Compliance: Nehmen oder nicht nehmen?

10. Juni 2011
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Solide Studien, gute Galenik und trotzdem kein Therapieerfolg? Dann kann es am Faktor Mensch liegen: Die Compliance hat schon so manchem Behandlungskonzept einen Strich durch die Rechnung gemacht. Apotheken können aber viel tun, um Tabletten und Tropfen dennoch in die Patienten zu bekommen.

Je nach Krankheit und Präparat torpedieren zwischen 12 und 35 Prozent der Menschen eine Behandlung. Bei chronischen Erkrankungen konnten Gesundheitsökonomen noch schlechtere Werte von bis zu 60 Prozent ermitteln – mit fatalen Folgen: Ärzte verschreiben höhere Dosierungen bzw. wechseln das Präparat. Dieses Phänomen beschrieben Wissenschaftler jetzt bei Patienten, die zur Verringerung der Blutgerinnung Acetylsalicylsäure schlucken mussten. Bei rund zehn Prozent sprach der Arzneistoff nicht an – in der Praxis wäre dieser ausgetauscht worden oder zumindest hätten Ärzte die Dosis erhöht. Überwachten Forscher allerdings die Einnahme, wirkte ASS – oh Wunder – bei allen Probanden mit einer einzigen Ausnahme. An den scheinbaren Therapieversagern war nämlich einzig und allein die Non-Compliance schuld.

Statistisch gesehen halten sich bei einer Dosis pro Tag immerhin noch 80 bis 90 Prozent an das Einnahmeschema. Untersuchungen mit Diabetikern fanden Compliance-Werte von 94 Prozent bzw. 79 Prozent bei einer Darreichungsform in 24 Stunden und 58 Prozent bzw. 38 Prozent bei mehreren, über den Tag verteilten Applikationen. Sieht das Einnahmeschema täglich vier oder mehr Arzneimittel vor, halten sich weniger als 25 Prozent an diese Vorgaben. Bei Patienten, die wegen erhöhter Konzentrationen an Blutfetten eine Pharmakotherapie bekamen, verschlechterte sich die Compliance pro zusätzlicher Tablette um 40 Prozent.

Was der Bauer nicht kennt…

Oftmals folgen Menschen dem ärztlichen Rat nicht, weil zu viel Fachchinesisch sie einfach überfordert. „Wir erleben häufig, dass Patienten mit einem Rezept zu uns in die Apotheke kommen mit den Worten: Der Doktor hat’s mir erklärt, aber ich hab’s nicht verstanden“, weiß Lutz Engelen von der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. „Da kann der Apotheker den Ball noch einmal aufnehmen, in Ruhe das Therapieschema erklären und auf damit gegebenenfalls verbundene Probleme aufmerksam machen“.

Wechselnde Rabattverträge fördern die Therapietreue auch nicht gerade. Eine Umfrage unter 5.000 Ärzten brachte fatale Ergebnisse: Zahlreiche Patienten gerieten durch den Austausch und damit verbundenen Anwendungsfehler in Lebensgefahr. Medikamente wurden verwechselt, mehrfach genommen oder ganz vergessen. Bei Diabetes-Patienten traten etwa nach der rein wirtschaftlich bedingten Umstellung auf ein anderes Präparat doppelt so häufig Hypoglykämien auf – verbunden mit Krankenhauseinweisungen und Kosten von durchschnittlich 1500 Euro pro Notfall.

Apropos Kosten: Gesundheitsökonomen haben in den USA durch Non-Compliance einen volkswirtschaftlichen Verlust in Höhe von 350 Milliarden Dollar pro Jahr ermittelt. Europaweit schreiben die Experten etwa 200 bis 300 Milliarden Euro ab – allein mehrere Milliarden Euro in Deutschland. Zum Vergleich: Für 2010 verbuchten die gesetzlichen Krankenkassen laut ABDA etwas über einer Milliarde Euro an Arzneimittel-Rabatten, also eine Größenordnung, die allein durch Non-Compliance verschlungen wird.

Keine Symptome – keine Compliance

Ohne Leidensdruck lassen Patienten ihre Pillen und Tropfen gern links liegen. Hypertoniker etwa fühlen sich fit – warum dann regelmäßig ein Medikament schlucken und eine der tausend Nebenwirkungen auf dem Beipackzettel riskieren? Auch bei psychiatrischen Leiden kämpfen Kollegen gegen Windmühlen: Rund 50 Prozent aller Schizophreniepatienten brechen ohne adäquate Beratung in beschwerdefreien Phasen ihre Rezidivprophylaxe ab. Innerhalb eines Jahres nach erfolgreicher stationärer Therapie landen 45 Prozent erneut in der Klinik. Nur durch die systematische Beratung in der Apotheke lässt sich dieser gordische Knoten durchtrennen. Speziell bei Tumorerkrankungen verbessern neue Arzneistoffe mit geringerer Toxizität die Therapietreue – Untersuchungen zeigen, dass weitaus mehr Kunden dann bei der Erstlinientherapie bleiben. Forscher nahmen dazu Tamoxifen-Patientinnen unter die Lupe, die von Apothekern Informationen zu unerwünschten Nebenwirkungen wie Gelenkschmerzen oder Hitzewallungen erhielten. Diese Gruppe setzte das Präparat weitaus seltener eigenmächtig ab.

Nichts sehen, nichts hören?

Lassen die Sinne nach, entwickelt sich die Einnahme von Arzneimitteln zum Vabanquespiel: Arthritische Finger können die Flasche mit Kindersicherung kaum öffnen oder Tabletten trotz Bruchkerbe nur mühsam teilen. Ein schlechtes Gehör tut sich schwer, das Klickgeräusch der einrastenden Ampulle im Insulinpen zu hören. Und schwache Augen erkennen kaum den Unterschied der verschiedenen Packungen. Kollegen haben dann die verantwortungsvolle Aufgabe, eine Lösung zu finden oder gegebenenfalls technische Hilfestellung von der Leselupe bis zum Schraubdeckelöffner zu bestellen. Komplizierte Darreichungsformen bringen noch größere Probleme mit sich. Experten raten deshalb, beispielsweise bei älteren Patienten pulmonale Applikationen ohne medizinische Not niemals zu wechseln.

Gute Galenik – gute Compliance

Eine verbesserte Galenik kann in manchen Fällen Abhilfe schaffen. So steht das Neuroleptikum Paliperidon mittlerweile in retardierter Form zur Verfügung, eine Spritze pro Monat reicht. Nach der Injektion in den Muskel spaltet sich langsam ein Ester, und der eigentliche Arzneistoff wird frei gesetzt. Auch bei der Osteoporose fördern Ärzte durch Arzneimittelgaben in größerem Abstand die Compliance. Im Rahmen der GRAND-Studie (German Retrospective Cohort Analysis of Non-Adherence in Osteoporosis Patients Treatet With Oral Bisphosohonates) verglichen sie Werte von Patienten, die einmal täglich, wöchentlich oder monatlich ein Bisphosphonat schlucken mussten. Im Schnitt nahmen nach einem Jahr weniger als 30 Prozent aller Probanden ihr Präparat nach Vorschrift ein – bei täglicher Gabe waren es nur noch sieben Prozent. Besser geeignet sind hier monoklonale Antikörper wie Denosumab – eine subkutane Injektion alle sechs Monate reicht aus.

Gemeinsam statt einsam

Doch wer ist schuld an der Non-Compliance? Suchten Kollegen in den vergangenen Jahren die Gründe einzig und allein bei den medizinischen Laien, setzt sich heute das Modell der Adhärenz immer mehr durch. Hier beziehen Ärzte ihre Patienten bereits in die Entscheidung, welche Therapie durchzuführen sei, mit ein. Die zu Behandelnden wiederum stimmen diesen Zielen zu – undenkbar ohne einen partnerschaftlicher Umgang sowie eine umfangreiche Aufklärung. Ein weiterer Schritt in Richtung Kooperation: Zusammen haben die ABDA und die Kassenärztliche Bundesvereinigung ein Konzept erarbeitet. Das Papier sieht vor, dass Ärzte künftig einen Wirkstoff inklusive Menge und Darreichungsform verordnen. Auch ein Zeitplan sollte in der Praxis entstehen. Apotheker wählen dann passende Arzneimittel aus. Gemeinsam begleiten alle Leistungserbringer ihre Patienten weiter – für ein Honorar in Höhe von 360 Euro pro Jahr, das brüderlich geteilt wird. Laut ABDA-Chef Heinz-Günter Wolf ergäben sich dadurch bis 2014 mögliche Einsparungen in Höhe von 2,1 Milliarden Euro.

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Pharmazie

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3 Kommentare:

Zu “Apotheker wählen dann passende Arzneimittel aus. ” – die Botschaft hör ich wohl, allein mir fehlt der Glaube.

Vor 20 Jahren war ich lange Zeit eherenamtlich in der Gesundheitspolitik aktiv. Schon damals und auch schon vorher kamen solche sinnvollen Vorschläge von unserer Seite.
Aber, vielleicht ist die neue Generation von Medizinern einsichtiger. Wer weiß? Die Hoffnung stirbt zuletzt.

#3 |
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Gerade für ältere Patienten ist der Wechsel der Präparate in Folge der Rabattverträge wirklich schlimm. Sie orientieren sich an der Farbe der Packung und , falls farbig, an der Farbe der Kapsel/Tablette oder Dragee. Eine verzweifelte ältere Dame schickte ich zurück zur Praxis ihres Hausarztes. Sie sollte darum bitten, dass das aut idem Kreuzchen gemacht wird, weil sie sich sonst nicht mehr auskennt und auch, weil sie die bisherigen Medikamente gut vertragen hat. Die Sprechstundenhilfe lehnte das kategorisch ab. Zum Arzt wurde die Patientin gar nicht vorgelassen und er wurde auch nicht befragt, ob er eventuell dem aut idem zustimmt.
Da können wir uns die ganzen Erhebungen zum Thema Compliance sparen, wenn der Sparzwang den Patienten die Orientierung nimmt.

#2 |
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Andreas Limbach
Andreas Limbach

In der Theorie wunderbar, den Patienten zu begleiten und die Complience zu verbessern.
Aber wie beim Barmer Hausapotheken-Modell interessierte den Patienten in vielen Fällen nur die Einsparung von 30 Euro.
Es muss also ein finanzieller Anreiz für den Patienten erkennbar sein, um an dem KV-ABDA-Modell mitzumachen.
Wenn es dann klappt, ist es sicher besser als die leidigen Wechsel durch die sogenannten Rabatt-Arzneimittel.

Andreas Limbach, Apotheker

#1 |
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