Update MS: Immunsystem, nerv’ nicht!

19. Juni 2013
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In Deutschland leiden etwa 120.000 Menschen an Multipler Sklerose. Mit innovativen Arzneistoffen versuchen Neurologen, gegen reaktive T-Zellen vorzugehen. Ihr Fernziel: eine personalisierte Therapie.

Nicht selten beginnt MS mit einem klinisch isolierten Syndrom: Als erste Anzeichen gelten Entzündungen des Sehnervs – innerhalb von Stunden oder Tagen verschlechtert sich der Visus drastisch. Kollegen therapieren akute Symptome leitliniengerecht mit Glukokortikosteroiden, wobei nach wenigen Monaten bereits der nächste Schub folgen kann und weitere Nervenzellen zu Grunde gehen.

Gut geschützt mit EPO

Forscher am Uniklinikum Heidelberg fanden jetzt eine neue Möglichkeit, um Zellen vor dem Untergang zu bewahren: Erythropoetin (EPO) schützt den Sehnerv vor Entzündungen – das Hormon hat auch neuroprotektive Eigenschaften. Bekamen Patienten neben der Cortison-Standardbehandlung drei Tage lang EPO, gingen deutlich weniger Nervenzellen im Sehnerv und in der Netzhaut zu Grunde als bei einer Kontrollgruppe. Nach dem Erfolg ihrer Pilotstudie planen Heidelberger und Freiburger Neurologen jetzt eine Patientenstudie mit 100 Teilnehmern, bei denen erstmals Entzündungen des Sehnervs auftreten, um Potenziale ihrer Therapie auszuloten. Später soll der Einsatz auch bei fortgeschrittenen MS-Stadien untersucht werden.

Daclizumab – Renaissance eines Antikörpers

Ähnlich erfolgversprechend sind Arbeiten zu Daclizumab. Der humanisierte, monoklonale Antikörper blockiert Interleukin-2-Rezeptoren und supprimiert Immunreaktionen. Davon profitierten noch bis 2008 Patienten nach einer Nierentransplantation. Mit Daclizumab HYP (high-yield process) steht jetzt ein stärker glykosyliertes, weniger zytotoxisches Biological zur Verfügung. Ein paar Zahlen: Im Rahmen der SELECT-Studie erhielten 621 Patienten entweder das therapeutische Protein subkutan (150 beziehungsweise 300 Milligramm) oder Placebo. Unter Verum verringerte sich die Zahl neuerlicher Krankheitsschübe um bis zu 54 Prozent. Auch blieben 80 Prozent aller Studienteilnehmer der Daclizumab-Gruppe schubfrei, im Vergleich zu 64 Prozent unter Placebo. Nach diesem Erfolg planen Kollegen, den Antikörper mit Beta-Interferonen, sprich Standards der Immunmodulation, zu vergleichen.

Alemtuzumab: Schubrate halbiert

Weitere Untersuchungen befassen sich mit Alemtuzumab. Dieser humanisierte, monoklonale Antikörper bindet an ein Glykoprotein namens CD52 auf Lymphozyten. Zur Datenlage: An der CARE-MS-I-Studie nahmen 581 MS-Patienten, die bisher noch nicht behandelt worden waren, teil. In CARE-MS-II wurden 840 Patienten aufgenommen, bei denen weitere Krankheitsschübe trotz Basistherapie auftraten. Nach zwei Jahren waren unter Alemtuzumab deutlich mehr Teilnehmer beschwerdefrei als unter Beta-Interferon, nämlich 78 versus 59 Prozent (CARE-MS-I) beziehungsweise 65 versus 47 Prozent (CARE-MS-II). In Summe konnte die Schubrate halbiert werden. Allerdings kam es häufiger zu Nebenwirkungen wie sekundären Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse oder Infektionen. Nach zwei Jahren bestand für Teilnehmer die Möglichkeit, bei nachweislicher Verschlechterung weiterhin Antikörper zu erhalten. Betroffene, die bereits zu Beginn Alemtuzumab bekamen, waren nach drei Jahren zu 67 (CARE-MS-I) beziehungsweise zu 55 Prozent (CARE-MS-II) schubfrei. Bei 40 beziehungsweise 45 Prozent kam es sogar sogar zu einer Besserung, gemessen an der Expanded Disability Status Scale (EDSS). Pharmakologen rechnen noch in diesem Jahr mit einer Zulassung des therapeutischen Antikörpers.

Orale MS-Basistherapie – Erleichterung für Patienten

Andere Pharmaka sind noch weiter auf ihrem Weg in Richtung Marktreife. Bereits im März gab der Ausschuss für Humanarzneimittel bei der European Medicines Agency ein positives Votum für die oralen Arzneistoffe Dimethylfumarat und Teriflunomid. Mit der Markteinführung ist frühestens im zweiten Halbjahr 2013 zu rechnen. Deshalb warnen das Krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose und die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Betroffene eindringlich vor Abbrüchen ihrer laufenden Interferon- oder Glatirameracetat-Behandlung. Zu Fumarsäure gibt es jahrelange Erfahrungen mit Psoriasis-Patienten. Als wahrscheinlichster Angriffspunkt bei MS gilt der Transkriptionsfaktor Nrf2. Dessen Aktivierung kurbelt die Synthese zytoprotektiver Proteine an. Umfangreiche Daten zu Dimethylfumarat aus der Phase-III-CONFIRM-Studie mit 1.417 Patienten haben bestätigt: Sowohl BG-12 (Dimethylfumarat) als auch Glatirameracetat verringern im Vergleich zu Placebo MS-Schübe und verbessern neurologische Parameter signifikant. Ähnlich gute Ergebnisse brachte die Phase-III-DEFINE-Studie mit 1.234 Patienten – hier verglichen Kollegen BG-12 und Placebo. Der Anteil von Patienten mit MS-Schüben nahm ebenfalls signifikant um 49 Prozent ab, und die Schubrate wurde um 53 Prozent gesenkt – jeweils verglichen mit Placebo. Im Rahmen der ENDORSE-Extensionsstudie sollen Patienten bis 2016 weiter begleitet werden. Teriflunomid wiederum hemmt die Pyrimidin-Synthese, laut TEMSO-Studie ergibt sich ein signifikanter Mehrwert im Vergleich zu wirkstofffreien Präparaten. Daten aus der TOWER-Studie mit 1.169 Patienten bestätigen dies: Die Schubrate verringerte sich um 22 Prozent (7 Milligramm Teriflunomid) beziehungsweise um 36 Prozent (14 Milligramm), gemessen am Scheinmedikament.

Zwischen Hoffnung und Enttäuschung

Nicht jede Untersuchung verläuft derart stromlinienförmig. Laquinimod beispielsweise senkt die jährliche Schubrate im Vergleich mit Placebo nur um 24 Prozent. Ergebnisse der ALLEGRO-Studie enttäuschen, denkt man an die 50 Prozent bei Fumarsäure-Derivaten. Allerdings ist Laquinimod gut verträglich und verringert die MS-Progression relativ deutlich um 30 Prozent. Damit könnte dieser Arzneistoff ebenfalls einen Platz im Spektrum möglicher Therapiestrategien haben – möglicherweise als Kombination mit anderen Pharmaka.

Immuntoleranz – der Königsweg

Hamburger Immunologen gingen noch einen Schritt weiter und versuchten, die Autoimmunreaktion an sich zu vermeiden. Sie inkubierten Leukozyten mit MS-spezifischen Antigenen und gaben Kopplungssubstanzen hinzu. Im Tiermodell gelang es, durch entsprechende Zellen eine induzierte Immuntoleranz zu erzielen, sprich Ausbruch und Progression von MS zu unterdrücken. Nach ersten Erfolgen testeten die Forscher ihr Verfahren im Rahmen der ETIMS-Studie (Phase I) an neun Patienten, jetzt liegen Resultate vor. Alle Probanden zeigten zu Beginn erhöhte T-Zell-Reaktivitäten gegen mindestens ein Myelinpeptid. Über Leukozytapherese gewannen Ärzte weiße Blutkörperchen und verknüpften diese mit sieben typischen Eiweißen. Bei Patienten, die mehr als 109 Peptid-gekoppelte Zellen erhielten, verringerte sich die antigenspezifische T-Zell-Antwort. Denkbar wäre, Myelinantigene dem Spektrum reaktiver T-Zellen eines Patienten anpassen – als Schritt zur personalisierten MS-Therapie. Jetzt soll eine Phase-II-Studie folgen, um den Nutzen zu bestätigen.

Innovationen – auch in Deutschland erhältlich?

Zumindest in den USA sind Kollegen nach Sichtung entsprechender Studien recht zuversichtlich: Der amerikanische Neurologenverband erwartet in nächster Zeit mehrere Neuzulassungen. Damit könnte, hieß es auf der letzten Jahrestagung, Multiple Sklerose einen Teil ihres Schreckens verlieren. Ob pharmazeutische Hersteller in Zeiten des AMNOG auch deutsche Märkte rasch erschließen, bleibt abzuwarten. Immerhin haben Union und Liberale Nachbesserungen initiiert, um bessere Vergleichstherapien bei der frühen Nutzenbewertung zu ermöglichen.

92 Wertungen (3.95 ø)

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15 Kommentare:

Dr. Jutta Scheiderbauer
Dr. Jutta Scheiderbauer

Lieber Herr Kollege Kaßler,

ich bin schon 17 Jahre im Club, in meinem Fall bisher eher glimpflich. Probleme habe ich eher durch Nebenwirkungen als durch MS-Symptome bekommen, deshalb bin ich kritisch, ob besonders die Interferone nicht auch für manche eine Überbehandlung darstellen, zumal der langfristige Nutzen in Bezug auf bleibende Behinderungen m.E. nicht gut genug belegt ist. Da stimme ich Prof. Heesen von der Hamburger MS-Ambulanz zu und weniger dem Ärztlichen Beirat der DMSG. Ich würde mich freuen, mehr betroffene Kollegen zu finden, mit denen ich Therapiekonzepte und -erfahrungen diskutieren könnte.

#15 |
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Dr. med. Uwe Kaßler
Dr. med. Uwe Kaßler

Hallo Frau Kollegin Scheiderbauer,
aus den Mitpatienten der Nachbarschaft gibt es 2 neu diagnostizierte aus den letzten 12 Monaten, ich leide im 7. Jahr, die anderen sind 10-20 Jahre dabei. Eine Frau sitzt schon seit Jahren im Rollstuhl. Von einer Frau (Ende 30 weiß ich, daß sie seit 6 Jahren ohne Therapie schubfrei ist.

#14 |
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Dr. Jutta Scheiderbauer
Dr. Jutta Scheiderbauer

Guten Abend, Herr Kollege Kaßler,
ich hoffe persönlich sehr, dass Fumaderm bzw. Tecfidera gut und langfristig verträglich ist. Dann würden die Erkrankten wenigstens nicht mehr durch die Therapie pathologisiert. Wie geht es denn den MS-Patienten in ihrer Nachbarschaft? Sind sie mehr oder weniger neuerkrankt?

#13 |
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Dr. med. Uwe Kaßler
Dr. med. Uwe Kaßler

Hallo Frau Kollegin Scheiderbauer,
ich glaube auch, daß die MS-Rate zugenommen hat, neben mir wohnen in meiner engen Nachbarschaft weitere 6 MS- Patienten. Statistisch müßte ich 7500 Nachbarn haben, es sind aber nur ca 400!
Ich habe nach 33 Tysabriinfusionen während einer Bronchitis auf Fumaderm 2-0-2 Tbl gewechselt (bislang nach 4 Monaten keine NW).

#12 |
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Hallo Herr Dr. Seifert,
interessant ist – neben der Basistherapie mit Vitamin D (Tregs), B12 (Nitrostress), Selen (Auto-AK-Absenkung) w3-Fettsäuren (Erhöhung Prostaglandine Serie III) – der Ansatz mit DHEA als Vorstufe von Cortisol. Dazu findet man im Netz einiges. Wir HP dürfen das leider nicht verwenden und haben eigene Methoden, die NNR zu stimulieren.
Herzliche Grüße

Dirk-Rüdiger Noschinski

#11 |
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Trotz des “schwachen Lichtscheins am Horizont” bei der MS,habe ich mehr Patienten
mit SLE. Gibt es auch hier einen solchen?
MfG
Dr.Seifert

#10 |
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Dr. Jutta Scheiderbauer
Dr. Jutta Scheiderbauer

@ Dr. Stoltze: Lieber Herr Kollege, stimmt, da gibt es praktisch nichts, ich habe jetzt gerade mal gesucht (Cochrane Library, pubmed), erfolglos. Aber vielleicht hilft Ihnen ein Link zum Studienregister der NIH ClinicalTrials.gov weiter, unter dem sie die Studien, die bei der Stichwortsuche “secondary progressive multiple sclerosis” aufgelistet sind, um zukünftige Perspektiven zu erkennen. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=secondary+progressive+multiple+sclerosis&pg=1
Allerdings habe ich das Gefühl, der Lichtschein am Horizont ist schwach, möglicherweise sind Wachstumsfaktoren wie Epo, das jetzt in ersten Studien bei Optikusneuritis getestet wird, ein neuer Ansatz.
@ Herr Noschinski: Lieber Herr Noschinski, das ist gut, vielen Dank.
Grundsätzlich finde ich das Verhindern von Schüben schon sehr wichtig, nämlich bei allen, die viele Schübe bekommen. Doch ist bisher nicht ausreichend belegt, dass damit der spätere Verlauf mit Immuntherapien verbessert wird, sprich die sekundäre Progression verhindert, was jedoch den Neuerkrankten so suggeriert wird. Und mit dieser Argumentation sind die Diagnosekriterien modifiziert worden, man wartet nicht mehr, wie früher, einen zweiten Schub ab, sondern behilft sich mit einem aktiven MRT-Läsionsmuster. Die Zahl der Diagnosen hat seitdem (ca. 2001) sehr zugenommen, die früheren 120.000 sind überholt. Das Bundesversicherungsamt hat berechnet, dass es jetzt an die 200.000 sind. Wenn man davon ausgeht, dass nicht die Inzidenz der MS explosionsartig zugenommen hat, dann sind das vielfach Patienten mit leichten Verläufen, die früher durch das Diagnoseraster gefallen wären, und die jetzt zunächst in Angst und dann in potentiell nebenwirkungsträchtige Therapien gestürzt werden. Diese Zusammenhänge sollten aber Patienten nicht vorenthalten werden, damit sie selbst entscheiden können, wie und wann sie behandelt werden wollen.

#9 |
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Hallo liebe Frau Dr. Scheiderbauer,
im Prinzip denken wir da ganz ähnlich, und in der Praxis ist die psychische Konstitution – um dem Ganzen mal ein Wort zu geben – ganz entscheidend am weitern Krankheitsverlauf beteiligt. Nicht nur bei Autoimmunopathien, auch bei Krebs und anderen Erkrankungen.
Differentialdiagnostisch gibt es viele Ansätze, z.B. die Frage “Ist Symptom X ausschließlich MS-bedingt oder nicht?”. Ich gebe regelmäßig Fortbildungen/Webinare zu genau diesem Thema, und nenne diesen Teil “Das Konzept des üblichen Verdächtigen”.
Sie rennen bei mir quasi offene Türen ein :-)
Herzliche Grüße aus dem tropischen Vordertaunus

Dirk-Rüdiger Noschinski

#8 |
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solche Ergebnisse oder auch solch eine Übersichtsarbeit würde ich mir für die sek. chron. progrediente Form der ED wünschen

#7 |
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Dr. Jutta Scheiderbauer
Dr. Jutta Scheiderbauer

Das meinte ich nicht. Das Heil liegt bei leichten Verlaufsformen weniger in Medikamenten, egal ob innerhalb oder außerhalb der klassischen Medizin, sondern in Selbstkompetenz, Krankheitsbewältigung, Sport und Bewegung … Eine Arzt sollte, wie Herr Kollege Leist angeführt hat, den Menschen behandeln, und nicht nur die eine Erkrankung. Dazu muss man als Arzt zunächst mal zuhören, und daran hapert es dann heutzutage… Ein Rezept ausstellen geht am schnellsten, differentialdiagnostische Überlegungen oder gar Überlegungen, wie man störenden Symptomen am ehesten beikommt, fallen aus dem Budget raus. Von der Zeit, über die Krankheit und ihren Verlauf, Therapien und deren Folgen angemessen aufzuklären, ganz zu schweigen.

#6 |
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Gerade bei Autoimmunopathien – ganz besonders bei der MS – stehen zahlreiche Möglichkeiten der Behandlung – ganz außerhalb der Leitlinien – zur Verfügung.
Man denke nur an die mittlerweile ja auch studienmäßig untersuchte Wirkung von 25(OH)D3 auf die Schubrate (u.a. durch Modulkation der Tregs).
B12-Folsäure-Eisen gehören zu dem Nährstoffkomplex, mit dem die Remyelensierung klappen kann (desweiteren Kupfer, Methionin, DHA und – das ist aber nur meine Vermutung, die aber auf zahlreichen Praxisbeobachtungen fußt – Progesteron).
Ich würde mir wünschen, dass hier seitens der schulmedizinischen Praktiker einfach mehr Interesse an diesen Dingen aufkommt. Die Patienten profitieren in aller Regel, Interaktionen sind so gut wie ausgeschlossen, es besteht eine rationale Basis (v.a. Labormedizin).
Aude sapere!

#5 |
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Dr. Jutta Scheiderbauer
Dr. Jutta Scheiderbauer

Vielen Dank, Herr Kollege Leist.
Ich schliesse mich dem an. Eine Versorgung, die sich auf die Verordnung von Medikamenten beschränkt, ist KEINE gute Versorgung von MS-Patienten.

#4 |
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Tierarzt

Liebe Humankollegen,
vergesst bitte nicht, daß bei einer bestehenden MS-Diagnose auch andere Probleme entstehen können, die mit MS nichts zu tun haben – ein eingeklemmter Ischias muß nicht im Rollstuhl enden!

#3 |
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Dr. Jutta Scheiderbauer
Dr. Jutta Scheiderbauer

Gibt es eigentlich außer mir eigentlich noch andere Kollegen oder Kolleginnen, denen bewusst ist, dass viele MS-Patienten mit ihrer Erkrankung gut zurecht kommen, sei es, weil sie einen leichten Verlauf nimmt, sei es, weil sie eine stabile Phase erreicht hat? Wir haben im Studium gelernt, dass es neben sehr aktiven Verläufen auch das Gegenteil gibt. Sollen alle Patienten ständig immunmodulierende oder immunsupprimierende Medikamente nehmen? Würden Sie das tun? Wo ist die Evidenz dafür? Bislang sind die Immuntherapien gar nicht lang genug zugelassen, geschweige denn ist das Empfehlungsmodell Basistherapie/Eskalationstherapie über das Evidenzlevel IV hinausgekommen.

#2 |
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Heilpraktikerin

Puncto Teriflunomid kann ich den Artikel voll bestätigen. Seit Jahren als selbst Betroffene in einer Teriflunomidstudie konnte meine Schubfrequenz von 3 Monaten auf ein noch immer andauerndes Intervall von 1 1/2 Jahren vergrößert werden.
1 Tablette am Tag schlucken erhöht die Complience des Patienten enorm! Wenn das dann auch noch mit einem anhaltenden Erfolg kombiniert ist, verliert die MS über die Zeit wirk-lich viel von ihrem Schrecken!

#1 |
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