden müsste, wenn man Statine uneingeschränkt in der Primärprävention unters Volk streuen würde.

Das verlangt aber eigentlich auch keiner. Wer sich das Positionspapier Statintherapie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2007 zu Gemüte führt, findet dort eine NNT-Tabelle, die damals schon nicht neu war und die alles sagt, was man wissen muss. Bei einem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko von 40 Prozent liegt die NNT der Statintherapie für „Tod durch KHK“ bei 10 und für „Herzinfarkt oder Tod“ bei 5. Bei einem 10-Jahres-Risiko von 10 Prozent liegen die Werte bei 42 beziehungsweise 21.

Selbst in der immer wieder als Argument für eine Primärprävention herangezogenen JUPITER-Studie war der Statineffekt absolut gesehen gering. Für diese Erkenntnis braucht es also nicht einmal eine Metaanalyse. Der kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulären Ereignissen und Tod wurde in der nach 1,9 Jahren gestoppten JUPITER-Studie von 2,8 Prozent (Placebo) beziehungsweise 1,6 Prozent der Patienten erreicht. Eine absolute Risikoreduktion von 1,2 Prozent ist eine NNT von 83 beziehungsweise deutlich über 100, wenn sie auf ein Jahr hochgerechnet wird. Berücksichtigt man, dass die Studien mit Niedrigrisikokollektiven immer auch einen bestimmten Prozentsatz an KHK-Patienten enthalten, weil die Patienten nicht oder nicht alle angiographiert sind, dürften die realen NNTs noch höher liegen. Darauf machen die Autoren des Cochrane-Reviews zu Recht aufmerksam.

Der Zungenschlag macht den Unterschied

Lange Rede, kurzer Sinn: Die Studien und Reviews, die es bisher zur Primärprävention mit Statinen gab, sind sich mit dem neuen Cochrane-Review einig, dass ein protektiver Effekt vorhanden ist, dieser aber nicht riesig ist. Deswegen empfehlen Fachgesellschaften praktisch durch die Bank ein risikoadaptiertes Vorgehen, und zwar schon seit Jahren. Dabei ist es dann entweder eine Einzelfallentscheidung, ab welchem kardiovaskulären Risiko der Nutzen einer Primärprävention mit Statinen als relevant angesehen wird. Oder aber es wird eine ökonomische Entscheidung auf Basis von Kosten-Nutzen-Erwägungen herbei geführt.

So weit, so gut, so wenig neu. Warum hat nun der unspektakuläre Review aus London so eine Aufmerksamkeit bekommen? Besagte Pressemitteilung dürfte ihr Scherflein dazu beigetragen haben. Denn abgesehen von der Wiedergabe der Zahlen eröffnen die Wissenschaftler dort auch noch eine Pharma-Baustelle. So wird kritisiert, dass 13 der 14 Studien industriegesponsort gewesen seien und dass viele Studien mit tendenziell positivem Ausgang unnötig früh abgebrochen worden seien. An Letzterem ist grundsätzlich etwas dran. Aber im konkreten Fall hätten längere Studien an den ohnehin wenig beeindruckenden Daten vermutlich auch nicht so furchtbar viel geändert.

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Medizin

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6 Kommentare:

Peter Tralls
Peter Tralls

Nach einem epileptiformen Anschlagim Alter von z. 60J., kam ich ins nächst liegendem Ortskrankenhaus, wo festgestellt wurde, dA¿ KEINE cerebralen Infarkt stattgefunden war. Soweit so gut; da ich schon dreifache coronärarterielle Bypässe 10 janre vorher erlebt hatte und mit Lorzaar 50mgm. + 100mgm.ASS glücklich war, und kein Herzproblem mehr hatte, war ich überrascht zu finden, daß mir Staine verabreicht worden sind. Der Oberarzt hat mir erklärt, daß dies aktueller Stand der Dinge wär. Statine haben mir nicht wohlbekommen, Ich fühlte mich furchtbar dabei. Mein Hausarzt hat mir erklärt, daß die behinderung von Atherosen ungewiß sei und meinte Daß ich Statine nicht unbedingt wieter schlucken müßte.
Nach korrecktem Verschrieben von Anti-epileptischer Medikation

(Bitte verzeihen Sie und korrigieren Sie mein furchtbares Deutsch!—–Ihr Englisch ist bestimmt viel besser!)

#6 |
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Der Beitrag ist keineswegs so bodenlos, wie Manche meinen.
Aber der Teufel steckt im Detail: In diesem aktuellen Cochrane-Review ging es um 14 Studien mit gut 34.000 Patienten.

Doch wenn ich die verwendeten Studien im Original prüfe und mir auch nur e i n e der zitierten Publikationen genau anschaue, kommt Erstaunliches zu Tage. Dies war von Ray KK, Sreenivasha RKS, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, et al.: Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention. A meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Aus Archives of Internal Medicine 2010; 170:1024¿31.

K.K. Ray et al. schließen aus einer literaturbasierten Metaanalyse, dass “sie keine Evidenz für den Nutzen einer Statintherapie bei allen Todesursachen in einer Hochrisiko-Primärpräventionssituation fanden” (Übers. d. d. Verf.). Nach ca. 244 000 Patientenjahren gab es bezogen auf alle Todesursachen keinen signifikanten Unterschied zwischen Statin- und Nicht-Statin-Behandlung. Pech nur, dass Ray et al. im Volltext dann erwähnen, dass es keineswegs um “high-risk primary prevention” sondern um “n o r i s k of cardiovascular diseases (CVD)” ging!

Untersucht man erwachsene Testpersonen, über 45 Jahre alt, mit einer Statin-Interventions-Studie nach sehr langer, z. B. 55-jähriger Beobachtungsdauer, tendiert die Mortalität völlig unabhängig von der Behandlungsart oder Randomisierung immer gegen 100%. Die Mortalität nimmt bei allen Studien mit der Dauer der Beobachtung zu. Wenn jetzt Statin-Effekte auch über einen kürzeren Zeitraum prospektiv und randomisiert untersucht werden, o h n e dass die Probanden anfangs eine kardiovaskuläre Risikosituation aufgewiesen haben, gibt es niemals signifikante Antworten. Denn es gibt keinerlei Evidenz, dass Statine vor soliden Tumoren, Krebserkrankungen, Infektionen, COPD, Asthma bronchiale, Diabetes mellitus, neurologischen und anderen Systemerkrankungen, Suiziden, Kollagenosen, myeloproliferativen Neoplasien oder Tötungsdelikten bzw. Unfällen mit Todesfolge schützen können. Diese Todesursachen überblenden sozusagen eine geringe mögliche protektive Wirkung in Kollektiven mit nicht spezifisch erhöhtem kardivaskulären Basisrisiko.

Der Fokus der beschriebenen Metaanalysen trifft nicht die Fragestellung. Statine reduzieren signifikant Morbidität und Mortalität bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko wie KHK, TIA, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Wir können dies fortlaufend bis heute in Studien mit Risiko- und Hochrisikopatienten erkennen, seit die skandinavische 4-S-Studie 1994 veröffentlicht wurde (Lancet. 1994 Nov 19; 344(8934): 1383-9).

Verblüffend finde ich, das Ray schon eine Metaanalyse mit gut 65.000 Teilnehmern 2010 vorlegte und die aktuellere Cochrane-Analyse von “nur” 14 Studien mit gut 34.000 Patienten berichtet, aber Ray et al. mit einbezogen hat. Hat man sich da evtl. nicht richtig abgesprochen? Wie peinlich.

Fazit:
Metaanalysen sind sehr sensible Instrumentarien zum Aufdecken, Verifizieren oder Falsifizieren von Trends, Richtungen und Hauptströmungen. Eine Schlussfolgerung ist universell gültig: Es ist hoch signifikant, dass die Überlebenden aller Studien, Untergruppen und Interventionen in der Zukunft einmal sterben werden.

Mit kollegialen Grüßen, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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Choleterin spielt bei der Atherogenese kaum eine Rolle. Daher it es nicht verwunderlich, daß Statine keine wesentliche Verbesserung bringen. Eine gesunde, gemüsebetonte, aber nicht zwangsläufig fettarme, Ernährung bringt mehr. Und welche Nebenwirkungen haben Staine? Hat schon mal jemand daran gedacht, was aus der mitochondrialen Hemmung durch Statine für Konsequenzen entstehen?

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die statingeschichte hat schon einen solangen bart mit amerikanischen streifen und steren. eine vernünftige ernähurng und etwas strophantus bringt mehr. man ist geneigt zu sagen: leider nur für den patienten. da nicht für die profitverwöhnte pharmaindustrie hilfreich ist mein vorschlag nämlich humbug, ist nicht und wird nicht eingang in die evident basic medizin finden.
denn das ist das schöne, dass die studien so teuer sind, dass sich nur noch die wirklich fetten pharmazeutischen pfeffersäcke entsprechende untersuchungen leisten können.folgerichtig werden die ergebnis entsprechend umsatz und gewinnorientiert sein und alle sind glücklich;- oder nicht?

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Dr. med.Dr.rer.nat. Wolfgang Skorczyk
Dr. med.Dr.rer.nat. Wolfgang Skorczyk

Warum der Aufwand? Weniger essen – es braucht nichts teures sein. Das bringt viel weiter. Es kostet den Nutzer weniger als sein bisheriges Essen.Nach fast 50J.Erfahrung:
Auskommwn mit der geringstmöglichwn Nahrungdsmenge.
Das geht wenn man unterscheidet
1. Gelüste
2.Appetit
3. Hunger – echten Hunger.
bei 1u.2 manchmal essen bei 3 ehe4r…..wir sind dabei erfolgreich. In der Familie und bei den Patienten.

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Dr. med. Ulrich Scharmer
Dr. med. Ulrich Scharmer

Wenn wir jetzt noch erfahren, wer alles zu den Unterstützern von DocCheck und Autoren wie Herrn Graetzel gehört, können die Leser diesen bodenlosen Beitrag besser einschätzen.

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