Konsil mit Dr. Don’t

5. Juni 2013
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Welche medizinischen Maßnahmen sind bei einer vorgegebenen Symptomatik nicht sinnvoll? In den USA wurden nun Negativlisten erstellt, die Ärzte und Patienten von einem „Zuviel“ abhalten sollen. Auch in Deutschland interessiert man sich für diesen Ansatz.

„Es ist nicht sinnvoll, eine Entbindung auf natürliche Weise oder per Kaiserschnitt vor der 39. Schwangerschaftswoche einzuleiten.“ „Kinder unter vier Jahren sollten keine Erkältungsmittel bekommen.“ „Entgegen der Gewohnheit vieler Patienten und Ärzte überwiegt bei vielen Behandlungen das Risiko oder gar der Schaden den Nutzen.“ „Viel hilft viel“ und „Teures ist besser“. Diese Weisheiten sind unter Patienten immer noch weit verbreitet. Gleichzeitig ergab aber auch eine Befragung unter 18.000 Bürgern für den Gesundheitsmonitor 2011 der Bertelsmann-Stiftung ein düsteres Bild für die selbständigen Ärzte: 90 Prozent der Teilnehmer glauben, dass ambulant tätige Mediziner unnötige und überflüssige Leistungen erbringen, zum Teil sehr oft.

700 Milliarden Dollar „Waste“

Unbestritten ist, dass sich Milliardensummen im Gesundheitswesen einsparen ließen, würden sich Patient und Arzt auf das Notwendige und Sinnvolle beschränken. Das gilt für Deutschland, aber ganz besonders auch für die USA. Für rund 700 Milliarden Dollar wird auch dort medizinischer „Waste“ produziert. Ein Drittel der Leistungen sind unnötig, ein Sechstel ungenügend ausgeführt, so sagt es eine Statistik, ein Viertel der Verordnungen sind mit allzu großem Verwaltungsaufwand verbunden. Immer drängender wird daher auch dort die Forderung nach partizipativen Entscheidungen gestellt – nach gemeinsamer Beratung von Arzt und Patient. Alternativen zu gewohnten, teuren oder mit vielen Tests verbundenen Behandlungen zu erklären und dann auch anzuwenden, würde die Kosten deutlich senken.

135 mal „Do not…“

„Choosing Wisely“ ist eine gemeinsame Initiative eines großen Verbraucherverbands (Consumer Reports) und des ABIM, American Board of Internal Medicine, einer Non-Profit-Organisation zur Förderung medizinischer Professionalität. Inzwischen haben sich 42 Fachgesellschaften der verschiedenen Medizinspezialiäten der Aktion angeschlossen. Vor etwa einem Jahr veranlasste Initiator Howard Brody die assoziierten Organisationen, jeweils fünf Tests oder Behandlungsmittel zu benennen, die – unnötig verordnet – dem Patienten schaden und meist noch erhöhte Kosten verursachen. Wenn ein Test zur Absicherung einer Diagnose zur Verfügung steht, zögern viele Ärzte nicht, ihn zu verordnen – häufig auch bei asymptomatischen Patienten, bei denen keine Veranlassung auf die entsprechende Krankheit hinter der Untersuchung besteht. Bis zum Frühjahr dieses Jahres ist diese Liste inzwischen auf beeindruckende 135 Punkte angewachsen.

Bei einer kurzen Bewusstlosigkeit ist weder ein CT noch eine Kernspin-Aufnahme nötig. Bei Kindern mit leichteren Kopfverletzungen sollte der Kopf nur dann durchleuchtet werde, wenn das unbedingt notwendig ist. Ein Belastungs-EKG ist bei Patienten ohne Beschwerden und geringem Risiko für eine Herzkrankheit unnötig. Diese und viele weitere Empfehlungen sind inzwischen sowohl für Arzt als auch für den Behandelten mit den entsprechenden Hintergrundinformationen auf „Choosingwisely.org“ abrufbar. Die Initiatoren hatten wohl selbst nicht mit einer solch großen Resonanz auf ihren Anlauf gerechnet, der auch dazu dienen sollte, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu verbessern und die Diskussion über notwendige und überflüssige Therapien anzustoßen. Schon in der Vorbereitung von „Choosing Wisely“ hatte eine Analyse der National Physicians Alliance im Jahr 2011 eine Ersparnis von rund 5 Milliarden Dollar bei solchen „Top5“ Listen ergeben.

Reichen Leitlinien aus?

Dieser Erfolg bei der Ärzte-(und Patienten-)Beratung hat sich inzwischen auch über den Atlantik hinweg herumgesprochen. Könnte „Choosing Wisely Deutschland“ auch bei uns zu einem Erfolgsmodell ganz im Sinne der Krankenkassen, aber auch der Patienten werden? Oder ist das bloß „Alter Wein in alten Schläuchen“, weil Deutschland mit seiner Strategie mit Leitlinien für die Behandlung vieler Krankheiten häufiger schon weiter als die USA ist? Auf einem Workshop im Vorfeld der Jahrestagung des Netzwerks evidenzbasierter Medizin diskutierten darüber im März dieses Jahres renommierte Experten verschiedener Fachrichtungen.

Günter Ollenschläger, Leiter des ÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) berichtete von einer Untersuchung, in der seine Kollegen ärztliche Leitlinien auf negative Empfehlungen (Dont‘s) untersuchten. Je nach Fachrichtung ist der Anteil solcher Ratschläge für das Weglassen von Maßnahmen ganz unterschiedlich. Viele Hinweise auf Unnötiges oder Schädliches finden sich bei der Behandlung von unspezifischen Kreuzschmerzen oder bei der Hormontherapie in der Menopause. Dagegen gibt es kaum Maßnahmen, von denen die Autoren bei den Leitlinien für rheumatoide Arthritis oder juvenilem Diabetes abraten. Ähnlich wie beim amerikanischen „Choosing Wisely“ empfiehlt die Deutsche Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz keine bildgebenden Maßnahmen bei akuten Beschwerden ohne Hinweise auf gefährliche Komplikationen. Insgesamt, so schließt Ollenschläger in seinem Vortrag, sind Empfehlungen gegen bestimmte Therapien oder Medikamente bereits oft in den Deutschen Leitlinien integriert.

Priorisierung ohne Rationierung?

Vielfach wurde bei der Diskussion auch kritisiert, dass die Empfehlungen von „Choosing Wisely“ zum Teil uneinheitlich und intransparent seien. So basieren etwa die fünf Punkte der amerikanischen Kollegen von der klinischen Onkologie auf einer Literatursuche und einer anschließenden Expertendiskussion mit onkologischen Verbänden, Selbsthilfegruppen und führenden Ärzten. Schließlich verabschiedete ein Ausschuss der ASCO die Ratschläge. Dagegen beschlossen bei den Radiologen „führende Ärzte“ und die Vorstände verschiedener Fachbereiche ihre „Top5-Liste“ ohne externe Beratung. Unbeantwortet ist auch die Frage, ob die übrigen Handlungsempfehlungen für Ärzte in den „Guidelines“ gleich wichtig sind, oder ob nicht eine „Priorisierung ohne Rationierung“ der bessere Weg wäre, um einen begrenzten Gesundheitsetat optimal zu nutzen.

Dennoch, so meint etwa auch Heiner Raspe, Bevölkerungsmediziner an der Universität Lübeck, würde er eine deutsche „Choosing Wisely“-Initiative durchaus unterstützen. Eine Ansicht, die auch von Medizinern in Deutschlands Nachbarschaft geteilt wird. „Die Liste gibt Ärzten und Patienten den nötigen Mut, auch einmal etwas nicht zu tun“, pflichtet der Berner Drahomir Aujestik vom Verband der schweizerischen Internisten seinem Kollegen bei.

Keine Zeit für ausführliche Erklärungen

In der Praxis stehen aber oft alte Gewohnheiten neuen Empfehlungen entgegen. So untersuchte etwa Craig Pollack von der Johns Hopkins University in Baltimore, wie sich das Verhalten von Ärzten nach der negativen Beurteilung des PSA-Tests bei Untersuchung der Prostata verändert hatte. Allein 38 Prozent der befragten Ärzte würden ihre bisherigen Gewohnheiten nicht ändern und den PSA-Test weiterhin verschreiben. Nur zwei Prozent waren bereit, den Empfehlungen bedingungslos zu folgen. Hauptgründe für die ablehnenden Antworten der Ärzte war die Pflicht zur Rechtfertigung ihres geänderten Verhaltens vor dem Patienten und die mangelnde Zeit, ihm die neue Strategie zu erklären.

Auf der Patientenseite ist sehr häufig auch das Vertrauen in den eigenen Arzt größer als in die Ratschläge diverser Fachgesellschaften. Aber selbst auf Arztseite ist die Unkenntnis und zuweilen auch das Misstrauen gegenüber Kontrollinstanzen wie dem IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) oder dem Gemeinsamen Bundesausschuss groß, wie der stellvertretende DNEbM-Vorsitzende Daniel Strech in einem Referat bei der Jahrestagung des IQWiG anhand einer Umfrage beschrieb.

„Shared Decision“: Gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient

„Informierte Patienten entscheiden anders.“ So plädierte David Klemperer von der Hochschule Regensburg für das Modell „Shared Decision“, das auch die Basis der „Choosing Wisely“-Bewegung bildet. Dazu braucht es bei den Ärzten aber nicht nur Verständnis für Behandlungsleitlinien, Do‘s und Dont‘s, sondern auch mehr Zuwendung und Zeit für den Patienten. Es sollte für sie eigentlich selbstverständlich sein, ihre Schützlinge über die Grundlage ihrer Behandlungsvorschläge aufzuklären. Das tun aber, entsprechend der Befragung von Klemperer und seiner Kollegin Diercks für den Gesundheitsmonitor 2011, nur wenige Ärzte. Und noch weniger Patienten sind es, die ihren Arzt nach entsprechenden Richtlinien fragen.

Nach den Vorstellungen des Netzwerks evidenzbasierte Medizin soll „Choosing Wisely“ auch bei uns populär werden – auch wenn die Leitlinien-Verfasser schon wichtige Vorarbeit geleistet haben. Die Ergebnisse des Workshops sollen dabei Wegweiser für das weitere Vorgehen sein. Bei allem Fleiß für die Erstellung von Leitlinien aufgrund von Studienergebnissen könnten „Unterlassungslisten“ dazu führen, das Bewusstsein bei Ärzten wie bei Patienten zu verändern. Nicht immer ist ein „Mehr“ und ein „Teurer“ die bessere Alternative.

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14 Kommentare:

Rettungsassistent

Viele “unnötige” Untersuchungen werden doch gemacht, weil man keine Lust hat, die nächste Beschwerde wegen irgendeiner Unterlassung auf dem Tisch zu haben.
Wie viele Untersuchungen werden gemacht, weil diese juristisch indiziert sind?

Und warum lässt man die Untersuchung dann nicht sein?
Weil man dies dem Patienten erst mal richtig erklären müsste und dafür hat der normale Arzt einfach keine Zeit.
Gebt den Ärzten doch einfach mal die Zeit, die man für ein richtiges Arzt-Patienten-Gespräch braucht (also mehr als die üblichen 2,5 Minuten) und das wird garantiert die Anzahl an Untersuchungen reduzieren, die nur dazu dienen, den Patienten zu beruhigen.
Und solange mit Klage gedroht wird, wenn man zuwenig macht, wird man tendenziell eher zuviel machen.

#14 |
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Noch etwas zur Statistik des Prostata-Ca in Deutschland bei vergleichsweise sehr schlechten Tumorregistern, das schon 1998 den Lungenkrebs als häufigsten bösartigen Tumor beim Mann abgelöst hat. Wir sind aber bitte trotzdem nicht (so schlecht wie) die USA.
Üblicherweise ist die Differenz zwischen Inzidenz und Mortalität eines prinzipiell tödlichen Tumors der Erfolg der (kurativen) Medizinischen Behandlung, der auch bei Laien bekannt sehr stadienabhängig ist.
Am eindrucksvollsten zeigt das der Unterschied von Lungenkrebs, geringer Behandlungserfolg und Dickdarmkrebs mit sehr hohem Behandlungserfolg, also große Differenz zwischen Inzidenz und Mortalität = großer Behandlungserfolg.
Die jährliche Neuerkrankungsrate des Prostata-Ca stieg von ca 20.000 1980 auf über 80.000 2010.
Sicher auch TEILWEISE erklärbar durch bessere Früherkennung, wofür auch spricht, dass das Erkrankungsalter gesunken ist (auch dank PSA?).
Unzweifelhaft hat auch die Sterberate insgesamt langsam aber KONTINUIERLICH zugenommen, kein Grund zur Entwarnung also,
wobei, Herr Dr. rer.nat. die relative Streblichkeitsrate zunächst unter das Ausgangsniveau gefallen ist,
was bei der absoluten Zunahme der Gesamtsterblichkeit nur durch frühzeitigere und damit bessere Behandlungsergebnisse zu erklären ist.
Ich bin außerordentlich überrascht dass so etwas ZERREDET wird und am besten aus ökonomischen Kalkulationen noch in Abrede gestellt werden kann.
Es gab ja mal schweizer Ökonomen, die das Rauchen empfohlen haben um die Rentenkosten zu senken. Sowas kommt bei Ärzten nun mal verdammt schlecht an.

mfG

#13 |
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Nun, Herr Lederer, offenbar wissen Sie nicht, dass jeder 4. an Krebs stirbt und der häufigste Krebs des Mannes inzwischen der Prostatakrebs geworden ist.
Mann wird nun mal älter.
Ich habe die Diskussion im Gegensatz zu ihnen sehr genau verfolgt.
Hierin verbirgt sich nämlich zusätzlich die Mißachtung der guten Heilungschanzen alter Männer, die eh schon medizinisch eindeutig unterversorgt sind bezüglich Vorsorge,
warum, aus finanziellen Gründen??? Sterben lassen aus finanziellen Gründen?
Dann sollte man doch gleich die sehr intensive Krebsvorsorge der Frau zum Portiokarzinom reduzieren, aus finanziellen Gründen, insbesondere die unausgegorene vergleichsweise sauteure HPV-Impfung, die hier früher bei Doccheck über den Klee gelobt wurde!
Denn der Tumor ist im Vergleich zum Prostatakarzinom wirklich inzwischen eine Rarität.

mfG

#12 |
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Medizinjournalist

Sehr geehrter Herr Dr. Ornig,
Ich bin kein Urologe und verfolge die Entwicklungen auf diesem Gebiet nur sporadisch. Dennoch frage ich mich, ob Sie es sich hier nicht etwas zu leicht machen?
Sie haben recht, in der Kommission saß kein Prostata-Spezialist, aber:
“The Task Force is made up of 16 volunteer members who are experts in prevention and evidence based medicine. Almost all currently care for primary care patients as family physicians, general internal medicine physicians, nurses, obstetrician-gynecologists, occupational medicine physicians, and pediatricians.
The Task Force does not have any members who are urologists. However, several are respected cancer researchers. In this case, the Task Force evaluated evidence on whether primary-care practitioners should recommend PSA screening—a decision the Task Force members are expertly qualified to make. Expert urologists provided peer review of the systematic evidence review for the Task Force.”
Der letzte Satz deutet für mich schon auf eine Expertise hin!)

Die zugrundeliegenden Studien werden hier noch einmal beschrieben: “http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening/prostatefinalrs.htm#consider”

Möglicherweise habenSie recht, dass die statistische Aussagekraft der Studien höher sein könnte. Die Ursache liegt wohl in der geringen Anzahl der Todesfälle, die sich eindeutig dem Karzinom zuordnen lässt. Dennoch spricht auch keine Studie richtig FÜR den Test. Oder täusche ich mich da?

“No study found a difference in overall or all-cause mortality. This probably reflects the high rates of competing mortality in this age group, because these men are more likely to die of prostate cancer, as well as the limited power of prostate cancer screening trials to detect differences in all-cause mortality, should they exist. Even in the “core” age group of 55 to 69 years in the ERSPC trial, only 462 of 17,256 deaths were due to prostate cancer. The all-cause mortality RR was 1.00 (CI, 0.98 to 1.02) in all men randomly assigned to screening versus no screening. Results were similar in men aged 55 to 69 years (15). The absence of any trend toward a reduction in all-cause mortality is particularly important in the context of the difficulty of attributing death to a specific cause in this age group.

#11 |
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Das ist wieder einmal ein Versuch in die ärztliche Entscheidungsfreiheit reinzupfuschen-und zwar wieder einmal mit dem Ziel der Kosteneinsparung durch die Kassen! Wenn Ärzte bald nur noch Diagnostik und Therapie anleiten dürfen, die in Studien in ihrer Wirksamkeit bestätigt wurden, ist das ein nicht zulässiger Eingriff in die Entscheidungsfeiheit eines jeden Arztes! Bei der Therapie spielen noch viele andere Dinge wie z.B. die langjährige Erfahrung und auch die Intiution mit rein, die durch keine Studie belegt werden können! (…emirische Therapie)
Wenn Diagnostik und Therapie nur noch nach: “ja, du darfst oder nein, du du darfst diese Untersuchung/Therapie nicht durchführen” Schema eingeengt wird, kann bald jeder Arzt durch einen konformen, sprechende Roboter, programmiert durch die zuständigen Krankenkassen ersetzt werden!

#10 |
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Bezüglich negativer Bewertung des PSA-Tests in den USA: In der Komission saßen weder Urologen noch Onkologen oder Radioonkologen, also offenbar niemand der sich eingehender mit Früherkennung oder Behandlung des Prostatakarzinoms befaßt. Andererseits ist es nicht einmal ein offenes Geheimnis daß die zugrundeliegenden Studiendaten, die zu dieser Empfehlung geführ hatten, insgesamt nahezu wertlos sind (zu kleines Patientenkollektiv, zu kurzer Beobachtungszeitraum, >50% Kontamination in der Kontrollgruppe…) Vielleicht sind die kritisierten amerikanischen Kollegen, die sich nicht von ihrer gewohnten Praxis abbringen ließen, doch nicht einfach nur faul und der Investition von Zeit an ihre Patienten abgeneigt, sondern durchaus kritisch und mündig…?

#9 |
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@#6: “billion” im amerikanischen Englisch bedeutet “Milliarde”, oder 10^9. Somit sind “700 billions” durchaus 700 Milliarden oder 0,7 Billionen nach der deutschen Interpretation des Wortes “Billion”.

#8 |
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Dr. med. Nikolas Deubner
Dr. med. Nikolas Deubner

Jede Menge Konjekturen, null Evidenz. Bitte weniger davon.

#7 |
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Prof. Rieser Bernhard
Prof. Rieser Bernhard

Die Aussage 700 Milliarden ist Blödsinn und schon falsch äbersetzt ! 700 billions sind eben nur 70 Milliarden .
Jetzt zu unserem System : 189 Milliarden nehmen die gesetzlichen Krankenkassen jährlich aus den Beiträgen der Versicherten ein .
Für Gesundheitsleistungen werden aber nur etwas mehr als 100 Milliarden ausgegeben
ET Kearny (Wirtschaftsberatunsunternehmen) hat in einer Studie Anfang letzten Jahren puzbliziert , dass die Versicherungen für > 40 Milliarden Verwaltungsaufwand selbst produzieren oder veranlassen und 28 Milliarden sofort ohne Strukturänderung oder “Reform” eingespart werden können.,
z.VGl. die gesamte ambulante Versorgung in D kostet etwas mehr als 30 Milliarden jährlich !
Wer ist also der Verschwender?

#6 |
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Dr. med. Stefan Krüger
Dr. med. Stefan Krüger

Die kranken Kassen werden jubeln! Wieder eine (Pseudo)”Studie” diesmal aus USA (mit einem Gesundheitssystem welches dem deutschen in keinster Weise vergleichbar ist) welches dann die deutschen Ärzte gleich prophylaktisch mit an den Pranger stellt.

#5 |
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Bernd Brüggemann
Bernd Brüggemann

“…..Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen…..”

Nun, WER hat eigentlich den BOCK zum GÄRTNER ernannt?

Langsam lesen und verstehen…..
Steht die Reihenfolge für qualitative Wirtschaftlichkeir oder wirtschaftliche Qualität?
Das ist bei”Leibe” nicht das Gleiche und schon gar nicht das Selbe.
“Gegenteil” trifft es da viel eher, wenn auch in seinem Zynismus nicht vollständig.

Und wer dies für “Polemik” hält, sollte die fragen die es betrifft:
Die Patienten. Die würden es “Realsatire” nennen.
Wieder wie zuvor:
Bei Leibe nicht das Gleiche und schon gar nich das Selbe. Gegenteil trifft es viel eher, wenn auch in seinem Zynismus nicht vollständig……

Alles klar?

#4 |
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Was wir von USA lernen können, lieber Nicht-Mediziner, ich war schon 6 mal beruflich drüben,
ist zunächst eine sehr teure Medizin, deshalb sollte die USA von uns lernen. Frau Clinton hat ja tatsächlich auch unsere BRD DESHALB besucht.
Bekanntlich folgt die Leistung dem Geld. Der niedergelassene Arzt, der für Einzelleistung bezahlt wird, die oft deutlich unter einem Handwerkerlohn liegt, geht mehr oder weniger gezwungen in die Leistungsausdehnung, wobei dann wieder Fallpauschalen von 21 Euro im Quartal eher beschämend klingen.
Das Krankenhaus muss genau umgekehrt rechnen, da es eine Fallpauschale bekommt, die weitgehend unabhängig von der Leistung ist, so dass diese minimiert werden muss um nicht ins Defizit zu geraten, die DRG´s auch ein Geschenk der USA. Nur der Verwaltungsaufwand ist nirgendwo budgetiert, auch nicht in USA.
Die Dr. don´t -Regeln lernt eigentlich jeder Medizinstudent in einer anständigen Uni, ebenso wie das nil nocere.
Therapie ist und sollte immer im vertrauensvollen Duett zwischen Arzt und Patient geschehen, das ist ebenso nichts neues. Dabei ist die “Gefälligkeitsmedizin” ein viel größeres Problem als eine “aufgedrängte Therapie”, die mir eher unbekannt vorkommt.
Es gibt schon einen regelrechten Richtlinien- und Zertifizierungswahn der zusammen mit allen Budgets und ökonomischen Fremdentscheidungen dem Arzt wesentlich weniger Spielraum lässt, als der Patient überhaupt ahnt.
Merkwürdigerweise wird aber auch bei uns die medikamentöse Therapie, die sicher vielfach überflüssig sein dürfte, dadurch unterstützt, dass billigere Alternativen, wie Vitamine etc. teilweise polemisch verteufelt werden,
sie stehen leider nicht in diesen Richtlinien, top-seriöse Blutspiegeluntersuchungen nicht seltener Mangelzustände ebensowenig.
Der Arzt soll trotzdem alles allein regeln, vor allem Geld sparen :-)

mfG

#3 |
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Prof. Dr. Günter Ollenschläger, ÄZQ
Prof. Dr. Günter Ollenschläger, ÄZQ

Hintergrundinformationen und weiterführende Literatur finden sich auf der neuen Themenseite “GEMEINSAM KLUG ENTSCHEIDEN des Deutschen Netzwerkwerks Evidenzbasierte Medizin unter folgendem Link: http://www.ebm-netzwerk.de/was-wir-tun/themenportale/dnebm-choosing-wisely-initiative

#2 |
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Medizinjournalist

Leider erst nach Redaktionsschluss erschien vom Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin eine Pressemitteilung zum Thema “Choosing Wisely” und seine Umsetzung in Deutschland. Demnach sollen bis Ende 2013 einige exemplarische Top-5 Listen für Über- und Unterversorgung entwickelt werden, diskutiert und auf die Möglichkeiten für eine größer angelegte Initiative geprüft werden: Der Link zur Verlautbarung: http://www.ebm-netzwerk.de/pdf/stellungnahmen/pm-dnebm-choosing-wisely-initiative.pdf

#1 |
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