Update Opioide: Declaration of Dependence

19. August 2016
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Opiate und Opioide sind feste Bestandteile der Analgesie. Aber selbst der bestimmungsgemäße Gebrauch geht mit Abhängigkeitsrisiken einher. Was sagen neue Studien? Und welche Aspekte sollten Ärzte und Apotheker berücksichtigen?

Soweit – so bekannt: Laut WHO-Stufenschema sollten Patienten mit leichten oder mittleren Schmerzen in Stufe 2 niederpotente Opioidanalgetika erhalten. Dazu gehören Tramadol, Tilidin / Naloxon beziehungsweise Dihydrocodein. Ärzte und Apotheker diskutieren seit längerer Zeit kontrovers, ob starke Opioide nicht weitaus früher eingesetzt werden sollten. Jetzt hat Elena Bandieri aus Modena Daten zu dieser Frage veröffentlicht.

Morphin – mehr als Plan B?

Zusammen mit Kollegen nahm sie 240 Krebspatienten in ihre Studie auf. Die Teilnehmer erhielten 28 Tage lang randomisiert niedrig dosiertes Morphin oder ein schwaches Opioid. Den primären Endpunkt, definiert als Rückgang der Schmerzintensität um 20 Prozent, erzielten 88 versus 58 Prozent. In der Gruppe mit schwachen Opioiden wechselten 41 Prozent auf ein Präparat mit höherer Wirkstärke, und in der Morphin-Gruppe waren es 17. Dosissteigerungen benötigten 28 versus 14 Prozent. Die Nebenwirkungen selbst waren in beiden Gruppen vergleichbar. Ob ein alternativer Zwei-Stufen-Plan, der ohne schwache Opioide auskommt, Sinn macht, lässt sich anhand der kurzen Studiendauer schwer sagen. Das liegt auch an möglichen Abhängigkeiten.

Über kurz oder lang

Mit dieser Fragestellung hat sich Richard A. Deyo von der Oregon Health and Science University befasst. Er wertete Daten von 3,6 Millionen Opioid-Verordnungen bei 874.765 Patienten aus. Rund 537.000 erhielten erstmals Präparate mit diesen Wirkstoffen. Von ihnen schlitterten fünf Prozent in eine Dauertherapie. Betroffene bekamen mindestens sechs Rezepte pro Jahr. Patienten unter 45 Jahren mit zwei Rezepten pro Monat waren besonders gefährdet. Als weiteren Risikofaktor identifizierte Deyo die initiale Behandlung mit Morphin in hoher Dosierung. Kurzwirksame Pharmaka seien generell besser als langwirksame Moleküle, schreibt der Forscher.

Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, warnen noch vor weiteren Gefahren. US-Daten zufolge kommt es immer häufiger zu Todesfällen durch Überdosierungen. Dahinter stecken nur selten suizidale Absichten.

cdc-us-overdose-deaths-2014_jr-2Schmerz, lass nach

Trotzdem besteht kein Grund, auf wirksame Arzneistoffe zu verzichten, schreibt Eric C. Sun von der Stanford University School of Medicine. Er hat Daten von 641.941 operierten Patienten ohne Opioide in der Vorgeschichte untersucht. Als Vergleich dienten 18 Millionen Versicherte ohne Eingriff. Sun spricht vom chronischen Opioid-Gebrauch, falls Patienten an mindestens 120 Tagen pro Jahr die Arzneistoffe einnahmen oder mindestens zehn Folgeverordnungen erhielten. Seine Untersuchung setzt 90 Tage nach dem jeweiligen Eingriff an – kurzfristige Gaben spielen hier keine Rolle.

Mit einer Inzidenz von 1,41 Prozent führten Kniegelenksendoprothesen besonders häufig zum chronischen Opioidgebrauch. Am anderen Ende der Skala rangierten Frauen mit Sectio (0,119 Prozent). Zum Vergleich: Bei Patienten ohne chirurgische Intervention waren es 0,136 Prozent.

Auch hier spielte die Vorgeschichte eine große Rolle: Ältere, multimorbide Patienten oder Menschen mit Substanzmissbrauch in der Vorgeschichte waren besonders gefährdet. Benzodiazepine oder Antidepressiva längere Zeit vor dem Eingriff erhöhten die Wahrscheinlichkeit ebenfalls. Eric C. Suns Daten geben wenig Anlass zur Sorge. Health Professionals rät er aber, die Medikation langfristig zu begleiten, um gegebenenfalls einzugreifen.

„Start low, go slow“

Seine Einschätzung deckt sich mit Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention. CDC-Expertin Deborah Dowell zeigt anhand des Mottos „Start low, go slow“, wie es gelingt, Pharmakotherapien sicherer zu machen:

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Von Möglichkeiten der elektronischen Überwachung kritischer Verordnungen wie in den USA können Health Professionals in Deutschland nur träumen © CDC

  • Ärzte sollten zusammen mit Patienten realistische Therapieziele festlegen.
  • An erster Stelle haben Nicht-Opioidanalgetika immer noch ihre Berechtigung.
  • Chancen, Risiken und Grenzen der Wirkstoffe sind ein wichtiger Punkt im Gespräch.
  • Zu Beginn des Therapieplans stehen kurzwirksame Präparate, aber keine retardierten Darreichungsformen.
  • Dabei ist die niedrigste, noch wirksame Dosierung zu wählen und gegebenenfalls hochzutitrieren.
  • Leiden Patienten an akuten Schmerzen, macht die niedrigste, wirksame Dosis Sinn – maximal für drei bis sieben Tage.
  • Regelmäßig ist die Frage zu stellen, ob Wirkung und unerwünschte Effekte noch in einer sinnvollen Relation stehen.
  • Experten sehen die gleichzeitige Gabe von Benzodiazepinen äußerst kritisch.
  • Missbräuchliche Anwendungen sind – speziell bei entsprechender Vorgeschichte der Patienten – in Betracht zu ziehen. Dabei lohnen sich nicht nur Drogentests. CDC-Experten raten, einen Blick auf ältere Verordnungen zu werfen. Entsprechende Daten sind über das zentrale Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) zugänglich.

Dowell zufolge gelingt es Ärzten und Apothekern so, mögliche Gefahren wie den chronischen Gebrauch oder die Mortalität zu minimieren.

44 Wertungen (4.41 ø)
Forschung, Pharmazie

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3 Kommentare:

Nichtmedizinische Berufe

Meine Ärztin (Schmerztherapeutin/Neurologin) hat vor 2 Jahren auf meinen Wunsch hin ( mir hat die Abhängigkeit Angst gemacht) das Opioid Oxycodon ausgeschlichen. Sie ist langsam runtergegangen und hat dann auch Oxycodon durch Tilidin ersetzt, weil das niedriger zu dosieren ist. ( begreife auch nicht, warum die niedrigste im Handel erhältliche Dosis von Oxycodon 5mg ist, der Sprung zu O ist für manchen Patienten einfach zu groß). Das Ausschleichen hat sehr gut und ohne unangenehme Absetzsymptome geklappt. Ich denke daher, dass es eine große Rolle spielt, dass der Arzt vom Absetzen viel Ahnung hat und langsam rausgeht. Denn wenn das Absetzen NICHT gut geklappt hätte, wäre ich eventuell abhängig geworden und hätte seöbst geglaubt, ohne Opioide nicht mehr auszukommen. Wenn die Zeitdauer der Einnahme offen ist, sollten Ärzte auch zu Ausschleichversuchen animieren – mit der Option, dass man auch wieder ansetzen kann, wenn die Schmerzen wieder kommen oder unerträglich werden.

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Gast
Gast

Die Bewertung der kurz wirksamen Opioide ist für mich intressant und neu. Bisher hieß es doch stark schwankende Spiegel machen eher abhängig

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Nikolas Krivenko
Nikolas Krivenko

Ein Artikel zu einem sehr wichtigen Thema, aber von der Realität in Deutschland ziemlich losgelöst. Wir haben keine Überwachung wie in den USA, Großbritannien oder gar Irland. Es existieren keine zwingenden oder freiwillig einzuhaltenden Richtlinien zur Verordnung von Opiaten. Jeder entscheidet für sich und für den Patienten und das oft falsch, was die Notwendigkeit solcher Richtlinien deutlich machen sollte.

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