Typ-2-Diabetiker in den OP?

5. Juli 2016
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Patienten mit schwer kontrollierbarem Typ-2-Diabetes können operiert werden. Experten fordern jetzt, deutlich mehr Diabetiker mit der bariatrischen Chirurgie zu behandeln. Hierzulande bremsen industrienahe Fachgesellschaften neue Möglichkeiten aus.

Trotz größter Anstrengungen gelingt es Ärzten nicht immer, Stoffwechselerkrankungen zu kontrollieren. Deshalb raten Kollegen der International Diabetes Federation in ihrer Leitlinie bei schlecht einstellbarem Typ-2-Diabetes bereits ab BMI-Werten von 30 kg/m² zu bariatrischen Eingriffen. Als Begründung zitieren sie prospektiv randomisierte Studien.

Skalpell statt Spritze

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Francesco Rubino. © King´s College London

Professor Francesco Rubino vom Londoner King´s College teilt diese Sichtweise. Zusammen mit Experten des 2nd Diabetes Surgery Summit hat er in Diabetes Care neue Empfehlungen veröffentlicht. Rubino rät nicht nur bei einer Adipositas Grad III mit BMI-Werten über 40 kg/m² zur OP, sondern auch bei einer Adipositas vom Grad II (BMI 35,0 bis 39,9 kg/m²) mit unzureichender Kontrolle durch Medikamente. Sollte es Ärzten nicht gelingen, den Stoffwechsel bei Patienten mit BMI-Werten zwischen 30,0 und 34,9 kg/m² in den Griff zu bekommen, kann sich Rubino auch hier bariatrische Eingriffe vorstellen. Alle BMI-Werte sind bei asiatischen Patienten um 2,5 kg/m² zu reduzieren.

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Therapiealgorithmus nach Francesco Rubino. © Diabetes Care 2016 Jun; 39(6): 861-877

„Als jemand, der die Verbindung zwischen Magen-Darm-Chirurgie und Glukose-Homöostase seit den späten 1990er-Jahren untersucht, habe ich aus erster Hand erfahren, wie klinische Forscher lang gehegte Vorurteile über Bord geworfen haben“, schreibt Rubino in Nature. Er bewertet chirurgische Ansätze als die „radikalsten Veränderungen der Typ-2-Diabetes-Therapie seit fast einem Jahrhundert“.

Eine klinische Studie, an der Francesco Rubino selbst beteiligt war, zeigt den Benefit: 60 Patienten zwischen 30 und 60 Jahren mit BMI-Werten ab 35 kg/m² hatten 1:1:1 randomisiert entweder eine leitliniengerechte Pharmakotherapie, einen Roux-en-Y-Magenbypass oder eine biliopankreatische Diversion erhalten. Nach fünf Jahren war es bei 50 Prozent aller Patienten in der OP-Gruppe zur vollständigen Remission des Typ 2-Diabetes gekommen, verglichen mit keiner Person in der Pharmakotherapie-Gruppe. Bei weiteren Patienten stabilisierte sich die Stoffwechsellage nach bariatrischen Eingriffen. „Chirurgische Methoden sollten bei der Behandlung von fettleibigen Patienten stärker berücksichtigt werden“, fordert Rubino deshalb.

Pharmaka: begrenzter Erfolg

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Stefan R. Bornstein. Quelle: Wikipedia

Professor Dr. Stefan R. Bornstein vom Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, teilt diese Meinung. „Die Therapie des Typ-2-Diabetes basierte bisher – zusätzlich zu diätetischen Maßnahmen – auf der medikamentösen Behandlung”, sagt der Experte. Trotz einer Vielzahl neuer Diabetes-Medikamente sei der therapeutische Erfolg meist „sehr begrenzt“. Für Bornstein steht der Erfolg bariatrischer Eingriffe bei Typ-2-Diabetes außer Frage. Mittlerweile gebe es „sehr robuste Daten“. Rund 85 Prozent aller Patienten seien übergewichtig oder adipös. „Zahlen belegen, dass von dieser Therapieoption bisher in Deutschland – im Gegensatz zu anderen Ländern – relativ wenig Gebrauch gemacht wird“, berichtet Bornstein.

Besser Verschreiben als Schneiden

Eine mögliche Erklärung liefert die „Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Therapie“. Im Dokument werden vor allem Pharmakotherapien genannt. Auch die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) äußert sich als zentrale Fachgesellschaft sehr zurückhaltend. „Derzeit sind der Magen-Bypass und die Sleeve-Gastrektomie sehr erfolgreiche Operationsmethoden: Untersuchungen zeigen, dass sich bei rund 70 Prozent der Patienten die Blutzuckerwerte normalisiert haben und Diabetes-Medikamente sogar abgesetzt werden konnten“, sagte DDG-Vizepräsident Professor Dr. Dirk Müller-Wieland letztes Jahr im Rahmen eines Kongresses. Derzeit kämen nur Patienten mit einem BMI von 35 kg/m² für Eingriffe infrage.

„Sollten Menschen mit einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m² ihren Diabetes medikamentös nicht in den Griff bekommen, könnten auch sie in Sonderfällen in Betracht kommen; dies ist aber Forschung, das heißt diese Patienten sollten in Studien eingeschlossen werden und es ist keine allgemeine Empfehlung“, schreibt die DDG in einer Mitteilung. „Denn Langzeiterfolge und Risiken sind bislang unzureichend geklärt und für andere Patientengruppen ist die Effizienz noch nicht erwiesen“, so Müller-Wieland weiter. Auch seien bislang die genauen Wirkmechanismen im Magen-Darm-Trakt unklar.

Pharmafreundliche Fachgesellschaften

Aus den Statements von Stefan R. Bornstein und Dirk Müller-Wieland folgen zwei Aspekte: Deutschlands Ärzte halten sich, verglichen mit anderen Staaten, bei bariatrischen Eingriffen für Typ-2-Diabetiker sehr zurück. Außerdem ziehen sie wesentlich restriktivere Grenzen beim BMI, verglichen mit US-Kollegen.

Hier könnte die Industrienähe der DDG eine nicht unerhebliche Rolle spielen. Beispielsweise sprach sich DDG-Mitglied Professor Dr. Andreas F. H. Pfeiffer im Deutschen Ärzteblatt für neue orale Antidiabetika aus. „Liest man den Artikel mit diesem Blick, stellt man fest, dass von den Autoren subtil die Leitlinien verbogen werden (in Richtung der pharmafreundlichen DDG) und etablierte Medikamente, wie Metformin, mit denen sich kein Geld mehr verdienen lässt, madig gemacht werden“, schreibt MEZIS-Mitglied Niklas Schurig in einem Kommentar. Pfeiffers Selbstauskunft zu möglichen Interessenskonflikten liest sich wie eine Top-Ten-Liste der Pharmaindustrie: Novo Nordisk, Berlin Chemie, Novartis, Astra Zeneca/BMS, Sanofi, Lilly und Boehringer-Ingelheim. Kein Einzelfall: DDG-Vorstandsmitglied Müller-Wieland erwähnt im Rahmen wissenschaftlicher Publikationen AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, BMS, Daichii Sankyo, Janssen-Cilag, Lilly, MetaCure, MSD, Novartis, Novo Nordisk, OmniaMed, Roche und Sanofi.

Medikamente für Typ-2-Diabetiker sind für viele Hersteller ein lukratives Geschäft – in Deutschland leiden etwa sechs Millionen Menschen an der Stoffwechselkrankheit. Allerdings sind auch die Chirurgen nicht frei von wirtschaftlichen Interessen.
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Diabetologie, Forschung, Medizin

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11 Kommentare:

Christiane Lücker
Christiane Lücker

Man weiss seit langem, das Depression und Adipositas überproportional häufig zusammen auftreten. Die Frage : was ist Henne- was ist Ei- kann bisher keiner beantworten.
Aber das ist kein Argument gg. bariatrische Eingriffe- sondern der Grund dafür, das alle Patienten vor einem bariatr. Eingriff zum Psychiater müssen. Aber auch der / die schaut den Pat. nur vor den Kopf… Daher ist es immens wichtig, das der behand. HA , der den Pat. hoffentlich gut kennt, involviert ist- und Bedenken äußert und Hinweise gibt, damit im Zweifelsfall gezielter exploriert und behandelt wird. Wenn die Depression stabilisiert ist, ist der bariatr. Eingriff auch kein Problem mehr- die Nachsorge- auch beim Psychiater muss dann im Bedarfsfall engmaschiger sein.
Oft wird seit. der behand. Ärzte – und natürl. v.a. seitens der Patienten ein Alkoholabussus verschwiegen- um nicht stigmatisiert oder ” ausgeschlossen” zu werden- was immense Folgen für die Morbidität, Mortalität hat. Das ist natürlich ein absolutes No- Go!!! Diese Informationen muss der behand. Chirurg bekommen- vor der Operation. Denn auch Alkoholismus und die meist damit einhergehende Mangelernährung ist behandelbar- bzw. handelbar – auch rund um die Operation.

Ob allerdings all die adipösen und superadipösen und untermobilen Kinder, Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen ( 20 Jahre und 200 kg sind nicht selten) auch vermehrt depressiv sind- wage ich zu bezweifeln. Ich denke, hier schlägt der Effekt: wenigst Bewegung in Kombination mit höchstkalor. Essen von Säuglingalter/ Kindheit an- zu.

Bei den älteren Semestern, die gesünder groß geworden sind, ist das anders. Die werden meist ja auch erst später so adipös. Die Zukunft wird es zeigen.
Es bleibt spannend – aber Alternativen gibt es bisher nicht wirklich.

Adipositas- Rehas: nur 10 % nehmen in der Reha ab, nach 1 Jahr sind nur noch 5 % leichter als vor der Reha, nach 2 Jahren ist bei fast allen wieder der Status vor der Reha erreicht- bzw. darüber- hinaus- Zunahme…

#11 |
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Herr Vitali Krass
Herr Vitali Krass

Zwei Patienten bekamen diese chirurgische Therapie. Ein hatte Magen Ca, die andere stand kurz vor d. Insulin th. wg. Schlechten Werten. Beide sind jetzt so zu sagen körperlich gesund. Uvola! Aber psychisch … Der ist stark depressiv, die ist auch nicht weit davon. Zufall?

#10 |
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Natürlich wäre hier in erster Linie Prävention angezeigt, aber die gelingt aus den verschiedensten Gründen anscheinend nicht – hierzu wären wohl ziemlich viele individuelle, gesellschaftliche und politische Veränderungen notwendig. Natürlich ist die bariatrische Chirurgie mit Nebenwirkungen und Komplikationen behaftet. Trotzdem sind die Ergebnisse in vielen Einzelfällen erstaunlich. Ich habe inzwischen eine Vielzahl solcher Patienten in anderen Zusammenhängen untersucht und dabei tatsächlich erstaunliche Erfolge – nicht zuletzt hinsichtlich der psychischen Gesundheit der Betroffenen – gesehen. Dabei waren auch einige deren Diabetes “geheilt” wurde. Trotzdem ist für solche Eingriffe eine strenge Indikationsstellung zu fordern, da finde ich den BMI mit 30 doch ein bisschen sehr niedrig angesetzt.

@#3-5 Sie haben sich anscheinend hierher verlaufen. Trollen Sie doch auf irgendeiner Plattform für “Betroffene” oder Verschwörungstheoretiker herum.

#9 |
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Gast
Gast

Nicht der Arzt muss zusehen das die Parameter im Rahmen sind sondern der Patient muss zusehen sein Gewicht in den Griff zu bekommen, Move your Ass,
aber die chirurgische Methode einen intakten Organismus zu verstümmeln kann nicht der Weg sein.

#8 |
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Christiane Lücker
Christiane Lücker

Ich bin doch etwas erstaunt über den flapsig- unsachlichen Ton der Diskussion bei diesem hochwichtigen, brandheißen Thema.

Ein paar Zahlen: ca. 1/ 3 der Anträge auf Pflegegeld/ Pflegestufe werden bei massiver Adipositas mit weitgehender Immobilität und Unfähigkeit , sich selber zu waschen gestellt- von Leuten, die Anfang/ Mitte 40 sind- und natürklich schon erwerbsunfähig wg. Übergewicht und Fiolgekrankheiten…
Es werden zunehmend Pflegeheime für Schwerstgewichte gebaut. Jedes Krhs muss inzwischen Sonder- Ausstattungen für Patienten > 140 kg vorhalten-

gilt besonders für die Geburts- und Wöchnerinnenstationen, aber natürlich auch für alle Reha- Einrichtungen.

2013 soll jeder 10. Mensch weltweit Diabetes haben- d.h. in Industrienationen dann jede 2.- 3. Mensch …
Über die Auswirkungen von Übergewicht auf RR, DM, Herz, Hirn, Rücken, Gelenke, Krebsrisiko … sollte inzw. auch jeder Bescheid wissen.

Meiner Einschätzung sind Übergewicht + Bewegungsmangel der gesundheitl. Supergau unserer Zeit und werden uns in jeder Hinsicht in die Knie zwingen-

nur Firmen wie Nestle etc. die von Babynahrung bis Diätpulver und allem Zuckerhaltigen zwischendurch alles bedienen und an den Menschen bringen, werden profitieren.

#7 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

@ #1 .. die andere Seite, der Patient spielt aber auch willig mit.. wozu denn am eigenen Labenswandel feilen, das ändern, was man jahrelang gepflegt hat, und zuletzt noch abnehmen und bewegen? wo es doch mit einer Pile am Morgen auch getan ist?

da wäre der Anreiz, den Kommentator #2 in den Raum stellt, evtl schon wirkungsvoller

#6 |
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franz laudenbach
franz laudenbach
#5 |
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franz laudenbach
franz laudenbach

Sorry, aber hier die Fortsetzung vom Artikel unten:
Ausschließlich frieren sogenannte ‘blutdrucksenkende Medikamente’ die Herzfrequenz ein, Bsp. Puls

#4 |
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franz laudenbach
franz laudenbach

Der Hohn schlechthin!
Magenverkleinerung, damit der Patient nicht mehr soviel isst, seine Leber weniger Glukose aufarbeiten muss!
Hervorragend! Oder?
Die Wahrheit: Menschen die mit BMI > 30 leben, die das Alter 35 überschreiten (Männer), die das Alter 55 überschreiten (Frauen nach der Menopause), leiden mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit an der Grunderkrankung; Schlafapnoe Syndrom (OSAS/ZSA).
OSAS / ZSA bedeutet ersticken im Schlaf!
Für Betroffene bedeutet es; Hypertonie (Bluthochdruck) über die Gesamtdauer seines/ihres Schlaf.
Gängiger Weise wird Hypertonie, ungeachtet wann Hypertonie (Schlafenszeit!), mit sogenannten Blutdrucksenkern behandelt!
Problem: Blutdrucksenker, egal wie sie sich benennen, senken nicht den Blutdruck. Ausschließlich frieren sie die maximal erreichbare Herzfrequenz ein. Bsp. Puls

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Dr. Nicolai Worm
Dr. Nicolai Worm

Typ-2-Diabetes ist bekanntlich keine Medikamenten-Mangelkrankheit! Wie wäre es mit schmerzenden finanziellen Instrumenten der Verfettung der Menschen vorzubeugen? Oder, wenn das Kind schon in den Brunnen gefallen ist, mit finanziellen Anreizen sich betreuten Ernährungs- und Lebensstilveränderungen anzuschließen?

Nicolai Worm

#2 |
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Weitere medizinische Berufe

Ja, die Pharma Industrie wird sich doch nicht so einfach die Gelquelle wegnehmen lassen
wo die Verpackung “soviel” kostet wie das Medikament.

Dasselbe trift zu für Bluthochdruck usw.

Bespiel: warum verschreibt ein Arzt allen Siofor anstatt Metformin

da gibt es viele Frage dazu

#1 |
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