Beihilfefähigkeit von Festbetrags-Arzneimittel?

2. Februar 2016
Teilen

Im vergangenen Jahr hatte sich das OVG Saarlouis (Urteil vom 23.10.2015, 1 A 311/14) damit zu beschäftigen, wie eine Vorschrift im saarländischen Beihilferecht auszulegen sei. Es ging um nur teilweise übernommene Aufwendungen für ein ärztlich verordnetes Arzneimittel.

Bei dem verordneten Arzneimittel handelte es sich um Ciclesonid (Handelsname: Alvesco). Es wurde von der Beihilfestelle nur teilweise übernommen, weil für die entsprechende Beihilfefähigkeit § 5 Abs. 1 Nr. 6 der dortigen Beihilfeverordnung gelte:

„Ist für ein Arznei- oder Verbandmittel ein Festbetrag nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch festgesetzt, sind die Aufwendungen nur bis zur Höhe des Festbetrags beihilfefähig…“

Für Alvesco bestand ein Festbetrag, so dass – ohne in der Beihilfeverordnung vorgesehene Ausnahmemöglichkeit – nur dieser Betrag den Rahmen des Erstattungsfähigen festlege.

Hiergegen wandte sich der beihilfeberechtigte Richter und begehrte die vollständige Kostenübernahme. Das Verwaltungsgericht des Saarlandes hatte der Klage stattgegeben, da ein genereller Ausschluss der Erstattungsfähigkeit, also die ausnahmslose Beschränkung auf die Höhe des Festbetrages für solche Arzneimittel, die in der gesetzlichen Krankenversicherung einer solchen Regelung unterworfen sind, als unwirksam anzusehen sei.

Generelle Beschränkung der Beihilfefähigkeit sei unwirksam

Hiergegen wandte sich nunmehr die Behörde und beantragte, das Urteil der ersten Instanz aufzuheben. Die Auffassung der Vorinstanz ist indes durch das OVG bestätigt worden. Eine generelle Beschränkung der Beihilfefähigkeit – ohne Ausnahme – auf die Festbeträge der gesetzlichen Krankenversicherung sah auch das Oberverwaltungsgericht als unwirksam an.

Dies hat das OVG schon mit rechtlichen Erwägungen begründet, nämlich mit einer föderalen Kompetenzverteilung:

„Die demnach in § 5 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 BhV SL liegende Übertragung der Entscheidungskompetenz über die Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Arzneimittel auf den gemeinsamen Bundesausschuss, der gemäß § 91 Abs. 1 Satz 1 SGB V von den kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildet wird, sowie auf den letztgenannten Spitzenverband entspricht nicht den Anforderungen des Rechtsstaats- und Demokratieprinzips. Denn die Entscheidungskompetenz wird insoweit auf Stellen verlagert, in denen der Dienstherr nicht vertreten ist und die ihre Entscheidungen nicht am Maßstab der verfassungsrechtlich gewährleisteten Fürsorgepflicht des Dienstherrn, sondern – das gilt für den gemeinsamen Bundesausschuss – als Selbstverwaltungsorgan verschiedener als Körperschaft des öffentlichen Rechts organisierten Gruppierungen zur Wahrung ihrer Interessen zu treffen hat (…).“

Anforderung der Notwendigkeit bedarf einer besonderen Rechtfertigung

Demnach wäre es nach der vorgenommen Ausgestaltung des Beihilfeverordnung dem Dienstherren benommen, einen eigenen Entscheidungsspielraum zu eröffnen, was seiner Fürsorgepflicht nicht gerecht wird.

Um aber einem Ausufern von Erstattungen zu begegnen, hat das OVG auch ausgeführt, dass „die Anerkennung der Aufwendungen für ein gegenüber dem Festbetragsmedikament teureres Arzneimittel als beihilfefähig unter dem Gesichtspunkt der Anforderungen der Notwendigkeit und der Angemessenheit typischerweise einer besonderen Rechtfertigung bedürfen“ (Leitsatz 2). Das Urteil ist also nicht so zu verstehen, dass jenseits des Festbetrages diesem unterworfene Arzneimittel immer in voller Höhe erstattet werden müssten, sondern es bedarf einer Darlegung im Einzelfall, welche die Notwendigkeit der Verordnung gerade dieses Arzneimittels begründet. Diese Frage war in dem dem vorliegend entschiedenen Verfahren zugrunde liegenden Sachverhalt indes gegeben.

8 Wertungen (4.63 ø)

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

2 Kommentare:

Gast
Gast

Würde das für die Bundesbeihilfeordnung auch gelten? Da wird es doch genau so praktiziert. Es muß wohl in jedem Fall geklagt werden. Wer macht das schon?

#2 |
  0
Anette Skowronsky
Anette Skowronsky

Kompliziert, ist das mit gesundem Menschenverstand noch nachvollziehbar?

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: