Hochsaison für Toxikologen

29. April 2016
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Alle sieben Minuten vergiftet sich in Deutschland ein Kind. Dabei handelt es sich nicht um Suizide, Drogennotfälle und Laborunfälle wie bei Erwachsenen, sondern um akzidentelle Vergiftungen. Noch nie war die Zahl der Anfragen bei den Vergiftungszentralen so hoch wie jetzt.

Die acht offiziell nach Chemikaliengesetz § 16 e benannten Giftinformationszentren (GIZ) der deutschen Bundesländer sind überwiegend an Universitätskliniken angesiedelt. Die Anfragestatistik des Gemeinsamen Giftinformationszentrums der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen ist alarmierend: im Jahr 2015 kratzt die Anzahl der Anrufer an der 25.000 Marke. Im Jahr 2006 waren es noch etwa 18.000 Anrufe.

Im Zeitraum von 2006 bis 2015 waren die Anfragen an den Giftnotruf Erfurt zu Arzneimitteln mit 64 Prozent der Vergiftungen im Erwachsenenalter am häufigsten. Der Arzneimittelanteil der Anfragen bei Vergiftungen im Kindesalter nahm mit 35 Prozent für denselben Zeitraum ebenfalls die 1. Stelle ein. Ein Lob gebührt den Erfurter Toxikologen für die Aktualität, die Gestaltung und den Nutzwert ihrer Homepage. Der Jahresbericht aus dem Jahr 2015 ist online, was nicht bei allen Zentralen der Fall ist. Die anschaulichen Grafiken sind modern und animiert, ein Klick auf die Substanz in der Statistik öffnet ein Datenblatt.

Die Hitliste der häufigsten Anfragen spiegelt nicht das Gefahrenpotenzial der Substanz wieder. Spitzenreiter bei Anfragen nach Ingestionen im Kindesalter sind Ibuprofen, Paracetamol, orale Kontrazeptiva, Homöopathika, ätherische Öle, abschwellende Nasentropfen, Schilddrüsenhormone und Diphenhydramin. Pro Jahr werden in Deutschland 120.000 Vergiftungsfälle registriert. Alle 7 Minuten kommt es bei Kindern zu ernsten Vergiftungen.

Kinder schmecken anders

Wenn das Kind die Tabletten der Eltern für Bonbons hält oder giftige Pflanzen aus Neugier in den Mund steckt, kommt es rasch zu Überdosierungen. Substanzen, die Erwachsene wegen des Geschmacks oder des Aussehens meiden würden, stellen für Kinder kein Hindernis dar. Am Anfang der kindlichen Entwicklung ist das Geschmacksempfinden für bitter noch nicht ausgeprägt, Chemikalien und Pflanzen werden auch gegessen, wenn sie (für Erwachsene) schrecklich schmecken.

Intoxikationen sind ein dynamisches Notfallereignis, bei dem am Anfang häufig nicht abzuschätzen ist, wie schwerwiegend die Situation zu bewerten ist. Der erste Blick gilt immer dem Patienten, nie dem Gift. Ist der Betroffene ansprechbar? Wie sind seine Vitalfunktionen? Auch mit Bestimmungsbüchern ist es für den botanisch meist nicht vorgebildeten Mediziner schwer möglich, die Pflanzengattung rasch zu bestimmen. Apotheker oder Gärtner sind hier oft kundiger.

Es ist häufig gar nicht so einfach, eine Pflanze per Telefon zu beschreiben. Folgende Angaben sind wichtig: Art der Frucht (Beere, Nuss), Beschaffenheit, Farbe und Größe der Frucht (saftig, fleischig, fest), Anzahl der Kerne in der Frucht, Anordnung der Früchte (einzeln, paarig, büschelig, gestielt, ungestielt), Beschreibung der Pflanze (niedriges Kraut, Strauch, Baum), Standort (Park, Hecke, Wiese, Wegrand, Garten, Wald), Anordnung, Form und Größe der Blätter (rundlich, oval, spitz, stachelig, gestielt, ungestielt, Einschnitte). Diese Parameter führen datenbankgestützt bei der Giftnotrufzentrale zur gesuchten Pflanze.

Kohle statt Erbrechen

Erbrechen ist out. Wurde früher die Giftentfernung durch Erbrechen sogar in der Laienhilfe gelehrt, wendet man sich von dieser Maßnahme ab. Erbrechen birgt, verglichen mit der Kohlegabe, ein deutlich höheres vitales Risiko für den Patienten und hat vergleichsweise viele Kontraindikationen. Wenn Kohle, dann muss hoch genug dosiert werden. 20 oder 30 Kohlecompretten sind Homöopathie. Pro Kilogramm Körpergewicht muss dem Patienten 1 g verabreicht werden. Am besten geeignet ist ein Granulat, Pulver lässt sich schwer dosieren. Wasser zum Verdünnen und Kohle zum Binden ist fast immer sinnvoll bei oralen Vergiftungen. Zwei Ausnahmen gibt es von der Regel. Bei Aufnahme von Ätzmitteln keine Kohle, da diese nicht gebunden werden und ein schwarzer Ätzschorf die Diagnostik erschwert. Bei einer Ingestion mit Tensiden darf wegen der Schaumbildung nicht verdünnt werden.

„Ein Glas (100-150 ml) Tee, Saft oder Leitungswasser trinken lassen (keine kohlensäurehaltigen Getränke). Milch nur auf ausdrückliche Anweisung des Arztes geben. Kein Erbrechen auslösen! Kein Salzwasser oder andere Hausmittel verabreichen“, so klar und verständlich ist es in einer Broschüre „Kinder und Gift“ zu lesen, die bei der Vergiftungszentrale in Erfurt heruntergeladen werden kann. Die Broschüre ist sehr gut gestaltet, inhaltlich aktuell und ansprechend bebildert. Federführend für den Inhalt ist das Giftinformationszentrum Erfurt verantwortlich. Bei dem Ergebnis stört es auch nicht, dass zur Finanzierbarkeit Werbung eines Pharmaherstellers auftaucht.

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Seidelbast © Angelika Wolter/Pixelio

Die digitale Variante dieses Ratgebers mit zahlreichen Funktionen und zusätzlichen Inhalten, wie dem bebilderten Lexikon „Giftpflanzen von A–Z, kann als APP geladen werden. Eine weitere App ist für knapp 2 Euro erhältlich: „Erste Hilfe für Kinder bei Vergiftungen“ von Kigorosa. Dort werden 500 Gifte übersichtlich in acht Kategorien eingeordnet und über „DOs“ und „DON’Ts informiert.

An zwei Beispielen sollen die Vergiftungsgefahren für Kinder verdeutlich werden: der giftigsten europäischen Pflanze Blauer Eisenhut und den weit verbreiteten H1-Antihistaminika der ersten Generation.

Eisenhut tut gar nicht gut

Für Kinder besonders gefährlich sind solche Pflanzen, die auffällige, bunte Früchte tragen und bereits in kleinen Mengen hochtoxisch sind. Besonders Goldregen, Pfaffenhütchen, Stechpalme und Seidelbast haben es in sich. Maiglöckchen zeichnet sich zwar nicht durch lockende Farben, aber durch tödliche Giftigkeit und weite Verbreitung aus.

Einige der stärksten Gifte kommen in Wald, Wiese oder auch im Garten vor. Die amerikanische Pflanzenexpertin Amy Stewart warnt in ihrem Buch Wicked Plants vor „naivem Naturvertrauen“. „Wir würden niemals aus einem auf der Straße liegenden, halb vollen Kaffeebecher trinken. Aber auf Wanderungen probieren wir schon mal unbekannte Beeren, weil sie so appetitlich aussehen. Wir brauen Heiltees aus Baumrinden oder Blättern, nur weil sie ein Freund empfohlen hat und etwas ‚Natürliches‘ mit Sicherheit am besten wirkt.“

Für den kanadischen Schauspieler André Noble kam im Jahr 2004 jede Hilfe zu spät. Der 25-Jährige besuchte nach seinem ersten Kinofilm „Sugar“ seine Tante in Neufundland. Nach einem Ausflug in die umliegenden Wälder klagte der junge Mann über Atemnot. Wenige Stunden später war er tot. Dabei hatte er eine Pflanze nur berührt, den Blauen Eisenhut, Aconitum napellus. Wie die Autopsie ergab, starb Noble an ein paar Spritzern Pflanzensaft. Möglicherweise hatte er den Stängel der Giftpflanze zu fest angepackt und die Flüssigkeit beim anschließenden Essen von gepflückten Beeren verschluckt. In einer Arbeit von TY Chan wird vor der Pflanze als Kontaktgift gewarnt.

Auch das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) sieht Kinder in Gefahr: „Sämtliche Teile der Pflanze enthalten Aconitin, das giftiger ist als das aus Krimis wohlbekannte Strychnin.“

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Eisenhut © Lupo/Pixelio

Kribbeln, Lähmung, Rhythmusstörungen

Der Hauptwirkstoff, das Alkaloid Aconitin, kommt in allen Teilen der Pflanze vor. Mit 0,2 bis 3 Prozent ist der Gehalt in den Wurzelknollen am höchsten. Schon 1,5 bis 5 mg Aconitin töten einen Menschen. Bei den getrockneten Wurzelknollen liegt die letale Dosis bei 1 bis 2 Gramm. Aconitin zählt zu den am stärksten wirksamen biogenen Giften. Gelangt das Aconitin mit Pflanzenteilen in Mund und Magen, treten rasch die ersten Vergiftungssymptome auf:

  • Parästhesien an Händen und Füßen
  • Lähmungen im Gesicht
  • unerträgliches Kältegefühl im gesamten Körper, „Blut wie Eiswasser“ wie es die Betroffenen beschreiben
  • Lähmungserscheinungen in Armen und Beinen
  • Gelb-Grün-Sehen
  • ventrikuläre Arrhythmien
  • Atemstörungen
  • Schwindel, Ohrensausen
  • Erbrechen und Durchfall

„Je nach Giftmenge tritt der Tod innerhalb von 30 Minuten bis 3 Stunden durch Atemlähmung oder Herzversagen ein“, warnt Ernst-Albert Meyer in einer Übersichtsarbeit in „Allgemeinarzt online“. Besonders quälend sind die sehr starken Schmerzen bis zum Tod, während das Bewusstsein bis zuletzt erhalten bleibt. Nerven– und Herzzellen besitzen spezielle Rezeptoren für das Alkaloid. Reagiert Aconitin mit diesen Bindungsstellen, werden die Nervenmembranen durchlässiger für Natrium-Ionen. Dadurch strömt mehr Natrium während des Aktionspotentials in die Nervenzelle und verlängert deren Erregungsphase. Aconitin wirkt somit zuerst stimulierend, später aber lähmend auf sensible und motorische Nervenendigungen sowie auf das Zentralnervensystem. Die Kontraktionskraft des Herzens erhöht sich zunächst durch den Natrium-Calcium-Austausch, doch bald danach treten Arrhythmien auf.

Die Angaben zur Therapie sind in der Literatur sehr spärlich. Bei Torasade de Pointes wird Magnesium [Paywall] empfohlen, bei Tachykardien laut Daunderer Lidocain oder Phenytoin. Über die Anwendung von Amiodaron liegen keine Daten vor. Bei Bradykardien ist Atropin indiziert.

Antiallergika mit kleiner therapeutischer Breite

Neben Pflanzen und Chemikalien führen Arzneimittel die Vergiftungsursache im Kindesalter an. Spitzenreiter der Top Ten ist unangefochten Paracetamol. In der unrühmlichen Hitliste tauchen auch Antihistaminika der ersten Generation auf. Doxylamin und Diphenhydramin sind in freiverkäuflichen Schlafmitteln, Antiallergika und Erkältungspräparaten enthalten, Dimenhydrinat in Antiemetika. Diese Substanzen gehören zur den H1-Antihistaminika der ersten Generation. Sie wirken stark sedierend, überwinden die Blut-Hirn-Schranke und haben eine kleine therapeutische Breite. Diphenhydramin wurde 1946 in dem Markt eingeführt, drei Jahre später wurde erstmalig von einem Todesfall im Zusammenhang mit dieser Substanz berichtet, in einer Übersichtsarbeit warnen Nine et al. [Paywall] besonders vor Lungenschäden.

Die französische Arzneimittelbehörde AFSSPS beschloss, dass diese Substanzen wegen des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses bei Säuglingen und Kleinkindern als kontraindiziert zu gelten haben. Selbst zur antiemetischen Behandlung im Rahmen einer infektiösen Gastroenteritis kann keine nennenswerte klinische Besserung mit Dimenhydrinat erzielt werden. In den USA gingen die CDC („Centers of Disease Control and Prevention“) bei den Berichten über Notaufnahmen von Vergiftungsfällen mit Husten- und Erkältungsmitteln in 2008 immerhin bei fast 50 Prozent der betroffenen Kinder unter 2 Jahren von einer Überdosierung durch Betreuer aus.

„Es liegen berechtigte Sicherheitsbedenken gegenüber der rezeptfreien Abgabe von H1-Antihistaminika der ersten Generation für Kinder und Jugendliche vor“, warnt das Positionspapier der Kommission für Arzneimittelsicherheit im Kindesalter (KASK) der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Das war im Jahr 2012, vier Jahre danach hat sich nicht geändert.

Anticholinerges Syndrom

Diphenhydramin wird außerdem in Kombination mit 8-Chlortheophyllin als Dimenhydrinat zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen verwendet und ist in der Pädiatrie weit verbreitet. Neben der kompetitiven Verdrängung des Histamin von seinen H1-Rezeptoren erfolgt ein zentraler Antagonismus zum Cholin, wodurch auch die antiemetische Komponente erklärt wird. Nach Aufnahme einer toxischen Dosis kann der Eintritt der Vergiftungserscheinungen zwischen einer und achtzehn Stunden liegen. Das Vergiftungsbild wird als anticholinerges Syndrom bezeichnet. Es wird im englischen Sprachraum wie folgt beschrieben: „Blind as a bat, mad as a hatter, red as a beet, hot as hell, dry as a bone, the bowel and bladder lose their tone, and the heart runs alone.“

Die Leitsymptomatik sind unter anderem Tachykardie, weite Pupillen, heiße und trockene Haut und gegebenenfalls Agitiertheit. Bei Kindern treten neben dem anticholinergen Syndrom häufig auch halluzinatorische Psychosen auf. Die Antihistaminika können in hoher Dosierung selbst zu einer Freisetzung von Histamin aus den Mastzellen führen. An der Muskulatur und an den Gefäßen tritt hierdurch kein negativer Effekt auf, da die H1-Rezeptoren ja durch den Arzneistoff blockiert sind, an den H2-Rezeptoren der Magenschleimhaut kommt es jedoch zu einer massiven Stimulierung der Magensäureproduktion. Eine Anregung der H2-Rezeptoren führt weiterhin direkt zu einer Zunahme der Herzfrequenz und einer Zunahme der Kontraktilität.

Für Kinder können bereits 2 mg/kg Körpergewicht tödlich sein. Eine Tablette enthält 50 mg. Besondere bei kleinen Kindern muss daran gedacht werden, dass mit den verfügbaren 40-mg-Suppositorien bei 1–2 Zäpfchen am Tag die maximal zulässige Dosis von 3,75 mg/kg KG/d rasch erreicht ist, warnt die Kinderärztin Dr. Monika Girisch aus Tübingen in einem Beitrag [Paywall]. Ein bedenklicher Cocktail mit Doxylamin, Ephedrin, Dextromethorphan, Paracetamol und Ethanol ist in einem „Grünen Erkältungssaft für die Nacht“ enthalten.

Antidot kann Leben retten

Zur Durchbrechung des anticholinergen Syndroms steht bei bedrohlicher Symptomatik das Antidot Physostigmin als Dauerinfusion (1–2 mg/h) zur Verfügung. Dyskinesien, die bereits bei therapeutischen Dosierungen auftreten können, lassen sich wirkungsvoll mit Biperiden durchbrechen (2–5 mg langsam i.v.). Die hier beschriebenen Gefahren gehen nicht von den Anstihistaminika der 2. Generation wie Cetirizin, Loratadin und anderen aus.

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7 Kommentare:

Mamma Doc
Mamma Doc

Wer schon mal von den vielen kommerziellen (guten) Babyfläschchen gekostet hat, fragt sich, wie die diese geschmacklosen Dinger überhaupt runter kriegen.
Am eindrucksvollsten war das für mich bei einer unbeabsichtigten Panne bei meiner ältesten Tochter, als versehentlich eine riesige knack-frische Zwiebel klein geschnitten in eine (undurchsichtige) Milchsuppe gefallen ist, so dass man das darin nicht sehen konnte. Meine Kleine hat das mit Begeisterung wie Schokolade gekaut und runter geputzt, bevor ich das geschallt hatte;
mir wäre das viel zu scharf gewesen. Ich war sehr beeindruckt und habe danach um so schärfer aufgepasst, was ihr in die Finger kam.
Die Warnung ist also wirklich berechtigt.

#7 |
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Zahnärztin

Daß Kinder kein Geschmacksempfinden für bitter haben, glaube ich nicht. Es wird wohl mehr die Neugier sein, die ein Kind veranlaßt Unbekanntes in den Mund zu nehmen und zu schlucken, OBWOHL es nicht schmeckt.
http://www.diss.fu-berlin.de/diss/servlets/MCRFileNodeServlet/FUDISS_derivate_000000013418/Diss_J_Overberg_online.pdf

#6 |
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Das mit dem kindlichen Geschmacksempfinden muss ich anzweifeln. Manche 5 Wochen alte Babies schütteln sich richtiggehend, wenn man ihnen Konakion verabreicht!

#5 |
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Gast
Gast

wirklich dolle “Verwechslung” mit Tollkirschen.

#4 |
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Dr. med. Patric v. Löwis of Menar
Dr. med. Patric v. Löwis of Menar

Es fehlt die Tollkirschenvergiftung.Eigene Kasuistik:Pfannkuchenzubereitung vermeintlich mit Schlehen ,tatsächlich mit Tollkirschen.Neben Gesichtsrötung,Mydriasis u. Tachykardie auffällige,langanhaltende Halluzinationen.
P.v.Löwis of Menar.E-Mail:dr.p@vloewis.de
01.05.16

#3 |
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Gast
Gast

wie immer sehr sachkundiger Beitrag,
allerdings ebenso, wie es nicht DAS Gift gibt,
gibt es auch nicht DIE Behandlung, z.B. bei Säuren und Laugen.
Und bei Suiziden (älteren) bei denen Schlaftabletten immer noch ganz oben stehen, ist Erbrechen und Magenspülung immer noch in, nicht out.

#2 |
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Apotheker

”Am Anfang der kindlichen Entwicklung ist das Geschmacksempfinden für bitter noch nicht ausgeprägt”

Das ist ein wichtiger und zugleich spannender Punkt. Gibt es darüber weiterführende Publikationen?

#1 |
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