Botox oder Bullshit?

12. Oktober 2016
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Der Acetylcholinhemmer begann eine bescheidene Karriere als Faltenglätter. Dann eroberte er ernstere medizinische Indikationen. Nun soll er auch gegen Kopfschmerz, Migräne und sogar Depressionen wirken. Ein Blick auf die Studien zeigt: Der Hype steht auf wackligen Beinen.

In Deutschland ist Botulinumtoxin (BTX) für Erwachsene mit chronischer Migräne zugelassen – aber nur, wenn vorbeugende Medikamente, wie etwa Metoprolol und Propranolol, nicht ausreichend wirken. Für dieses Einsatzgebiet wird BTX alle zwölf Wochen ins Muskelgewebe von mehr als 30 Stellen im Kopf- und Nackenbereich gespritzt. Die Mechanismen, mit denen Botulinumtoxine möglicherweise Migräne und Kopfschmerz lindern, sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht eindeutig geklärt. Angenommen wurde, dass gespannte Muskeln in Gesicht und Nacken entspannt werden und auf diesem Wege Migräne gelindert wird. Andere Theorien stellen Acetylcholin oder andere Botenstoffe in den Mittelpunkt. Bewiesen ist bisher nichts.

Toxin blockiert Transmitter

BTX blockiert die Ausschüttung des Botenstoffs Acetylcholin an den Nervenenden. Das Gift führt in großen Mengen zu Lähmungen, entspannt aber stark verdünnt die Muskulatur und wirkt dadurch vorbeugend gegen Lähmungserscheinungen.

Vermutlich ist der therapeutische Effekt bei Migräne und Kopfschmerz komplexer als einfache Muskelentspannung, die das Ergebnis der Hemmung der Acetylcholinfreisetzung über eine Spaltung von SNAP-25 (synaptosomales Protein) an der neuromuskulären Synapse ist. Wahrscheinlich wirkt BTX auch antinozizeptiv. Studien von Cernuda-Morollón et al  liefern den Nachweis, dass die durch BTX bedingte Spaltung von SNAP-25 auch die Freisetzung von Substanz P, Glutamat und CGRP hemmen könnte. Diese Transmitter sind in der Schmerzentstehung und –weiterleitung involviert.

Eine weitere Studien von Mauskop et al belegt, dass der CGRP-Level eine Aussage darüber zulassen würde, ob der Migränepatient von einer Botulinumbehandlung profitiert. Diese Analyse ist jedoch derzeit nur experimentell anwendbar. Die nozizeptiven Effekte sind daher wahrscheinlich das Ergebnis seiner inhibitorischen Effekte an peripheren, aber nicht zentralen Neuronen.

Stiftung-Warentest beurteilt die Wirksamkeit skeptisch: „Das Nervengift wirkt gegen zwei wichtige Kopfschmerzarten gar nicht und gegen chronische Migräne nur ein bisschen. Zudem erscheint die Studienlage dürftig.“

Auch eine Option bei Neuropathien?

Neuropathische Schmerzen sind eine große therapeutische Herausforderung. Eine aktuelle Studie von Attal et al. sieht eine Option für Botulinumtoxin A. Die Schmerzintensität wurde für 24 Wochen reduziert.

Noch sei es allerdings zu früh, um Botulinumtoxin A im klinischen Alltag gegen neuropathische Schmerzen einzusetzen, kommentierte Prof. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), die Ergebnisse. Auch die S-1-Leitlinie der Gesellschaft sieht derzeit noch keine Indikation.

Kann so ein Ultragift gefahrlos über längere Zeit angewendet werden, ohne Nerven zu schädigen? Die Deutsches Gesellschaft für Ästhetische Botulinumtherapie gibt Entwarnung. Botulinumtoxin wird seit fast 30 Jahren und in relativ hohen Dosen zur Behandlung krankhafter Muskelverkrampfungen (Spasmen) eingesetzt.

Aus diesen Erfahrungen weiß man, dass Botulinum keine langfristigen Nebenwirkungen hervorruft. Mikroskopische Untersuchungen konnten zeigen, dass nach dem Abklingen der Botulinumwirkung keine bleibenden Veränderungen an den Nerven oder Muskeln resultieren.

Faltenfrei = sorgenfrei?

Die Anwendung von Botulinumtoxinen bei muskuloskelettalen Erkankungen ist einleuchtend. Kann das Toxin aber auch psychische Erkrankungen günstig beeinflussen?

Marc Axel Wollmer von der Asklepios Klinik Nord in Hamburg beschäftigt sich mit diesem Thema. Im Zentrum seiner Studien steht der Musculus corrugator supercilii, auch „Stirnrunzler“ genannt. Der Muskel bewegt die Augenbrauen. Bei Depressiven ist er überaktiv, er wurde von Charles Darwin bereits 1872 als „Trauer-Muskel“ bezeichnet.

Der Hamburger Forscher ist der Meinung, dass die „Facial-Feedback-Schleife“ – „Depression –> Sorgenfalten –> mehr Depression“ durch Botulinum unterbrochen werden kann. Eine Hypothese, die allerdings umstritten ist.

Für die erste Studie aus dem Jahr 2012 haben Wollmer und Kollegen 15 leicht bis mittelschwer depressive Patienten mit Botulinumtoxin und 15 weitere mit Placebo behandelt. In einem Zeitraum von 16 Wochen verschwanden nicht nur die Falten. 60 Prozent der Patienten in der Verumgruppe berichteten von einer spürbaren Besserung der Depression – interessanterweise auch über das Abklingen des kosmetischen Effekts hinaus.

Auch wenn weitere Arbeiten des Forscherteams die positiven Ergebnisse unterstützen, ist Skepsis angebracht. Das Patientenkollektiv war sehr klein und bei Therapien mit einer Spritze jeglichen Inhalts ist der Placeboeffekt nicht zu unterschätzen. Pharmakologisch wäre eine Wirkung von Botulinumtoxin zumindest erklärbar. Der Neurotransmitter Acetylcholin triggert bei einem Überangebot Schlafstörungen und Depressionen. Die Hemmwirkung von Botulium vermag hier regulierend einzuwirken. Zumindest ist dieser postulierte Wirkmechanismus griffiger als eine Behavior-Erklärung.

Gift für Grenzgänger?

Motiviert durch die guten Ergebnisse bei Depressionen wagte das Forscherteam Wollmer/König einen Versuch mit Borderlinepatienten. Diese Störungen erweisen sich häufig als therapieresistent. Die oft weiblichen Patienten leiden an extremen Stimmungsschwankungen. Warum nicht auch hier ein Therapieversuch mit Botulinum? Sechs Borderline-Patientinnen, deren Krankheitssymptome sich zuvor durch Psychotherapie, Antidepressiva und Antipsychotika nicht gebessert hatten, erhielten einmalig Botulinumtoxin in die mittlere untere Stirn gespritzt.

Die Krankheitssymptome reduzierten sich deutlich. Impulsivität, Stimmungsschwankungen und Niedergestimmtheit nahmen ab und das Sozialverhalten verbesserte sich. Doch bei einer so geringen Anzahl an Studienteilnehmern ist Vorsicht geboten. Wie können sechs Boderline-Patientinnen, bei denen Psychotherapie, Antidepressiva und Antipsychotika nicht halfen, in einem solchen Maß von einer einmaligen Spritze Botulinumtoxin profitieren? Ähnlich wie bei den Studienergebnissen zur Depression stellt sich auch hier die Frage nach dem Wirkmechanismus.

Jetzt werden weitere Probanden gesucht, um die Studie mit einem größeren Kollektiv fortzuführen. „Botox könnte das bisher einzige zugelassene Medikament gegen Persönlichkeitsstörungen werden. Es hat zudem den Vorteil, dass seine Wirkung monatelang anhält“, sagt Professor Tillmann Krüger von der Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover voller Überschwang.

Botox erobert weitere Gebiete

Weitere Anwendungsgebiete für Botulinumtoxine stehen schon in den Startlöchern. Eine russische Forschergruppe testete die intraoperative Infiltration von Botulinumtoxin in das epikardiale Fettgewebe nach chirurgischer Myokardrevaskularisation. Studienziel war die prophylaktische Wirkung gegen das Auftreten von Vorhofflimmern nach einer Bypassoperation. Gegenüber Placebo erwies sich das Toxin als signifikant wirksam. Erstaunlicherweise hielt der protektive Effekt über mehr als ein Jahr an.

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14 Kommentare:

E. Dietrich
E. Dietrich

Lieber Dr. rer. nat. Boxberger,

Sie brauchen mich nicht so anzugiften.

Es geht nicht um die Schönheit und Faltenfreiheit!
Es gibt Gesichtsverletzungen, wo wegen der mimischen Zügen sich eher unsichtbare oder eher stark auffällige Narben (bis gar eine Verunstaltung) bilden können. AnHand des Verletzungsmusters UND den Zügen der Mimik können Ihnen die Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen das sogar VOR einer Narbenbildung sagen.
Und die Mimik kann für mehrere Wochen bis Monate durch Botulinum-Toxin ausgeschaltet werden, um ein besseres Ergebnis für die Patienten zu erzielen.

Wären Sie betroffen, hätten Sie es Sich nicht gewünscht?

#14 |
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@12
Liebe Frau Dietrich,
wenn man sich die Fotogalerie der gebotoxten Promis anschaut, kommen einem Befürchtungen, ob man mit Ihrem Vorschlag nicht eher den Teufel mit dem Beelzebub austreibt. Eine Verschlimmbesserung ist diesen Patienten auf gar keinen Fall zuzumuten.

#13 |
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Studentin der Humanmedizin

Wie wäre es denn mit Botoxinjektionen bei “ungünstigen” Wunden im Gesicht, die sich zu hässlichen Narben entwickeln, weil Patienten ihre Mimik nicht einfach abstellen können?
Wäre es was?

#12 |
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Gast
Gast

Also für mich ist es ein Rätsel, wieso man sich ein freiwillig Nervengift injizieren lässt ….

#11 |
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Gast
Gast

Schon klar, ich bin hier nicht beim New England Journal, eher bei sowas wie Spiegel online oder Bild – aber muss man als Arzt für sein Wissen die Stiftung Warentest haben? Ich erwarte schon ein bisschen mehr Niveau bei der Auswahl der Quellen. Fehlt nur noch der Pillenreport. Da muss ich mich fremdschämen. Es gibt unbound medline!!!

#10 |
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FRau Hannelore Schmitt
FRau Hannelore Schmitt

Hanne Schmitt,
ich kann nur sagen, dass BOTOX mir seit Anfang 2009 das Leben erleichert und lebenswert macht.
Ich bin inkontinent III, mein “Kopf” sagt mir nicht mehr, wenn Urin in der Blase ist und die Blase meint 30ml wären zuviel und lässt den Urin ohne mein Zutun “laufen”. Seit Anfang 2009 bekomme ich nun BOTOX – zuerst 300mg alle 6 Monate – 2013 wurde ein Blasenschrittmacher mit Erfolg getestet und implantiert – leider konnte der PMB mein Problem ab Mitte 2014 nicht mehr allein lösen und ich bekomme seitdem alle 6 – 8 Monate Botox, mittlerweile 200mg – muss dann halt eben, wie schon vorher, katheterisieren, da ich direkt nach der BOTOX-Gabe kaum noch Spontanurin lassen kann und auch noch den Restharn katheterisieren muss. BOTOX bietet mir Lebensqualität!!! Alles, was sich Leute mit dem Problem nicht vorstellen können ….. schwimmen, Sport, Sportstudio, in einem guten Restaurant essen gehen, ins Theater gehen…………..etc. etc. ist mit den BOTOX Spritzen in die Blase eben möglich.
Ich wünsche allen Frauen,auch die geringere Probleme mit Dranginkontinenz haben einen Arzt, der ihnen diese Behandlung vorschlägt – hallo liebe Frauen, dafür gibt es gute Neurourologen!!!

#9 |
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Dr. med. Hans- Hermann Junge
Dr. med. Hans- Hermann Junge

Eines der wichtigsten Indikationsgebiete wird nicht einmal erwähnt: die Urologie.

#8 |
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” Die Deutsches Gesellschaft für Ästhetische Botulinumtherapie gibt Entwarnung.” Sorry, das erinnert doch ein wenig an Dr. Marlboro: Rauchen ist gesund!

#7 |
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Dr. med. Manfred Oberling
Dr. med. Manfred Oberling

Seit 3 Jahren spritze ich Botox bei Chronischer Migräne.
Wie alle Verfahren sind Effekte und Erfolg auch zugelassener Therapien individuell sehr unterschiedlich.
Allerdings erfährt ein großer Prozentsatz der Migräne geplagten Patienten mindestens eine erhebliche Besserung.
Dass Botox nur einen geringen Effekt bei CM haben soll, erzählen Sie bitte mal Patienten, deren Kopfschmerztage von 25 und mehr Tagen auf 3-5 Kopfschmerztage pro Monat reduziert werden konnten….
begleitet von einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität.

Dr. med Manfred Oberling
65520 Bad Camberg

#6 |
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Wie werden die BPS-Patienten diagnostisch erfasst? Werden die verschiedenen Funktionstile differential-diagnostisch getrennt erfasst? Der impulsive Typ wird oft als einziger als BPS erkannt aber der paranoid-agressive Stil, mit seinen Untertypen agressiv-mißtrauisch und vor allem der verschlossen-gehemmt, werden oft nicht erkannt bzw. therapeutisch differenziert. Denn die unterschiedlichen Symptomkonstellationen erfordern auch, und dies auchKlientenspezifisch eine unterschiedliche Therapie. Oder spielt dies für das Wirkspektrum von Botox keine Rolle? Ich bin auf jeden Fall aufgeschlossen für jeden Ansatz der hilfreich sein könnte wenigstens die Symptome zu lindern. Wenn diese evtl. auch die Zugänglichkeit für die Psychotherapie erleichtern (s.a. Psychose- Neuroleptika), wäre dies sehr erfreulich. Bedenken über Pharmaindustrie etc. wurden in diesem Kommentar berücksichtigt.

#5 |
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Dr.Sciuk
Dr.Sciuk

Nachdem ich eineTherapie gegen Kopfschmerzen entwickelt hatte und die AOK um Hilfe in der Organisation bat,wurde mir vom Direktor abgeraten,denn wenn die Behandlung wirkte ,war kein Bildgebendes Verfahren mehr notwendig und dieses Gewerbe würde, damals 90% das waren 40 Milliarden weniger einnehmen.Die Lobby drohte mir bis zum Unfalltod.Da ich mich auf dem Weg einer Depression befand,beschleunigte dies den Ausbruch.ich arbeitete bei leichteren Schmerzen mit dem Daumen und bei schwereren und Migräne mit Lidocain.

#4 |
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Naturwissenschaftlerin

“Wer heilt, hat recht, vor allem, wenn er noch gut dran verdient.”
Wie bitte??? Schon klar, dass auch Ärzte ihren Lebensunterhalt verdienen müssen und nicht von Luft und Liebe leben können – aber was ist denn das für eine Einstellung, die auch noch so schamlos geäußert wird? Abstoßend!

#3 |
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Ich bringe selbst Botox unter die Menschheit. Als Resumme fällt mir auf, dass es sehr unterschiedlich wirkt (außer bei spastischen Störungen, denn da wirkt es immer und zuverlässig). Vor allem aber bei Migraine sind Patienten, bei denen es wirkt
1. fast ausschließlich Frauen zwischen 30-50, und
2. haben so gut wie immer psychiatrische Vordiagnosen.
Übel, wem böses dabei schwant. Wenn man in dieser ganzen Debatte das Wort “Botox” gegen das Wort “Homöopathie” austauscht, könnte man die Artikel denke ich locker für beide Diskussionen hernehmen und würde nichts merken. Mir persönlich ist es eigentlich egal – wer heilt, hat recht, vor allem, wenn er noch gut dran verdient.

#2 |
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Studentin

Witzig! Das ist auch das Thema meiner Diss. Wirke in der Botox gegen Trigeminusneuralgie Studie mit.

#1 |
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