Palliativ, sedativ, kostenintensiv

30. März 2011
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Wenn keine Behandlung mehr anschlägt, können Ärzte trotzdem noch viel leisten: Palliativmediziner versuchen, die Lebensqualität schwerstkranker Patienten zu verbessern. Langsam geben gesetzliche Rahmenbedingungen auch größeren Spielraum.

Krebs, Lungenerkrankungen oder Demenz im Endstadium: Palliativmediziner lindern körperliche und seelische Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst oder Unruhe. Auch soziale bzw. spirituelle Aspekte spielen dabei eine große Rolle. Das Konzept: Es gehe nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den Tagen mehr Leben, so Cicely Saunders, eine der Begründerinnen des Gebiets.

Untersuchungen der Deutschen Hospiz Stiftung brachten jetzt eklatante Defizite zu Tage: Rund 60 Prozent, in Zahlen etwa eine halbe Million Menschen, bräuchte im letzten Lebensabschnitt eine Begleitung durch Palliativmediziner. Lediglich 71.000 Patienten hätten diese aber bekommen. Im europaweiten Vergleich erreichte Deutschland bei der Verfügbarkeit von palliativmedizinischen Leistungen lediglich den dürftigen 18. Platz, ermittelte die britische Zeitschrift „The Economist“.

Einsatz für das Spezialteam

Den steigenden Bedarf sollen künftig neben Hospizen und Kliniken vor allem Einrichtungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) decken. In diesen Palliative Care-Teams arbeiten neben Kollegen auch Apotheker, Pflegedienste bzw. Vertreter stationärer Einrichtungen. Entsprechende Leistungen wurden mit der Gesundheitsreform von 2007 auf ein gesetzliches Fundament gestellt wurde. Allein an der Umsetzung hapert es – das Interesse der Kassen, Verträge abzuschließen, ist gering. Dabei läge der Mehrwert auf der Hand: Gesundheitsökonomen aus den USA verglichen die Kosten der SAPV mit den Aufwendungen einer stationären Betreuung: Durch eine ambulante Palliativversorgung lassen sich knapp 7.000 US-Dollar pro Patient einsparen. Doch auch für Kollegen muss sich Leistung lohnen. In Deutschland könnte ein Kollektivvertrag die Situation etwas entschärfen – vor allem für Hausärzte, die momentan Schätzungen zufolge etwa 90 Prozent der Betreuung übernehmen, aber nur über Hausbesuche abrechnen können.

Schmerzen lindern – oder Kosten sparen?

Der Häufigkeit verschiedener Beschwerden gingen Forscher der Eastern Cooperative Oncology Group bei Palliativpatienten mit Krebsleiden nach. Schmerzen erweisen sich als das größte Problem: Rund 70 Prozent der Patienten, die auf einer Palliativstation versorgt werden, kommen mit einer unzureichenden Therapie in die Klinik. Häufig waren zu schwache Opioide bzw. falsche Darreichungsformen das Problem. Dennoch ist Land in Sicht: Im letzten Jahr verzeichnete die Bundesopiumstelle die magische Grenze von zehn Millionen BtM-Rezepten – doppelt so viele wie noch im Jahr 2000. Dies sei laut Prof. Dr. Walter Schwerdtfeger, Chef des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, als Zeichen für die Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung zu bewerten.

Doch die Rabattverträge bekommen nicht allen gut. Eine Studie mit 424 Patienten zeigte in 76 Prozent der Fälle eine deutliche Zunahme der Schmerzen beim Austausch gegen ein wirkstoffgleiches Präparat. „Die erzielbare Einsparung an Therapiekosten war minimal“, so Dr. Gerhard Müller-Schwefe, einer der Autoren. Dementsprechend fordert die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie, Opioide aus der Austauschpflicht herauszunehmen. Eine entsprechende Online-Petition wurde mittlerweile von zahlreichen Ärzten und Apothekern unterstützt.

Zankapfel Dispensierrecht

Kürzlich hat die Bundesregierung BtM-Depots bei Palliativeinrichtungen den Weg geebnet. Eine entsprechende Änderung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung ist unter Dach und Fach. Damit können Kollegen in Hospizen und in Einrichtungen der spezialisierten ambulanten Patientenversorgung Notfalldepots anlegen. Ähnlich wie bei der Versorgung von Stationen stellen sie den individuellen Bedarf per BtM-Anforderungsschein zusammen und entnehmen dann bei Bedarf die entsprechenden Präparate.

Doch nicht alle Schwerstkranken profitieren davon. „Es fehlt nach wie vor die Möglichkeit, Betäubungsmittel zur Überbrückung beim Patienten zu lassen“, gibt Heiner Melching von der Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin zu bedenken. Zu diesem Thema beraten momentan Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Ihr Vorschlag: Eigene „palliative Schwerpunktapotheken“ bevorraten BtMs und stellen so eine nahtlose Versorgung von Schmerzpatienten sicher. Auch das Dispensierrecht von Ärzten steht zur Debatte. Eine Anpassung des Betäubungsmittelgesetzes scheint nicht undenkbar zu sein. Bis dato hielt das BMG an der strikten Trennung zwischen Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln fest.

Hoffnungsschimmer Hanf

Die zweite gesetzliche Neuerung: Auch cannabishaltige Fertigarzneimittel können bald regulär zugelassen werden. Zumindest ein entsprechender Antrag liegt dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bereits vor. Das berichtete die Bundesregierung auf eine kleine Anfrage der Linkspartei im Bundestag. Das Präparat solle unter anderem bei Krebserkrankungen eingesetzt werden. Zwar fehlen momentan große klinische Studien zur Wirksamkeit bzw. zu möglichen Nebenwirkungen, einzelne Untersuchungen an kleineren Patientengruppen geben aber Anlass zur Hoffnung. Kanadische Ärzte etwa testeten den Cannabis-Wirkstoff Tetrahydrocannabinol bei Krebspatienten. Appetitlosigkeit und Übelkeit verbesserten sich in 75 Prozent der Fälle deutlich.

Wie weit gehen?

Lassen sich schwere Symptome nicht mehr lindern, bleibt die palliative Sedierung als letzte Alternative. Kollegen verabreichen dabei Sedativa, um das Bewusstsein der Patienten stark zu dämpfen. Ein italienisches Wissenschaftlerteam wertete jetzt zahlreiche Veröffentlichungen aus. Bei entsprechender Dosierung der Präparate und engmaschiger Kontrolle werde der Tod nicht schneller herbeigeführt, so die Forscher. Daten aus den Niederlanden geben aber zu denken. Statistisch gesehen sank die Zahl der dokumentierten Fälle von Sterbehilfe. Parallel dazu verschieden aber immer mehr Patienten während der palliativen Sedierung – nur Zufall?

In Deutschland führte eine kontroverse Debatte zum ärztlich begleiteten Suizid zu einem unbefriedigenden Ergebnis: Die der Bundesärztekammer stellte klar, dass eine Beihilfe zur Selbsttötung keine medizinische Aufgabe sei. Das Berufsrecht hatte diese Handlungsoption bis dato als unethisch verboten. Eine Änderung der Formulierung musste her, um den Widerspruch zwischen Strafrecht und Berufsrecht zu vermeiden. Jetzt gehe, so Kritiker, die Verantwortung allein auf Kollegen über. Zumindest biete der Deutsche Ärztetag Ende Mai die Chance, etwas mehr Klarheit zu schaffen.

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Medizin

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7 Kommentare:

Dirk Reske
Dirk Reske

Spezialteams ohne Zugang zum Patienten. Ich unterstelle einmal das bei allem Verständnis für sogenannte Palliativfachkräfte auch eins ganz deutlich wird. Der Patient wird indirekt genötigt sich von einem niedergelassenem Arzt den er nicht kennt und einer Mannschaft aus Palliativfachkräften versorgen zu lassen. Und wer da glaubt dass die Kassen Verträge mit Hausärzten und mehreren ambulanten Pflegediensten schließen wird die den Patienten bereits versorgen, der wird sehr enttäuscht werden.Pro Region vielleicht ein Arzt und für Städte um 100000 Einwohner einen Pflegedienst. Eigentlich schade das die ureigene und seit Jahren praktizierte Aufgabe der Pflegenden, den Menschen und Patienten auch in der letzten Phase seines Lebens in seiner häuslichen Umgebung zu begleiten in Zukunft von Palliativ Care Teams erledigt werden soll, statt von den vertrauten Gesichtern die sich in den letzten Monaten und Jahren um diese Menschen gekümmert haben. Aber der Nutzen ist bekannt nur noch eine Abrechnungsstelle, somit verringerung der Bürokratie zu Lasten des Versicherten.

#7 |
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Gesundheits- und Krankenpflegerin

Vielen Dank für den realitätsbezogenen Artikel. Leider ist nicht nur in Deutschland dieses Problem der Symptomkontrolle vorhanden. Es fehlt vielen Betreuenden, die Möglichkeit, Reserven auszuschöpfen.
Ich hoffe, dass die Krankenkassen nicht zusätzlich mit Sparmassnahmen zu beginnen, wenn palliative Pflege notwendig wird. Dazu gehören nicht nur pflegerische Massnahmen, sondern Gespräche, Beratung und vor allem Zeit für Betroffene und ihre Angehörigen.
Zur palliativen Sedierung habe ich festgestellt, dass diese z.T. zu schnell angewendet wird? Es stellt sich hier die Frage, wer diese Situation nicht mehr aushält? Es gibt sehr viele Möglichkeiten diese herauszuzögern. Es muss bewusst sein, dass der sedierte Mensch, keine Symptome verbal und nonverbal äussern kann!
Sie soll wirklich nur in Notfallsituationen angewendet werden.
D.Wichser dipl. Pflegefachfrau Höfa 1 palliative Care

#6 |
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Dr. med. dent. Jan Treiber
Dr. med. dent. Jan Treiber

Vielen Dank für diesen wirklich informativen Artikel zu einem brennenden Problem. Nur eine Anmerkung hätte ich: Im letzten Abschnitt wird als Zweifel oder Kritik das Beispiel aus den Niederlanden erwähnt, daß dort nun mehr Patienten unter der palliativen Sedierung sterben. Konsequent gedacht ist das aber der Sinn einer palliativen Sedierung, oder möchte die jemand kurz vor dem Ende doch noch mal absetzen? Und daß durch diese neue – oder besser neu benannte – Möglichkeit die viel gescholtene aktive Sterbehilfe zurückgeht, ist eigentlich auch logisch und sicher wünschenswert, weil die Patienten nun nicht mehr soviel Angst vor dem haben, was auf sie zukommt und sich bewußt für den Weg der palliativen Sedierung entscheiden.

#5 |
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Dr. med. Manfred Nowak
Dr. med. Manfred Nowak

Die Zahlen sind irreal, weil sich in der Zahl unzählige BTM Rezepte der Substitutionsmedizin befinden, sowie die ständig ansteigende Anzahl von BTM Rezepten für Methylphenidat und co. Es wurde nämlich anscheinend nicht unterschieden zwischen den einzelnen BTM sondern, weil derzeit politisch opportun, nur von Schmerzmittelrezepten gesprochen.

#4 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Als Krankenpfleger im Hospiz kann ich Hrn. Wackernagel nur zustimmen:
Die Versorgung in einem Hospiz ist von einer mitunter recht subjektiven Einschätzung seitens der Mitarbeiter der Kassen abhängig.
Bei Verlegungen aus anderen Bundesländern ist zu bemerken, daß oftmals kaum Kriterien außer einer infausten Prognose benötigt werden. Bei Patienten, die von anderer Stelle (Amt oder BG) ihre Hospizbewilligung erhalten, ist es nicht anders, während zeitweise trotz sämtlicher Symptome (Schmerz, Dyspnoe, Emesis etc.) eine Bewilligung verweigert wird.

Zur Therapie mit Cannabis kann ich nur sagen, daß ich bis vor einigen Jahren eine sehr gute Verbesserung des Appetits bei vielen Gästen beobachtet habe, bis es erneut massive Probleme mit der Rezeptierfähigkeit gab.
Eine Steigerung des Appetits muß auch nicht zwingend mit Kachexie als Diagnose aber oft mit der Steigerung despsychischem Wohlbefindens begründet werden.
Dazu sei erwähnt, daß die oft erwähnte Gabe von Kortisonen als Alternative bei vielen palliativen Gästen nicht existiert, da häufig schon Dexamethason in Höchstdosierung wegen Hirndruck und Kapselschmerzen gegeben werden muß.

Die palliative Sedierung sehe ich auch als einen Grenzfall an:
Ich denke bei einer Gabe von hochdosierten Opiaten und eventuell Diazepam, Midazolam o.ä. wegen “unstillbarer” Schmerzen oder Dyspnoe ist eine Sedierung ein Nebeneffekt der notwendigen Therapie.
Ist jedoch ein Mensch mit berechtigter Panik und Angst vor oder im Sterbeprozess “berechtigt” nach einer Sedierung zu “verlangen”?
Letzten Endes ist es doch so, daß (wenn ich mich an mein pflegerisches Berufsethos erinnere) ein Patient, der mir über ein Symptom berichtet grundsätzlich gegen dieses Symptom behandelt werden muß, erst bei Nichterfolg und Zweifeln sollte ich seine Wahrnehmung prüfen.
Wenn jemand vor Schmerzen schreit, gebe ich ihm die Analgesie und Hilfe, die er benötigt.
Wenn jemand vor Angst und Panik leidet – gebe ich ihm dann auch die Hilfe, die er benötigt?

#3 |
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Danke für diesen Artikel, er zeigt gut unsere Defizite in der Palliativbetreuung auf. Ich bin selbst davon betroffen und bin für meine sehr gute Schmerztherapeutische Versorgung sehr dankbar.

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Christoph Hölter
Christoph Hölter

Vielen Dank für den Artikel. Er ist sehr hilfreich bei meiner derzeitigen Vorbereitung zum Notfallseelsorger und meiner geplanten Mitarbeit in der Palliativbegleitung.
Chr. Hölter

#1 |
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