Appendizitis: Geschnitten oder geschluckt?

6. Juli 2011
Teilen

Eine akute Appendizitis gehört in den OP. In fast allen Lehrbüchern steht die entsprechende Empfehlung an den Arzt. In den letzten Jahren gibt es aber auch viel versprechende Ergebnisse mit der Gabe von Antibiotika. Sind sie wirklich eine Alternative?

Das vermeintliche Anhängsel im menschlichen Darmtrakt ist viel älter als der Mensch selber. Mehr als zwei Drittel aller Primaten, aber auch Nager sind damit ausgestattet. Was sich die Natur dabei gedacht hat, als sie an den Darm einen Appendix anhängte, vermag niemand mit Sicherheit zu sagen. Bei sieben bis acht Prozent der Bevölkerung entzündet sich dieses Anhängsel im Laufe ihres Lebens, am häufigsten in ihrem zweiten Lebensjahrzehnt. Festsitzender Darminhalt, manchmal auch mit Kotsteinen, Fremdstoffen, Parasiten oder lymphoide Hyperplasie sind nur einige der Ursachen dafür, dass der Druck im Darm ansteigt. Das sind ideale Voraussetzungen dafür, dass sich dann luminale Bakterien weiter vermehren. Eine beeinträchtigte Epithel-Mucosa-Barriere sorgt schließlich für eine transluminale Entzündung und führt in schlimmen Fällen zu einem Infarkt und einem Durchbruch.

Alternative zur chirurgischen Routine

1894 führte McBurney die chirurgische Entfernung des Appendix ein. Seitdem gilt die Operation als Mittel der Wahl beim „akuten Blinddarm“. Ganz besonders dann, wenn es wie in durchschnittlich jedem fünften Fall zu Komplikationen kommt. Ebenfalls zur Routine zählt inzwischen das Bild der Region aus dem Computertomographen, das den Arzt darüber informiert, ob Komplikationen zu erwarten sind, oder ein einfacher kurzer Eingriff, der zu den häufigsten Tätigkeiten der Chirurgen überhaupt zählt.

Seit den Studien von Rodney Mason von der University of Southern California in Los Angeles gilt die Operation aber nicht mehr als einzige Option für die akute Appendizitis. Seine These: Entzündungen des Appendix mit und ohne Komplikationen sind unterschiedliche Einheiten. Letztere lösen sich häufig ohne jegliche Maßnahme von selbst auf. Als Behandlungsoption bei unkomplizierter Divertikulitis, Salpingitis und neonataler Enterokolitis ist die Gabe von Antibiotika anstatt Skalpell inzwischen etabliert.

Trotz Antibiotika: Zwei von fünf müssen danach unters Messer

Vor einigen Wochen schrieb Mason dann ein Editorial im Lancet: “Appendicitis: is surgery the best option?” Liegt die Zukunft des entzündeten Wurmfortsatzes nicht mehr im Operationssaal, sondern in der Apotheke? Sein Kommentar setzte sich kritisch mit einer französischen Studie von Corinne Vons und ihren Kollegen vom Hôpital Antoine Béclère in Paris in der gleichen Ausgabe auseinander.

Nach der CT-Beurteilung wurden die unkomplizierten Fälle nach dem Zufallsprinzip entweder operiert oder mit Amoxicillin und Clavulansäure behandelt. Wenn sich in der medikamentösen Gruppe nach 48 Stunden nichts besserte, kam der Patienten in den OP. Bei 14 von insgesamt 120 Patienten der Antibiotika-Gruppe entscheiden sich die Ärzte innerhalb der nächsten 30 Tage für eine Appendektomie. Bei weiteren 30 kam die Entzündung innerhalb der nächsten 12 Monate wieder, sodass die Chirurgen schließlich doch noch aktiv wurden. Als eindeutigen Minuspunkt der Behandlung mit Antibiotika fand die französische Gruppe bei acht Prozent der nichtinvasiv Behandelten eine Peritonitis innerhalb eines Monats, bei der Vergleichsgruppe jedoch nur bei zwei Prozent. Bemerkenswert war jedoch auch die Tatsache, dass sich bei der Operation bei fast jedem fünften Patienten der vermeintlich unkomplizierte Blinddarm als Notfall mit Komplikation herausstellte.

Achtung – Antibiotika-Resistenzen

“Ist die Amoxicillin/Clavulinsäure-Kombination wirklich das Mittel der Wahl?”, fragt Mason in seinem Kommentar kritisch nach? Escherichia coli, der häufigste Erreger bei der Appendizitis, entwickelt Resistenzraten bis zu 66 Prozent gegen Aminopenicilline. In früheren Studien zum Vergleich von Operation und Antibiotika setzten die Ärzte andere Antibiotika ein. Schließlich gibt er zu bedenken, dass bei erfolgreicher Antibiotika-Behandlung die Peritonitis-Rate bei Null lag und nur bei Patienten mit nachträglicher OP auftrat.

Nichtinvasiv: Kostengünstiger und sicherer, aber nicht so effektiv

Anfang dieses Jahres erschien schließlich in der Fachzeitschrift „Digestive Surgery“ eine Metaanalyse von vier Vergleichsstudien der beiden Behandlungsmethoden zwischen 1995 und 2009. Luca Ansaloni und seine Kollegen aus Bergamo und Bologna beleuchten dabei auch die Antibiotika-Strategie von Rodney Mason und seinen amerikanischen Kollegen kritisch: Bereits 1997 kosteten rund eine Million stationäre Blinddarm-Behandlungen in den USA etwa drei Milliarden Dollar. Rund die Hälfte der Summe war auf Komplikationen nach der OP zurückzuführen. Moderne laparoskopische Chirurgie macht den Eingriff dabei auch nicht unbedingt billiger. Der Druck auf kostengünstigere Behandlungsmethoden ist hoch.

In der Langzeit-Perspektive bietet jedoch die Appendektomie den Vorteil, dass mit dem Wegschneiden des Wurmfortsatzes das Problem in den allermeisten Fällen ein und für allemal erledigt ist. Denn bei der Antibiotika-Therapie meldet sich der entzündete Blinddarm sehr oft innerhalb eines Jahres wieder, je nach Studie bis zu knapp 40 Prozent. Im Vergleich der beiden Methoden halten sich Komplikationen aufgrund der Entzündung in etwa die Waage, die Risiken einer Operation dürfen jedoch nicht übersehen werden. Das Fazit der italienischen Analysten bevorzugt nach die wie vor die klassischen Chirurgie-Therapie: „Obwohl die Behandlung unkomplizierter akuter Blinddarm-Entzündungen die Aufwendungen des chirurgischen Eingriffs deutlich senken kann, ist die Effizienz beim Einsatz von Antibiotika im Vergleich signifikant geringer.“ Die antibiotische Strategie sei, so schreibt Ansaloni, keine empfehlenswerte Alternative zum chirurgischen Eingriff.

127 Wertungen (4.33 ø)
Medizin

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

13 Kommentare:

@ 12 Kollege Dietrich Fleischer: Wie schön, wenn sich noch jemand an Prof. Waldschmidt erinnert. Diesen Kinderchirurgen haben wir in meiner Studienzeit von 1972-1975 am Klinikum Steglitz (Klinikbereich Benjamin Franklin) eher bewundernd ¿ Waldi¿ genannt, auch weil er so gut mit den Kindern umgehen und Alles (auch den Eltern) erklären konnte. Nicht nur deshalb habe ich bei ihm famuliert.

Ich habe viel von ihm gelernt. Aber Penicillin G oder V, wie sie vermutlich meinen, ist heute wegen Resistenzen und hoher Allergierate auch bei V. a. Yersinien-Appendizitis als klinische Rarität kaum anwendbar. Die Zeiten ändern sich – aber es bleiben diagnostische und therapeutische Unsicherheiten auch bei risikoadaptiertem Vorgehen, insbesondere, wenn eine Durchwanderung an der Darmschleimhaut eingesetzt hat. MfG

#13 |
  0
Dietrich Fleischer
Dietrich Fleischer

In einem Gespräch vor ca. 30 Jahren mit Prof. Waldschmidt, ehemals hochgeachteter jetzt emeritierter Kinderchirurg am Klinikum Benjamin Franklin in Berlin, berichtete dieser, daß ca. 70 bis 90% der Appendizitiden durch Yersinien ausgelöst werden und ganz einfach mit Penizillin erfolgreich zu behandeln seien. Ich wundere mich, dass dieser Aspekt weder im Artikel noch bei den Diskutierenden diese diskutiert wird.

#12 |
  0
Dr. med.dent Stefan Troendle
Dr. med.dent Stefan Troendle

Zu 1 und 8 )
Kann diesen Kollegen nur absolut beipflichten..
Diese fragwürdigen Antibioticabehandlungen sind Kunstfehler – Mason und Co hin oder her –
Diese “Therapie” hat mir 8 Tage Intensivstation
“verpasst” und es har wenig gefehlt , und ich hätte mich DAZU nicht mehr äussern können !!!

#11 |
  0
Dr.med Hans-Peter Ziehen
Dr.med Hans-Peter Ziehen

Es ist ein schreckliches Phänomen, dass bei all unserem Tun und Handeln, immer mehr das Geld im Vordergrund steht und nicht das Wohl und Wehe des Patienten.Interessant wäre die Frage, ob sich die Antibiotikatherapie bei der Altersapendicitis bewährt hat. Die Mortalitätsrate ist m.W. immer noch recht hoch.

#10 |
  0

Die Frage bleibt offen, warum die französischen Studienautoren im Lancet ausgerechnet von Erfahrungen mit “Amoxicillin und Clavulansäure” berichten. Ein allein wegen der Resistenzentwicklung bei Darmkeimen untaugliches Duo.

Wir verwenden in meiner Praxis seit fast 20 Jahren speziell für die Indikationen subakute Appendizitis, Appendixreizung und positiver McBurney-Befund das Ciprofloxacin in nach KG bei Jugendlichen und Erwachsenen abgestufter Dosierung. Positive Entwicklung bei sorgfältiger Kontrolle in ca 70-75 % der Fälle. Bei perakuter Appendizitis mit Peritonitis besteht eine dringliche OP-Indikation per Laparotomie oder Laparoskopie ggf. auch in einem kinderchirurgischen Zentrum. Dort sind auch Sonografieexperten/-innen zur exzellenten bildgebenden Darstellung.

Einen Sinn in einer teleologischen Betrachtungsweise (Beitrag Nr. 6) vermag ich nicht zu erkennen. Darminhalt, Darmwand und Anhangsorgane unterliegen einer ständigen, immunologisch spannungsvollen Wechselwirkung. Und wenn in der gastroenterologischen Grundlagenforschung z. B. Helicobacter pylori als Krankheitsursache gefunden wird, sagt uns diese bahnbrechende nobelpreiswürdige Entdeckung nichts über Sinn und Zweck der H. p. Prävalenz. Mf+kG

#9 |
  0
Dr. med. Hanjo Burgard
Dr. med. Hanjo Burgard

Die akute Appendicitis gehört operiert. Will man denn noch mehr resistente Colibakterien durch Antibiotikagaben züchten?
Die Diagnose sollte nach wie vor aufgrund des klin. Befundes gestellt werden. Bildgebende Verfahren sind meist unnötig und kostentreibend und zeugen von klinischer Unerfahrenheit.
Übrigens: “Appendix” ist feminin, also “die Appendix” (Folge der mangelnden Lateinkenntnisse auch gerade bei unseren jungen Medizinern ohne Latinum).

#8 |
  0
pract. med. Micha Keil
pract. med. Micha Keil

@Dr. Frenken:
ich sehe das mit meiner kurzen klnischen erfahrung ähnlich wie sie. ein probatorischer einsatz von AB v.a. bei subklnisch verlaufenden fällen kann durchaus sinnvoll sein – eine engmaschige überwachung des patienten vorausgesetzt. was die ct-diagnostik angeht: das erscheint mir nicht das übliche vorgehen zu sein. eine appendizitis ist in erster linie eine klinische diagnose, die um laborwerte und sonographie ergänzt wird. für den einsatz der ct-diagnostik gibt es meiner meinung nach im rahmen einer appendizitis wenige indikationen. interessant im zusammenhang mit der fragestellung, ob in manchen fällen eine antibiose zur therapie einer appendizitis ausreicht, fände ich noch zu untersuchen, ob schlüsse aus laborparametern (crp, leukozytenzahl) oder aus anderen klinischen parametern gezogen werden können, um einen erfolg einer konservativen therapie abzuschätzen.

#7 |
  0
EVeline Gehbauer
EVeline Gehbauer

Wann beginnt man endlich zu forschen, WARUM nicht wodurch!eine Appendizitis entsteht? Was möchte der Körper damit bezwecken? Ich denke nicht, dass er unbedingt etwas, was für die Verdauung, Entgiftung und auch auf den Hormonhaushalt einen Einfluss hat, sofort loswerden will (OP) oder aber auch, dass er durch Anti-biotikagabe einen Prozess, den der Körper für sinnvoll erachtet, unterdrückt sehen möchte. Wie man sieht wird das Problem damit nicht gelöst, sondern kehrt vielleicht mit Komplikation wieder!

#6 |
  0

Das klinische Bild der Appendizitis ist ein bunter Strauss, der es nicht sicher erlaubt sie auszuschließen. Daher sollte weiterhin im Zweifel eher operiert werden, subklinische Appendizitiden könnten probatorisch einmalig einer Antibiose zugeführt werden, dies aber nur unter engmaschiger klinischer Kontrolle, ausführlicher Aufklärung und Op Bereitschaft! Keine voreiligen Verweise zurück an den Hausarzt bitte, das geht schnell ins Auge.

#5 |
  0

@Fr. Dr. Hüffer:
Ich habe erst vor einigen Monaten im Rahmen des chirurgischen PJ die bis dato für mich neue Erfahrung gemacht, dass auch an einigen deutschen Unikliniken (wie eben der meinen) offenbar schon Praxis ist, nicht jede Appendizitis zu operieren. Es wurde aber auch zugegeben, dass die Indikationsstellung hierbei mangels gültiger Leitlinien bisher rein nach Erfahrung des Facharztes und somit der vermuteten Prognose erfolgt. Die Kosten spielen dabei jedoch (nach eigener Auskunft) weniger eine Rolle als letztlich auch das OP-Risiko. Scheint so, als könnte hier der nächste große Konflikt von Lehrmeinungen aufflammen…
Bezüglich der CT-Diagnostik schließe ich mich Ihrer Meinung an. Für eine Routine zu OP-Indikationsstellung erscheint mir das Strahlenrisiko zu hoch. Persönlich würde ich das jedenfalls bei mir eher nicht wollen.

Interessant finde ich aber auch, das Peritonitiden im Antibiotikaarm offenbar nur auftraten, wenn eine sekundäre OP erfolgte. Das legt für meine Begriffe den Schluss nahe, dass Peritonitis und OP in einem direkten Zusammenhang stehen könnten, denn: Wurde operiert (egal in welchem Arm), gab es eine bestimmte Rate an Peritonitiden. Wurde nicht operiert, trat keine auf… Mag eine stark vereinfachte Überlegung sein, aber offenbar hat Herr Mason sie genauso angestellt – zumindest impliziert.

#4 |
  0
Ärztin

Op oder konservativ, gute Frage. Aber einer CT-Untersuchung bei Verdacht auf eine Appendizitis bei meist doch recht jungen Patienten? Sollte man das wirklich regelmäßig durchführen? Entscheidend bleibt doch wahrscheinlich weiterhin die Klinik, Sono ist ohne Strahlenbelastung ebenfalls gut durchführbar.

#3 |
  0

Das klingt ja alles sehr misteriös. Erstens ist unklar, wieso ein sog.”Biobetrieb” Samen unzertifizierter Herkunft einsetzte. Zweitens, wie Colibakterien auf den Samen über erhebliche Zeit überleben konnten und drittens, wie es zu einer Anreicherung (also anscheinend Vermehrung) außerhalb eines Organismus in einer Sprossenkultur bis zum Erreichen einer hochgradig infektösen Konzentration gekommen sein soll.
Tierarzt Dr. Friedrich Petzold, Schleesen

#2 |
  0
Dr. med. martina hüffer
Dr. med. martina hüffer

Die akute Appendizitis gehört operiert! Unter Antibiose entwickeln sich aus einer blanden Appendizitis u. U. perithyplitische Abszedierungen. Es besteht weiterhin die Gefahr, daß aus einer “kleinen” Routine-OP ein großer Eingriff wird, u. U. mit Peritonitsbehandlung und Darmresektion. Der Kostendruck (OP=teuer) darf kein entscheidendes Kriterium sein. Die CT sehe ich kritisch bei dem vorwiegend jugendlichen Patientengut (2. Lebensdekade/Strahlenbelastung). Bei älteren Pat. nicht ganz so kritisch, da sind die Diff-Diagnosen auch zahlreicher. j
Anmerkung: Auch bei der Divertikulitis sehen wir unter Antibiotikatherapie immer wieder schwere Abszedierungen.

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: