Appendizitis: Wurmkur statt Wurmschnitt?

1. Februar 2013
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Schmerzen im Unterbauch und Fieber - dahinter steckt nicht selten der Appendix vermiformis. Während man früher eine Appendektomie vornahm, gibt es heute Alternativen: bei unproblematischen Formen lohnt es sich, Antibiotika einzusetzen.

Seit Jahrzehnten gelten typische Druckschmerzen am Lanz– oder McBurney-Punkt als Hinweise auf eine Appendizitis. Nicht immer sind die Symptome so deutlich. Auch hinter chronisch-rezidivierenden Bauchschmerzen unklarer Genese kann sich dieses Leiden verbergen. Bildgebung und Labor zeigen, ob tatsächlich ein renitenter Wurmfortsatz hinter den Beschwerden steckt.

Zweifel im OP

Das klassische Appendektomien in vielen Fällen überflüssig sind, haben US-amerikanische Kollegen um Frederick Thurston Drake gezeigt. Sie analysierten Daten von 19.327 Patienten aus dem “Washington State’s Surgical Care and Outcomes Assessment”-Programm. Das Ergebnis ihrer retrospektiven Auswertung: 5,4 Prozent aller Eingriffe wären im Schnitt nicht notwendig gewesen. Bei Patienten, deren vermeintliche Appendizitis ohne Bildgebung diagnostiziert wurde, betrug die Fehlerquote 15,4 Prozent. Mit Bildgebung schrumpfte der Anteil falschpositiver Befunde auf 4,5 Prozent. Bemerkenswert: Frauen im gebärfähigen Alter wurden ohne Bildgebung zu 24,7 Prozent falsch positiv diagnostiziert, mit entsprechender Technik waren es nur 6,9 Prozent.

In der Praxis erwiesen sich die Computertomographien als deutlich überlegen. Deren Sensitivität war doppelt so groß wie bei Sonographien. Um keine unnötige Strahlenbelastung zu riskieren, schlagen die Autoren vor, Patienten mit entsprechenden Symptomen zuerst mit Ultraschall zu beginnen und – falls erforderlich – später ein CT anzufertigen. Aus deutscher Sicht mag diese Argumentation nur bedingt zutreffen. In den Staaten werden aus vielerlei Gründen häufiger CTs gemacht, während die Sonographieexpertise hier zu Lande weitaus größer ist.

 

Kollegen-Fragen

Dieses Thema wird aktuell in den Kollegen-Fragen thematisiert, diskutieren Sie mit:

1.) Akute Appendizitis bei vorliegendem Situs inversus
2.) Oxyuren in der Appendix

Haben Sie auch eine Frage zum Thema “Appendizitis”, die Sie gerne mit Ihren Kollegen diskutieren möchten? Dann stellen Sie hier Ihre Frage – und erhalten fachkundiges Feedback von Kollegen.

Allein die Dosis macht das Bild

Stichwort Strahlenbelastung: Eine andere Veröffentlichung befasst sich speziell mit der diagnostischen Treffsicherheit von Low-Dose-CTs. Kollegen untersuchten 891 Kinder und Erwachsene entweder im normalen CT oder im Low-Dose-Gerät. In beiden Fällen kamen Kontrastmittel zum Einsatz. Signifikante Unterschiede ließen sich nicht finden – weder hinsichtlich überflüssiger Appendektomien (3,5 Prozent beim Low-Dose-CT versus 3,2 Prozent beim normalen CT) noch hinsichtlich einer zusätzlichen Bildgebung aufgrund unklarer Befunde (3,2 versus 1,6 Prozent). Alle Studienteilnehmer hatten jedoch ein normales Körpergewicht, ihr BMI lag unter 24,9. Übergewicht und Adipositas verschlechtern das Ergebnis drastisch.

Eine Kuriosität: In seltenen Fällen führen bereits diagnostische Maßnahmen zur Appendizitis. Bei einem Patienten wurde der Darm mit virtueller Koloskopie untersucht – ohne Befund. Kurz darauf stellt sich der Betroffene erneut vor, dieses Mal jedoch mit Bauchschmerzen und Übelkeit. Alles deutete auf eine Appendizitis hin, CT und OP bestätigten entsprechende Vermutungen. Zwar gelten Perforationen bei virtuellen Koloskopien als eher selten, sind aber nicht auszuschließen.

Aufschneiden oder Antibiotika

Ist eine Appendizitis zweifelsfrei diagnostiziert, bleibt zu klären, ob unkomplizierte Verlaufsformen generell chirurgisch zu behandeln sind oder ob Antibiotika eine sinnvolle Alternative darstellen. Ärzte am Nottingham University Hospitals nahmen vier randomisierte, kontrollierte Studien mit insgesamt 900 Patienten unter die Lupe. Alle Teilnehmer hatten eine unkomplizierte Appendizitis. Von ihnen erhielten 470 Antibiotika: anfangs als Infusion, später für mindestens eine Woche oral. Verabreicht wurden Beta-Lactam-Antibiotika, meist Amoxicillin plus Clavulansäure oder Amoxicillin plus Cefotaxim. Bei 63 Prozent aller Patienten stellte sich der Therapieerfolg ein, ohne neuerliche Beschwerden in den nächsten zwölf Monaten. Weitere 20 Prozent mussten nach anfänglicher Besserung dennoch operiert werden. Basierend auf diesen Daten lautet ein Rat, bei unkomplizierten Appendizitiden erst einen Therapieversuch mit Antibiotika zu wagen. Um komplizierte Verlaufsformen auszuschließen, reicht der klinische Befund allein nicht aus. Mit Abdomen-CTs sind Kollegen auf der sicheren Seite. Sollte später dennoch zum Messer gegriffen werden, haben Betroffene kein höheres Risiko, Komplikationen zu erleiden.

Methodische Mängel

Ältere Studien kommen zu einem weniger klaren Bild. Nach computertomographisch bestätigter Diagnose teilten Forscher um Corinne Vons, Paris, 243 Patienten in zwei Gruppen ein: Appendektomie oder Antibiotikatherapie mit Amoxicillin plus Clavulansäure. Unter der Pharmakotherapie blieb zwar 68 Prozent aller Patienten eine OP erspart. Die Kehrseite: Bei acht Prozent trat eine Peritonitis als schwerwiegende Komplikation auf. In der chirurgischen Vergleichsgruppe entzündete sich das Bauchfell lediglich bei zwei Prozent aller Patienten. Auch hier steckt der Teufel im Detail. Rodney J. Mason, Los Angeles, kritisiert im Editorial unter anderem die Wirkstoffe. Escherichia coli, in Europa häufiger Auslöser von Appendizitiden, sei gegen beide Pharmaka in zwei von drei Fällen resistent. Bessere Präparate hätten zu einer Komplikationsrate von nahezu null geführt, lautet seine Vermutung.

Trotzdem stellen die Studien eine alte Weisheit von Ärzten in der Entwicklungshilfe auf wissenschaftliche Beine. Manchem Appendizitis-Patienten retteten Antibiotika das Leben, sollte durch Kriegshandlungen oder Unwetter kein Transport in die nächste – oft meilenweit entfernte – Klinik möglich sein.

Skalpell oder Endoskop?

Ist eine Appendektomie unausweichlich, bleiben noch methodische Aspekte zu klären. Amerikanische Chirurgen untersuchten die Frage, welche chirurgische Intervention in jungen Jahren bessere Resultate liefert. Sie verglichen Daten von zwölf Kliniken und 7.650 Kindern. In 4.099 Fällen erfolgte eine offene Sanierung, während 3.551 kleine Patienten laparoskopisch versorgt wurden. Teilweise litten sie unter perforierter, teilweise unter nicht perforierter Appendizitis. In der Gruppe mit offenem Eingriff fanden die Autoren deutlich mehr Wundinfektionen als unter Laparoskopie, (5,2 versus 2,4 Prozent) sowie längere Liegezeiten im Krankenhaus. Ähnliche Prognosen traten in der Untergruppe mit perforiertem Appendix auf. Den größten Benefit vom minimal-invasiven Eingriff haben Kinder über zwölf Jahren mit unkompliziertem Verlauf, resümieren die Autoren. Generell sollten Eingriffe bei Kindern nicht zu lange hinausgezögert werden. Die Gefahr einer Perforation ist im zarten Alter deutlich höher als bei Erwachsenen.

Der Tragödie zweiter Teil

Doch selbst nach erfolgreichen Eingriffen sind manche Patienten vor einer neuerlichen Appendizitis nicht gefeit. In seltenen Fällen – Chirurgen schätzen 0,004 Prozent als Inzidenz – liegen sogenannte Duplikaturen vor. Hier wird zwischen verschiedenen Formen unterschieden: einer partiellen Duplikatur am Caecum, zwei separaten Appendizes am Caecum sowie zwei Caeca mit zwei Appendizes. Wer Pech hat, hat trotz Appendektomie in späteren Jahren nochmals Ärger mit dem Wurmfortsatz.

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22 Kommentare:

Der “Fortschritt” in der Chirurgie ist zweifellos die laparoskopische Technik.
Was Sie und natürlich der Beitrag von Herrn Dipl.-Chem. Michael van den Heuvel immer noch durcheinanderschmeißen – und das halte ich für gefährlich – ist die Unterscheidung zwischen Diagnostik und Therapie.

Ich teile den verständlichen Wunsch, keine “überflüssige” Appendektomie durchführen zu wollen und selbstverständlich gibt es genügend unklare Fälle. Diese werden (nicht nur) von mir keinesfalls automatisch operiert, sondern ein weiteres wichtiges DIAGNOSTISCHES Kriterium abgewartet, nämlich der zeitliche Verlauf der Klinik, was aus dem Gesagten eigentlich schon hervorgegangen ist.
Gerade bei Kindern fängt das selbst bei bester Absicht oft sehr unspezifisch an mit Übelkeit und Erbrechen und wird entsprechend (falsch) behandelt. Und bei Blinddarmverdacht OHNE jede laborchemische Entzündungszeichen (CEA hinkt bekanntlich etwa 24h hinterher) gebe ich den Patienten auch bei stärkeren subjektiven Beschwerden die Chance an einer Operation durch Abwarten vorbeizukommen, das sage ich ihnen auch genau so!
Die Entscheidung bringt der klinische Verlauf in der Regel nach spätestens 24 Stunden einschließlich Labor. Ein CT ist dafür nicht erforderlich. Bessert sich der Befund, war es eben keine Appendizitis und das Warten hat sich gelohnt.
Aber sie werden deshalb nicht antibiotisch behandelt, das ist falsch für die Fehldiagnosen und falsch für die echte Appendizitis.
Eine “antibiotische Therapie” würde dann große “Erfolge” bei den Fehldiagnosen liefern, die auch ohne sie eine Besserung erfahren hätten,
keine sinnvolle “Medizin”, wenn man an die gigantische Problematik der antibiotikaresistenten Keime denkt, die uns auch die geniale USA vorgemacht hat (ich war oft genug dort).
Krankenhäuser werden heute noch regelmäßig deswegen beschimpft.
Ist die Klinik eindeutig, und damit meine ich selbstverständlich einen lokalisierten Befund und keine diffuse Peritonitis, dann wird NICHT gewartet und auch nachts operiert, gerade damit es eine “unkomplizierte Appendizitis” bleibt.
Der Zeitpunkt der Operation bei einer echten Appendizitis ist also ganz entscheidend für die Schwere der Erkrankung und naturgemäß auch für die Schwere des operativen Eingriffs.
Die Laparoskopie
und das wiederhole ich jetzt,
ist nicht nur schonender, sondern eröffnet ZUSÄTZLICHE diagnostische Möglichkeiten, WENN MAN SIE BEHERRSCHT, natürlich.
Und sie kommt insbesondere dann zum Zug, wenn die Appendix ausnahmsweise völlig unauffällig erscheint (was histologische anders sein kann!).
Und gerade hier finde ich den letzten Abschnitt des Beitrags etwas witzig:
“Der Tragödie zweiter Teil”
Das soll doch wohl nicht ernsthaft ein Argument gegen eine Appendektomie sein!

Gerade hier zeigt sich die unerreichte diagnostische Potenz einer Laparoskopie. Keiner meiner Patienten, denen ich laparoskopisch z.B. ein Meckel-Divertikel entfernt habe, hatte vorher auch nur die geringste Ahnung, dass sie so etwas in sich herumgeschleppt haben, warum sie als junge Männer (es waren zufällig keine Frauen dabei) eine leichte Anämie hatten, konnte ihnen kein Internist erklären.

Es besteht also kein medizinischer Grund für eine Skepsis gegenüber einem derartigen operativen Eingriff, ebenso wie bei der Cholecystektomie.
Wir hatten hier bereits das Thema der beschränkten laparoskopischen Peritonitistherapie (ohne Darmresektion), deren Überlegenheit zunächst im Ausland in vielen 100 Fällen belegt wurde, hier in Deutschland allerdings bis auf einige “Einzelkämpfer” bisher nur von der Charite in Berlin.

Der Blickwinkel bei der Appendektomie sollte auf eine frühzeitige und maximal schonende (und gefahrlose) Therapie gerichtet sein.
Das gleiche gilt für die elektive Cholecystektomie und ist bei vielen Internisten heute noch nicht angekommen.

mfG

#22 |
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zu #22:
Ich stimme mit Ihnen überein, dass man mit dem CT sicher nur Appendizitiden erkennen kann, die schon so fortgeschritten sind, dass sie auch eindeutige klinische Symptome haben und von daher ohnehin die Indikation zur OP besteht.

Die von Ihnen genannten Entzündungsmarker waren und sind andererseits so unspezifisch, dass sie bestenfalls Indiziencharakter haben. Ich sehe da keinen relevanten Fortschritt seit meinem Jahr in der Chirurgie.

Die von Ihnen angeführten Komplikationen durch verschleppte OPs sind ja wohl sicher nicht unter der notwendigen diagnostischen Überwachung bei einer konservativen Therapie eingetreten, sondern bei Patienten, die sich überhaupt keiner ärztlichen Behandlung unterzogen haben. Sie sind also kein Argument gegen einen konservativen Therapieversuch.

Eine Lösung dieser Diskussion sehe ich nur in einer sauber organisierten, randomisierten prospektiven klinischen Vergleichsstudie.

Wenn die medizinische Sachlage – wie von Ihnen angenommen – tatsächlich so eindeutig für eine obligate OP bei jedem Verdacht auf Appendizitis spricht, dann wird jede überwachende Ethikkommission bei der Evaluierung des ersten Zwischenergebnisses auf einem vorzeitigem Abbruch der Studie bestehen, und die Diskussion hätte sich damit automatisch erledigt.

#21 |
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zu #21, das klingt ja ganz schön,
nur die Zahlen sind falsch.
“Es geht hier um die rund 90% der Appendektomien, bei denen die Symptomatik längst nicht so eindeutig ist.”

Auch hier haben sich offenbar die Zeiten geändert!
Offenbar auch auf Druck der Krankenkassen, den ich nicht sehr schätze,
da es denen nicht um die Patienten geht.

Auch ihre eigenen “Erfahrungen” mit 50% sind aktuell absolut unhaltbar.

Das geht allerdings am Thema vorbei, Herr Kollege,
das war NICHT die Differenzialdiagnose akute Appendizitis oder nicht akute Appendizitis (Diagnostik),
man kann ja gerne darüber diskutieren, ob man einen “unschuldigen Wurmfortsatz” entfernt oder nicht,
aber das ist eine andere Frage!
Ihre “immunologische Theorie” ist mit Sicherheit auch falsch, da wird Ursache und Wirkung verwechselt,
aber auch das ist ein anderes Thema

sondern die Frage nach der richtigen BEHANDLUNG der akuten Appendizitis.
Und hier geht es doch wie Kraut und Rüben durcheinander:
Textauszug:
“bei unkomplizierten Appendizitiden erst einen Therapieversuch mit Antibiotika zu wagen. Um komplizierte Verlaufsformen auszuschließen, reicht der klinische Befund allein nicht aus. Mit Abdomen-CTs sind Kollegen auf der sicheren Seite. Sollte später dennoch zum Messer gegriffen werden, haben Betroffene kein höheres Risiko, Komplikationen zu erleiden.”

Es gibt keine “unkomplizierte” Appendizitis, das ist einfach irreführend,
sondern es gibt frühe und zeitlich fortgeschrittene Verlaufsstadien.
Und das Abdomen-CT kann überhaupt keine Frühform erkennen und ist der klinischen Diagnostik einschl. Labor unterlegen und nicht überlegen.
Es ist ein mit sehr ungenau schießenden Kanonen nach Spatzen schießen. Das wird (CT-Diagnostik) bekanntlich in USA noch häufiger gemacht als in Deutschland.
Und wenn die Diskussion hier bei Doccheck überhaupt irgend eine sinnvolle Erkenntnis bringen kann, dann die,
dass der letzte Satz SICHER FALSCH ist,
“haben Betroffene kein höheres Risiko, Komplikationen zu erleiden.”

gerade weil das CT erst aussagekräftig ist wenn die Appendizitis bereits “kompliziert” also sehr fortgeschritten und entsprechend gefährlich geworden ist.
Sinnvoller sind hier Laborentzündungsmarker wie CEA, die kurzfristig, wie auch der klinische Befund kontrolliert werden kann.

Ich insistiere gerade deshalb darauf,
weil meine persönliche Erfahrung der letzten 2 Jahre eine Zunahme der gefährlichen fortgeschrittenen Appendizitiden zeigt,
also von ZU SPÄT operierten.
Wenn man wochenlang für das Überleben eines Patienten wegen einer “komplizierten”, also viel zu spät operierten Appendizitis gekämpft hat,
ärgert man sich schon über solche irreführende Sätze.
Man feiert das (statistisch) als Erfolg, Rückgang der Erkrankung und schimpft gleichzeitig über die schlechteren chirurgischen Ergebnisse.

Bei den Gallensteinen gibt es ja eine ähnliche Entwicklung,
man operiert eindeutig zu spät
und nicht immer ist der Patient der Schuldige.

#20 |
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Verehrter Kollege Bayerl,
ich glaube niemand auf der ganzen Welt will bei einer hochakuten Appendizitis mit der eindeutigen Symptomatik eines akuten Bauches auf eine sofortige Appendektomie verzichten.

Es geht hier um die rund 90% der Appendektomien, bei denen die Symptomatik längst nicht so eindeutig ist.

Ich selbst habe direkt nach dem Studium ein Jahr in der Chirurgie gearbeitet und als Anfänger wie üblich diverse Appendektomien durchgeführt. Ich erinnere mich, dass trotz sorgfältiger Indikationsstellung rund die Hälfte der entfernten Appendices unauffällig wie im Anatomiebuch war.

In meiner Jugend wollten mir dreimal Chirurgen den Appendix entfernen. Ich habe mich jedes Mal geweigert und einfach abgewartet. Ich habe meinen Wurmfortsatz noch heute und da ich längere Zeit in der dritten Welt unter problematischen Hygieneverhältnissen gearbeitet habe, bilde ich mir ein, sehr viel weniger Probleme mit Magen-Darm-Infekten als Menschen ohne Appendix zu haben. Die Rolle des Appendix im Immunsystem des Darmes ist längst noch nicht abschließend aufgeklärt. Wenn er wirklich nur überflüssig oder gar gefährlich wäre, hatte die Evolution den Wurmfortsatz längst schon eliminiert wie den Schwanz.

Ich möchte einfach nur eine Lanze für den größten Fortschritt der Medizin brechen: die evidenz-basierte Medizin. In dieser Medizin kann bei Begründung grundsätzlich JEDE Therapie auf den Prüfstand einer wissenschaftlichen Studie gestellt werden. Auch etablierte Therapien, die scheinbar über jede Kritik erhaben sind.

Da solche Studien in Kliniken der Maximalversorgung unter strengen Kautelen und diagnostischer Überwachung durchgeführt werden, ist das auch verantwortungsbewusst und ohne Risiko für den Patienten.

#19 |
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Verehrter Herr Steinschulte,
wir tun uns wirklich keinen Gefallen, hier “Fächer” gegeneinander auszuspielen, das halte ich eher für kindisch,
ebenso wie eine ad hominem -Argumentation.
Einziges legitimes Motiv ist die jeweils beste Behandlung für den Patient.

Und hier darf selbstverständlich nach Herzenslust argumentiert werden.

Wie Sie vielleicht meinen Beiträgen entnehmen konnten, bin ich ein überzeugter Vertreter der Videochirurgie. Die Zusammenarbeit mit aktiven Gastroenterologen ist bis auf ganz wenige Ausnahmen immer ganz hervorragend gewesen.

Auf die Idee, eine akute Appendicitis konservativ zu behandeln, ist allerdings noch keiner gekommen.
Es ist ein sehr übermütiges Spiel mit dem Feuer, das in keinem Verhältnis zum Risiko der (laparoskopischen) Operation steht.
Im übrigen hat auch die diagnostische Laparoskopie ihren rel. hohen Stellenwert, den die aufwendigen bildgebenden Verfahren NICHT ersetzen können.
Daher finde ich ca. 1x jährlich ein Meckel (occulte Blutungsquelle junger Menschen), oder einmal bei einer MTA ein Carzinoid der Appendix (kurativ!)

Die Einstellung,
“wenn es schief geht, kann immer noch operiert werden”
ist imho unverantwortlich,
auch wenn ich keineswegs abstreite, dass eine Appendizitis mit oder ohne Antibiotika gelegentlich auch abheilt, das erkennt man später an Verwachsungen, die recht stark sein können.

Noch ein mal,
es geht doch nur um den Benefit für den Patienten.

Der Beitrag und Sie sind chirurgiefeindlich,
das kennen wir ja von dem leidigen Kapitel der Cholecystektomie, je älter und “verschleppter” desto gefährlicher.
Es gibt Häuser, da fängt die Gallensteinbehandlung prinzipiell erst mit der endoskopischen Papillolithotomie an.
Arme Patienten!

mfG

#18 |
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Herr Steinschulte,
vielleicht lesen Sie einfach meinen Beitrag etwas genauer, bevor Sie antworten.

#17 |
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Zu Herrn Kollegen Dr. Bayerl:
Ich glaube ich kann davon ausgehen, dass Sie Chirurg sind.
Jede Fachrichting neigt nunmal dazu, die Therapieoptionen der eigenen Fachrichtung vorzuziehen, und etwas betriebsblind gegenüber den Optionen anderer Fachrichtungen zu sein.

Es würde mich ehrlich interessieren, wann Sie persönlich die antibiotisch/antisekretorische Therapie des blutenden Magenulkus als Therapie der Wahl übernommen und die Magenresektion – von extremen Ausnahmen abgesehen – nicht mehr praktiziert haben.

Warum ist es so abwegig, auch bei der Appendizitis unter entsprechenden Kautelen einer konservativen Therapie eine Chance zu geben?
Wenn die Therapie des Magenulkus ausschließlich in der Hand von Chrirugen gelegen hätte, würde wahrscheinlich noch bis heute Altvater Billroth fröhliche Urständ in den Kliniken feiern.

Warten wir doch ganz einfach ab, welche Resultate eine wissenschaftlich beobachtete, prospektive Vergleichstudie erbringt. Die Ulkustherapie war nur ein Beispiel dafür, dass in der modernen evidenz-basierten Medizin Überraschungen selbst bei Therapien, die für alle Zeit zementiert erscheinen, nicht ausgeschlossen sind.

#16 |
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nochmal zu #11 und dem unpassenden Vergleich mit dem “blutenden Magenulcus”.
Auch früher gab es eine konservative Behandlung des blutenden Magenulcus, die selbstverständlich IMMER Vortritt hatte, wenn die Blutung nicht zu dramatisch war. Die ultima ration-“Operation” bestand in der lebensrettenden Blutstillung und in nichts anderem.
Die hier behauptete Magenresektion ist keine “Blutungstherapie” sondern eine “Ulcustherapie” in Ermangelung einer effektiven medikamentösen Alternative, natürlich darüber hinaus in Abhängigkeit von der Natur des Ulcus
und sie stand noch in Konkurrenz und wurde verdrängt von den nicht resezierenden Verfahren, speziell der Vagotomie.
Eine sachgemäß durchgeführte selektiv proximale Vagotomie (endoskopisch) als Alternative zu einer medikamentösen Dauerterapie ist auch heute selbstverständlich KEIN Kunstfehler,
nur,
wer kann das heute noch!
Man muss also die Blutungstherapie als ultima ratio von der zeitbedingten bevorzugten Ulcustherapie trennen.
Keineswegs wurde beides planmäßig kombiniert. Das hing ganz von der reduzierten Belastungsfähigkeit des Patienten durch die Blutung ab, die eine solche Erweiterung der Operation meist verbot.
Zudem ist es bekanntermaßen auch heute NICHT möglich, JEDE akute Magenblutung “konservativ” (endoskopisch) zu stillen und in einer solchen desolaten Situation ist die ultima ratio wie eh und je die operative Blutstillung, ebenso wie bei der freien Magenperforation, die sogar sehr gut laparoskopisch operiert werden kann
und das schon seit ca. 20 Jahren.

mfG

#15 |
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In meiner Ausbildungszeit (vor Sonographie und CT) war nach eingehender klinischer incl.rektaler Untersuchung und Hinzuziehung des Labors vor der Vorstellung beim alterfahrenen Chef und bedarfsweise auch beim Gynäkologen schon eine hinreichende Op-Indikation gegeben, welche sich durch perforierte, phlegmonöse, eindeutig entzündete, zweideutige (erst vom Pathologen) als Appendicitis bestätigte neben der großen Zahl (18% meines OP-Kataloges) stielgedrehte Ovarcysten, Salpingitiden und ein 14cm hohes 4cm dickes vor der “Explosion” stehendes Meckel´sches Divertikel( mehr als 120cm vor dem Coecum direkt darüber lokalisiert), ein Karzinom an der Bauhin´schen Klappe als gerechtfertigt bestätigten – lebensrettend. Die Fehloperationen lagen bei 5%….Geändert hat sich durch die 40Jahre danach doch (fast) nichts: im Zweifel für die Entfernung des Angeklagten

#14 |
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Dr. med. Stefan Krüger
Dr. med. Stefan Krüger

Vielen Dank Herr Professor Schwokowski, Ihren in jeder Hinsicht zutreffenden Aussagen ist nichts hinzuzufügen.

#13 |
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Prof. Dr. med.habil. Christian Schwokowski
Prof. Dr. med.habil. Christian Schwokowski

Das vorliegende Elaborat zur Behandlung der Appendizitis ist unseriös,unsachlich und widerspricht wohl fast ausnahmslos allen klinischen Erfahrungen langjährig tätiger Chirurgen.Dieses Thema war seit Ende des 19. Jahrhunderts weltweit Gegenstand von vielen wissenschaftlichen Erörterungen, und auch dem standhaftesten Ignoraten kann nicht verborgen geblieben sein, daß die Frühoperation bei akuter Appendizitis seit 100 Jahren gefordert, und seit Jahrzehnten nicht nur ein etabliertes Verfahren ist, sondern eine conditio sine qua non.Jeder klinische Chirurg weiß von Situationen,bei denen es rasch zum foudroyanten Verlauf der Appendizitis, ja zur Perforation mit konsekutiver Peritonitis kommen kann, ganz besonders bei Kindern und Jugendlichen. Die Durchführung einer anbibiotischen Therapie bei akuter Appendizitis verschleiert nicht nur die klinische Symptomatik, sie kann auch dazu beitragen,den “richtigen” Zeitpunkt der Operation zu versäumen. Sie ist auch nicht nur ein methodischer Fehler, sondern eine verhängnisvolle Tragödie
Ob man die offene Laparotomie favorisiert oder die endoskopische Methodik bevorzugt,ist natürlich abhängig von der Ausbildung und dem operativem Können des Operateurs.
Zu diesem Thema sind die Würfel also längst gefallen, man sollte ihm in Zukunft weder Platz geben noch Aufmerksamkeit widmen.
Univ.-Prof.em.Dr.Christian Schwokowski
FA für Chirurgie/Visceralchirurgie

#12 |
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Dr. med. Stefan Krüger
Dr. med. Stefan Krüger

Eine akute Appendizitis gehört appendektomiert, wenn irgend möglich laparoskopisch, nicht nur weil das “schonender” ist, sondern vor allem auch um evtl. Differentialdiagnosen (Stichwort weibliche innere Genitalien) abklären zu können. Von einer “doppelten” Appendix habe ich praktisch noch niemals gehört und “theoretisch” hier gerade das erste Mal. Ich denke, es macht keinen Sinn, wenn Nicht-Mediziner pseudomedizinische Artikel verfassen.

#11 |
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zu # 11 Herr Kollege Steinschulte,
ich halten Begriff “Goldstandard” in diesem speziellen Fall ebenfalls für unangebracht, aber nur deshalb, weil er suggeriert, es gäbe alternative Therapiemethoden.
Dieser Eindruck wäre FATAL.

Mein Eindruck ist, dass man heute eher länger wartet als früher, mit oder ohne Antibiotika, sogar bei Kindern und natürlich bei älteren Menschen.
Einer davon, erst antibiotisch behandelt, dadurch länger lokal “abgekapselt”, abszediert und dann doch als dicker Abszess in die freie Bauchhöhle perforiert, wegen dieser untypischen Klinik als unklare diffuse Peritonitis notoperiert (am Aufnahmetag!),
benötigte mehr als 6 Wochen Intensiv-Station einschließlich Tracheotomie, Relavage und alle guten und teuren Antibiotika dieser modernen Pharma-Welt.
Er hat es überlebt, sicher nicht ganz folgenfrei.

Wirklich der einzige Behandlungsfehler:
Die Operation erfolgte viel zu spät.

mfG

#10 |
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Mit “Goldstandards” ist das so eine Sache. Es wäre nicht das erste Mal, dass sich “Goldstandards” als Katzengold entpuppen.

Jeder kann sich ja wohl noch daran erinnern, dass noch vor 30 Jahren die Magenresektion der “Goldstandard” bei jedem blutenden Ulkus war. Heute ist dieser “Goldstandard” – von wenigen Ausnahmen abgesehen – ein Kunstfehler.

Ich halte aus eigener Erfahrung die 5% überflüssigen Appendektomien für viel zu gering angesetzt.

#9 |
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Auch wenn betreffendes Organ im Deutschen “der Wurmfortsatz” ist, so ist es doch entgegen der landläufigen Meinung im Lateinischen feminin und somit “die Appendix vermiformis”.

#8 |
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Als Biologe ohne chirurgische Berufserfahrung kann ich hinsichtlich der Therapieverläufe keine Expertenmeinung abgeben. Aber ich kenne (leider) eine Fülle von sog. “revolutionären” Studien, deren Autoren allein durch die Aussicht auf Ruhm und Anerkennung verblendet sind. Als Laie halte ich es jedenfalls für mehr als fragwürdig, eine doch seit Jahrzehnten so bewährte Therapiemethode wie die Apendektomie (ob besser offen oder durchs “Schlüsselloch” kann ich nicht beurteilen) durch eine ja auch nicht risikoarme und nebenwirkungsfreie AB-Gabe beschränken zu wollen. Im Vergleich zu den Gefahren einer erfolglosen AB-Therapie, die eine anschließende OP unter erschwerten Bedingungen (Perforation?)unumgänglich machen, scheinen mir als Nicht-Fachmann die “normalen” OP-Riskiken eines sofortigen chirurgischen Eingriffs durch erheblich geringer. Lieber eine “handvoll gesunder Würmer” zuviel herausgenommen als “nur” eine schwerwiegende, vielleicht letale Komplikation durch das “Vabanquespiel” einer Antibiotika-Therapie.

#7 |
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@6: Klasse Beitrag. Ihre Professoren erinnern mich an meinen eigenen Vater – ein richtiger Allgemeinchirurg alten Schlages – aus dessen Mund die Worte Ihrer Professoren auch hätten stammen können und die m.E. allen neueren Studien zum Trotz noch immer Gültigkeit besitzen.

#6 |
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Ich halte eine Antibiotikatherapie bei Appendicitis äußerst dubiös.

#5 |
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An solchen “Forschungsergebnissen” erkennt man (falls intelligent genug ist) den Unsinn der “modernen” “evidence based medicine”!
Bitte liebe Leser solcher Artikel vergisst eines NIE: diese “FORSCHER” sind hervorragende STATISTIKER – vielleicht schon Ph.D. mit 24 :) – mit wenig klinischer und schon gar keiner chirurgischer Erfahrung!
Ich wünsche den Autoren und Verbreitern solcher Empfehlungen eine Behandlung, wie oben beschrieben und dann einen “mittelmässigen” Chirurgen – wenn das Antibiotikum doch nicht half.
Solche Op`s sind in der Regel die schwierigsten Eingriffe, mit einer sehr hohen Kompikationsrate.
Und das Makabre: der “konservativ tätige Kollege” wird sich nicht melden: “Ja, ich trage auch die Verantwortung für´s Desaster”. Dies bleibt – wie immer – beim “dummen Chirurgen”.
Summa-Summarum: VERGISST DEN UNSINN !
Ich darf dies nach 35 Jahre Chirurgie – aus eigener Erfahrung (Gott sei Dank nicht evidence based!) – einfach so behaupten !

#4 |
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So einen Unsinn kann nur ein Nicht-Mediziner und Nicht-Chirurg schreiben.
Antibiotische Therapie der echten bakteriellen Appendizitis ist ein KUNSTFEHLER.
Gerade WEIL die “echte” Appendizitis nach wie vor unverändert sehr gefährlich ist mit einem dynamischen Zeitablauf bis zur Perforation etc. etc.
ist auch heute eine Akut-Op auch nachts oder am Feiertag ERFORDERLICH.
Das “Problem” liegt nicht in der “Auswahl” der Therapie, sondern in der Differentialdiagnose.

Wegen dem oben gesagten ist aber strategisch für den Patient gefahrloser, eine “frühe” Appendektomie mit größerer diagnostische Unsicherheit zu wählen,
als eine späte sichere,
bei Perforation eigentlich zu späte.

Die Differentialdiagnosen und individuellen Varianten können ein ganzes Lehrbuch füllen,
ändern aber prinzipiell NICHTS an dem gesagten,
zumal die heutige endoskopische Operations-Technik sehr schonend ist und zusätzliche diagnostische Optionen einschließt, die auf anderem Weg nicht möglich sind.

MfG

#3 |
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Dr. med. Haider DR:Halasa
Dr. med. Haider DR:Halasa

Ich habe selbst 10 Patientin mit bereits perforierter Appendex, einige davon mit einer eitrigen difussen Peritonitis,und verklebte Darmschlingen. Ohne die sofortige Operation wären diese Patientin gestorben.
Insofern lieber eine zuviel Appendektomie als ein Toter

#2 |
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“Zwar gelten Perforationen bei virtuellen Koloskopien als eher selten, sind aber nicht auszuschließen.”
Mag der Autor diesen Satz kommentieren? Ist damit gemeint, dass die Koinzidenz einer Perforation mit einer virtuellen Koloskopie nicht auszuschließen ist? Denn eine Perforation durch (kausal) die virtuelle Koloskopie ist nicht beschrieben und auch kaum denkbar – ungefähr so wahrscheinlich wie eine Cholangitis durch Röntgen des Vorfußes.

Darüber hinaus möchte ich vor der vorschnellen Interpretation der Studie von Varadhan et al warnen, wie sie hier verbreitet werden: zwar ist die Komplikationsrate nicht signifikant unterschiedlich, wohl aber die Qualität der Komplikationen. Bei der appendektomierten Gruppe handelt es sich insb. um Wundheilungsstörungen etc., während in der Antibiotika-Gruppe neun Perforationen zu verzeichnen waren. Das sind ganze zwei Prozent der Gruppe, die hier einer akut lebensgefährlichen und absolut vermeidbaren Komplikation ausgesetzt sind!

Insofern ist und bleibt die Appendektomie in unserem Gesundheitswesen der Goldstandard, und die zitierte BMJ-Studie stellt dies nicht infrage, sondern untermauert es!

#1 |
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