„Vermeiden Sie Diagnosen mit der Endziffer 9“

31. August 2016
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Vergangene Woche hatte die DocCheck Redaktion eine Umfrage zum Thema Kodierberatung gestartet. Wir wollten wissen: Hatten auch Sie schon Besuch von Vertretern der Krankenkasse? Die Mehrzahl der Ärzte kennt das Problem. Und viele berichteten uns von ihren Erfahrungen.

„1 x pro Quartal kam ein Mitarbeiter der AOK mit einer Liste von Patienten, bei denen die Kodierung zur Intensität und zu den Kosten der Medikation nicht unbedingt passten“, schreibt ein Leser. „Ich muss sagen, dass das meist auch so war. Bei der Gelegenheit wurde natürlich auch dafür geworben, Diagnosen mit der Endziffer 9 möglichst zu meiden, da es hierfür am wenigsten Geld gibt. Aber eigentlich können die Kassen ja für dieses idiotische Vergütungssystem nichts.“

Jede ärztliche Diagnose wird mit dem ICD-Schlüssel klassifiziert. Und hinter jedem ICD-Code steht eine Summe. Die Codes sind die Berechnungsgrundlage für die Leistungsvergütung und damit ein wichtiges Instrument. Die ersten drei Stellen des Codes kodieren eine grobe Diagnose, die vierte und fünfte Stelle dienen der weiteren Verfeinerung. Die letzte Ziffer kodiert zum Beispiel bei einigen Erkrankungen die genaue Lokalisation.

Nun können kleinste Änderungen im Code zu großen Änderungen bei der Abrechnung führen. Das machen sich Krankenkassen teilweise zunutze und bieten Ärzten sogenannte Kodierberatungen an. Sie erhoffen sich, durch veränderte Diagnosen, mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich (RSA) abzuzwacken. Dies sorgt bei vielen Ärzten für Unmut. Aus diesem Grund hatte die DocCheck Redaktion gefragt: Wurde Ihnen schon eine Kodierberatung angeboten?

„Ich wurde gebeten, Dauerdiagnosen bei bestimmten Patienten nachzutragen, hatte dafür aber leider keine Zeit“, beschreibt ein Arzt das Vorgehen der Krankenkassenvertreter.

Ein anderer Arzt scheint sich über die Kodierberatungen sehr zu ärgern: „Eine Kodierberatung wurde mir nur von der AOK angeboten, damit die Versicherung mehr Geld bekommt!!!!!!!! Zum K………“

„3 Euro je Patient und Quartal“

Ausführlicher beschreibt es dieser Leser: „Wir bekommen regelmäßig Anfragen von der AOK mit der Bitte, unsere Diagnosen zu ändern. Außerdem wollen sie unbedingt Diagnosen, die mit „Sonstige“ enden (=letzte Stelle der ICD 9), geändert haben, um selbst mehr Geld zu bekommen.“

Und auch dieser Arzt bekam Besuch von der AOK Nordwest: „Mir wurde Geld angeboten, 3 Euro je Patient und Quartal. Die Versicherung möchte eine erneute Kodierung von einem Patienten im 3. Quartal mit chronischen Diagnosen, die im 2. Quartal 2015 chronisch waren, aber im 3. nicht mehr aufgeführt wurden.“ Des Weiteren schreibt er von Anfragen, „ob es sich bei den Patienten um chroninsche Schmerzpatienten handelt, da bestimmte Indikatoren darauf hindeuten. Bei R52.2/F45.41 extrabudgetäre Vergütung von 3 Euro. Ca. 200 Patienten wurden aufgelistet und uns zugesandt. Das wären dann 615 Silberlinge.“

 

Umfrage_Kodierberatung

Ergebnisse der Umfrage aus der DocCheck News Redaktion

Stellungnahme der AOK

In den Statements der Ärzte wurden immer wieder die DAK und vor allem die AOK Nordwest genannt. Daher haben wir beide Krankenkassen angeschrieben und von unserer Umfrage und den vielen Fallbeispielen berichtet. Wir informierten sie darüber, dass wir einen Artikel mit den Ergebnissen verfassen werden und baten um eine Stellungnahme. Von der DAK erhielten wir keine Antwort. Doch von der Pressestelle der AOK Nordwest kam eine Mail. Es ist eine sogenannte Stellungnahme der Krankenkasse – ohne wirklich Stellung zu beziehen:

„Die AOK Nordwest pflegt seit Jahren engen Kontakt zu ihren zahlreichen Leistungsanbietern. In diesem Zusammenhang bietet sie auch einen internen Arztpartnerservice für Belange der niedergelassenen Arztpraxen (…) an. Die Mitarbeiter beraten telefonisch und persönlich unter anderem zu Fragen zur Durchführung von Disease-Management-Programmen (DMP), leistungsrechtlichen Themen, Informationen zum Anwendungsbereich von Arzneimitteln sowie zur medizinisch korrekten Dokumentation von Krankheiten. Dieser Kontakt hat sich über die Jahre bewährt und vereinfacht die partnerschaftliche Zusammenarbeit für beide Seiten“, schreibt Andrea Gahrens, Pressereferentin für die AOK Nordwest.

„Keinen Einfluss auf Diagnosen nehmen“

Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat derweil die Praxis einzelner Krankenkassen gerügt, Vertragsärzte dazu zu bewegen, Diagnosedaten nachträglich zu ändern. Und schon im vergangenen Jahr hatte das BVA zum Thema Kodierberatung Stellung bezogen: Vertragsärzte haben das Recht, eine sogenannte Kodierberatung abzulehnen. Die Kodierberatung niedergelassener Ärzte ziele auf eine Verbesserung der Kodierqualität – im Sinne der Krankenkasse. Gleichwohl dürfe damit keinerlei Einfluss auf Diagnosestellung und Therapieentscheidung des behandelnden Arztes verbunden sein.

Und im noch unveröffentlichten Jahresbericht 2015 hat die BVA mehrere Kassen verpflichtet, „keine auf eine Nacherfassung hin ausgerichtete Diagnoseprüfungen mehr vorzunehmen“.

Manche Ärzte, die an der Umfrage teilnahmen, sahen aber das Problem nicht nur bei speziellen Krankenkassen. So schrieb ein Arzt auf die Frage, ob er schon Besuch wegen einer Kodierberatung hatte: „Aber klar doch, schon bei Einführung des Risikostrukturausgleichs, vor vielen Jahren. Dazu wurden sogar Fortbildungen von der KVB veranstaltet. Ziel: die ‚richtige‘ Codierung für die KK. Deshalb wurde doch der ganze Wahnsinn mit dem ICD eingeführt!“

Und ein anderer Arzt schrieb etwas resigniert über die versuchte Einflussnahme: „… aber das machen doch fast alle Pharma- und Medizinproduktfirmen so“.

37 Wertungen (4.14 ø)

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10 Kommentare:

Gast
Gast

Einmal von der anderen Seite betrachtet.
In dem aktuellen System ist es nun einmal so, dass die Gelder zur Behandlung schwer erkrankter Patienten und zur Bezahlung der Ärzte, Physiotherapeuten usw. an bestehende Erkrankungen – nachgewiesen durch deren Kodierung – geknüpft ist.

Somit sind die Ärzte aktiv miteingebunden wenn es darum geht die Gelder zur Verfügung zu stellen. Sicher mag es sein, dass ein Teil der Gelder für Verwaltung usw. ausgegeben wird. Nichts desto trotz, können Kassen auch bei Leistungsbewilligungen nur großzügiger sein wenn auch das Geld dafür vorhanden ist.

Ich jedenfalls habe es bisher nur selten erlebt, dass die DiagnosenVORSCHLÄGE nicht zutreffend waren. Und weshalb sollte man definitiv vorliegende Erkrankungen dann nicht kodieren? “Nur” weil es die Kasse forderte und einen das ärgern sollte?

#10 |
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Ärztin

Das große Problem ist allerdings , dass von der KV bei der Abrechnung immer eine Diagnosekorrekturliste für die Dauerdiagnosen mit der Aufforderung zur Korrektur versendet wird, die natürlich mit .9 also unspezifisch enden, obwohl eine klare Dauerdiagnose z.B 3-Gefäß-KHK bereits verschlüsselt ist. Standesvertretung

#9 |
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Gast
Gast

Jawohl Herr Sauer, so ist es. Anstatt ihrer einzigen Existenzberechtigung nachzukommen, nämlich von den Beiträgen die medizinische Behandlung und den Ausgleich des krankheitsbedingten Lohnausfalls der Beitragszahler zu finanzieren wird von den Kassen gefühlt der Großteil der Beiträge zweckentfremdet (böse Zungen würden sagen veruntreut).

Und wofür? Prächtige Verwaltungsgebäude, die den gläsernen Palästen der Großbanken in nichts nachstehen, ein überdimensionaler Wasserkopf, unzählige “Sachbearbeiter” (welche eigentlich nur einer Sache dienen > der Kasse Geld einzusparen, oder gar anderen Kassen die Mitglieder abzuwerben > selbst erlebt) und nun auch noch “Kodierberater”, welche wiederrum nichts weiter tun als möglichst die Gewinnspanne der Kasse zu optimieren. Selbst wenn diese Einflußnahme den Patienten später seine Berufsunfähigkeitsversicherung oder seine Lebensversicherung kosten könnte.

Und gleichzeitig wird einem von den freundlichen Telefonisten der Kasse allen ernstes erzählt, man wolle durch solche Einflußnahme nur den armen unmündigen Patienten vor der Profitgier der Kliniken und Ärzte bewahren (auch selbst erlebt).

#8 |
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“Die AOK Nordwest pflegt seit Jahren engen Kontakt zu ihren zahlreichen Leistungsanbietern.”
So formuliert es Frau Andrea Gehrens, Pressereferentin der AOK Nordwest.
Das ist durchaus eine interessante Stellungnahme:
1. es gibt “Leistungsanbieter”, keine Ärzte
2. sind es “ihre” Leistungsanbieter
Frau Gehrens hat nicht verstanden, daß es keine “ihre” gibt, daß es Ärzte sind und daß diese Freiberufler sind. Oder man hat es ihr nicht gesagt. Aber warum auch sollte sie gewissenhaft und sorgfältig arbeiten, diese Worthülsen benutzt doch mittlerweile jeder.

#7 |
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Heilpraktiker Karlheinz Sauer
Heilpraktiker Karlheinz Sauer

eigentlich war der Gedanke einer Krankenkasse für das Volk gedacht. Falls jemand erkrankte, dass die Gemeinschaft hilft, bis derjenige wieder zur vollen Gesundheit kommt.
Hier geht es aber nicht mehr darum, den Erkrankten zu helfen, sondern die eigenen Pfründe zu sichern. Krankheit als Geschäft. Das Schlimme daran ist, dass eine richtige Reform gar nicht durchgesetzt wird, da immer die gleichen am Tisch sitzen.

#6 |
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Klassischer kann korruptives Handeln nicht sein!!! Und was passiert?

#5 |
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Psychologe

Die Aufregung ist verständlich… Aber pauschal das Gesundheitssystem zu verurteilen find ich mangelhaft… Dann lieber ein Verbesserungsvorschlag. ;)

Das mit den (F.)XX.9 Diagnosen (F kann mit jedem anderen getauscht werden) kann ich nachvollziehen, wobei es nunmal Krankheiten gibt, die einfach in das vorgegebene kategorische System nicht passen.

=> Dimensionale Diagnose-Systeme als möglicher Weg?

#4 |
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Gast
Gast

So ist es nunmal in der merkantilen Krankenversorgung in der BRD:
Geld folgt Diagnose…..

#3 |
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Gast
Gast

Besonders ärgerlich finde ich, dass ich aufgefordert werde, Psycho Diagnosen im nächsten Quartal wieder aufzuführen mit der Begründung, der artige Erkrankungen sein häufig chronisch. Ich mache aber doch eine Intervention nach 35100 oder 35110, und das mache ich nicht nur, weil ich sonst nichts zu tun habe. Die Krankenkasse würde im Zweifelsfalle diese Diagnose großzügig an eine Lebensversicherung weitergeben. Ich werde also aufgefordert, Patienten, die genesen sind, zu stigmatisieren. Geht gar nicht.

#2 |
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Weitere medizinische Berufe

überall Gauner?

#1 |
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