Fentanyl: Heißes Junkie-Pflaster

4. Februar 2016
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Transdermale therapeutische Systeme (TTS) sind moderne Arzneiformen mit vielen Vorteilen. Falsch angewendet können sie jedoch Schaden anrichten. Besonders das Opioid Fentanyl ist ein Sorgenkind. Durch Spritzen, Saugen oder Sauna ergeben sich Risiken der besonderen Art.

Ohne Zweifel haben TTS zahlreiche Vorteile: Geringere Anwendungsfrequenz, bessere Compliance, geringerer First-pass-Effekt. TTS können ansatzweise als intelligente Arzneiformen bezeichnet werden, da sie die Arzneistoffabgabe selber steuern. Beim Matrixprinzip liegt der Arzneistoff als Lösung, Feststoff oder homogene Dispersion vor. Für dieses System spricht, dass es durch die matrixgesteuerte Freisetzung nie zu einer Spontanentleerung kommen kann. Auch bei einer Verletzung des TTS bleibt die Freisetzung konstant. Bei Membransystemen befindet sich der Wirkstoff in Form einer Lösung oder Dispersion in einem Reservoir und wird durch eine Membran kontrolliert an die Haut abgegeben. Ein Zerschneiden des Pflasters beschädigt die Kontrollmembran und stört die kontinuierliche Freisetzung des Arzneistoffs („dose-dumping“). Die Indikationen für TTS sind vielfältig: Nikotinentwöhnung, Reisekrankheit, Parkinson, Hormonmangel, Angina Pectoris. Die größte Verbreitung haben die Wirkstoffpflaster jedoch in der Schmerztherapie gefunden. Nicht selten werden die Systeme fälschlicherweise als „Morphinpflaster“ bezeichnet. Sie enthalten jedoch entweder das Opioid Buprenorphin oder Fentanyl.

Buprenorphin flutet träge an

Die träge Kinetik der transdermalen Systeme kann beim Wechsel auf andere Analgesieformen zu Problemen führen. Beim Umstieg von anderen Opioiden auf Buprenorphin TTS kann die Anflutungsphase problematisch sein. Wegen der Effekte der einzelnen Wirkstoffe an verschiedenen Opioidrezeptoren kann es zu einer Interaktion eines Agonisten mit dem Partialagonisten Buprenorphin und zur Aufhebung der analgetischen Wirkung kommen. Buprenorphin wirkt als gemischter Partialagonist/Antagonist. Die Gefahr einer Atemdepression bei Überdosierung oder einer missbräuchlichen Anwendung als Injektion ist daher kaum gegeben. Sowohl Buprenorphin als auch Fentanyl sind im Vergleich zu Morphin etwa 100 Mal so potent. In einer Arbeit von Khanna et al. wird besonders das Sicherheitsprofil hervorgehoben. Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Fentanyl weiter verbreitet

Fentanyl-Hautpflaster geben über 72 Stunden eine konstante Menge Wirkstoff ab. Diese Menge ist von der Kontaktfläche des TTS abhängig und beträgt 25 bis 100 µg pro Stunde. Bei der ersten Applikation eines Fentanyl-Hautpflasters dauert es mindestens 24 Stunden, bis einigermaßen konstante Plasmaspiegel erreicht sind. Es hat sich gezeigt, dass etwa ein Drittel der Patienten das Medikament schneller resorbiert und alle 48 Stunden ein neues Pflaster braucht, um Wirkungseinbrüche zu vermeiden. Die Pflaster dürfen nicht zeitlich überlappend geklebt werden, da es sonst durch kontinuierliche Diffusion aus dem vorher aufgebauten „Hautdepot“ zu erhöhten Wirkstoffkonzentrationen im Blut kommen kann.

Die „4 S“ als Gefahrenquelle

Sauna, Solarium, Sommerhitze und Sonnenbäder können die Wirkspiegel eines dermal applizierten Pharmakons massiv steigern. Eine klinisch-pharmakologische Studie an gesunden Erwachsenen zeigte, dass eine Wärmeanwendung im Anwendungsbereich des Pflasters die mittleren AUC-Werte von Fentanyl um 120 Prozent und die mittleren Cmax-Werte um 61 Prozent erhöhte. Fentanyl als Vollagonist kann beim falschen Anfluten eine massive Atemdepression auslösen. Seit langer Zeit gilt für Opioide „Mischen impossible“. Es ist unsinnig, unterschiedliche Opioide gemeinsam zu verabreichen. Nicht selten wird Morphin mit beispielsweise Tramadol oder Tilidin/Naloxon kombiniert. Alle Vollagonisten greifen an den selben Opioidrezeptoren an. Das stärkere Opioid verdrängt das schwächere vom Rezeptor. Das WHO-Stufenschema ist seit langer Zeit etabliert, auch hier gilt: Nur ein Opioid pro Patient. „Die Kombination von Arzneimitteln der Stufe-III mit Medikamenten der Stufe-I ist je nach Schmerzart sinnvoll, eine Kombinationsbehandlung von schwachen und starken Opioiden dagegen nicht. Dennoch erhielten 21 Prozent der Patienten diese nicht indizierte Arzneimitteltherapie“, so die Autoren Marschall und L’hoest in ihrem Beitrag „Opioidtherapie in der Versorgungsrealität“. Wenn der Kombinationspartner zusätzlich noch andere Rezeptoren besetzt, kann es jedoch zu einer Steigerung der Nebenwirkungen kommen. Tramadol beispielsweise interagiert auch mit Serotoninrezeptoren und steigert die Übelkeit.

Der Rest vom Fest

Die pharmazeutischen Unternehmer, die Zulassungen für transdermale Systeme mit dem starken Opioid-Analgetikum Fentanyl halten, warnen in einem mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) abgestimmten Rote-Hand-Brief vor der versehentlichen Exposition Opioid-naiver Personen, insbesondere Kinder, mit dem hochpotenten Schmerzwirkstoff. Auch nach fristgerechtem Entfernen von im Rahmen einer Schmerztherapie verordneten Fentanylpflastern verbleiben in diesen hohe Restmengen an Substanz. In den gebrauchten Pflastern sind noch bis zu 70 Prozent (!) der ursprünglichen Wirkstoffmenge enthalten. Dadurch kommt es immer wieder zu Vergiftungen von mit den Pflastern spielenden Kindern.

Fenta vom Schwarzmarkt

Fentanyl ist als Rauschmittel in der Drogenszene sehr begehrt, es besitzt eine hohe Reinheit und ist stärker als Heroin. Die kurze Wirkdauer macht allerdings eine häufige Applikation notwendig. Von Seiten der Polizei gibt es Hinweise, dass gebrauchte Fentanylpflaster aus Krankenhaus- bzw. Altenpflegeheimmüll entwendet, zerschnitten und in Wasser aufgekocht werden, sodass sich das Fentanyl aus den Pflastern löst. Anschließend wird die Mischung i. v. injiziert, warnt die Bayerische Akademie für Suchtfragen in Forschung und Praxis BAS e.V. „Die Dosierung ist dabei äußerst schwierig“, warnt Frank Konrad von der Pressestelle des Polizeipräsidiums Oberbayern Süd. Nach wie vor sei nicht Crystal Meth, sondern Fentanyl das größte Problem in der Region. Auch viele Todesfälle sind auf diese Substanz zurückzuführen. Die Pflaster würden inzwischen aber auch gehandelt.

Im August 2011 führte der Münchener Drogennotdienst in drei Kontaktläden für Konsumenten illegaler Drogen eine Befragung zum Fentanylgebrauch durch. Der Fragebogen wurde allen auskunftsbereiten Kunden der Kontaktläden zur Verfügung gestellt, unabhängig davon, ob Fentanyl konsumiert wurde oder nicht. Es wurden soziodemographische Daten, Daten zur Substitution und Angaben zum Fentanylkonsum erhoben. 94 Fragebögen konnten ausgewertet werden. 85,1 Prozent gaben an, Fentanyl intravenös zu konsumieren, 27,6 Prozent lutschen Pflaster, 4,2 Prozent schlucken Pflaster. Transdermaler Konsum wurde in keinem Fall angekreuzt (Mehrfachnennungen waren möglich). 34,1 Prozent der Fentanylverwender konsumieren Fentanyl „mehrmals pro Woche“, „täglich“ bis „mehrmals täglich“. Der Anteil der reinen Fentanylkonsumenten liegt unterhalb von 10 Prozent. Bei der Bezugsquelle wurde von den verfügbaren Kategorien „vom Arzt verschrieben“, „neue Pflaster vom Schwarzmarkt“ und „gebrauchte Pflaster vom Schwarzmarkt“ ausschließlich die Kategorie „neue Pflaster vom Schwarzmarkt“ angekreuzt.

Fentanylpflaster sind in Deutschland zum stark wirksamen Opioid der ersten Wahl geworden. Bei Verordnung und Umgang werden jedoch Empfehlungen für eine sichere Anwendung nicht immer beachtet“, warnte die AMK bereits im Jahr 2012. Nicht mehr benötigte Betäubungsmittel sollten grundsätzlich an eine Apotheke zur fachgerechten Vernichtung zurückgegeben werden. Die Weitergabe eines zurückgegebenen Betäubungsmittels zur Nutzung durch andere ist nicht zulässig.

Auch in den USA ist Fentanyl als Droge ein Problem. Das Vancouver Coastal Health Center hat jetzt eine Kampagne gestartet, die in Gaststätten und Nachtclubs vor dem Gebrauch von Fentanyl warnen soll. Mit Aufklebern in den Toilettenräumen sollen die Partygänger für die Gefahren sensibilisiert werden.

Falscher Kopf – hohes Risiko

Nicht nur Fentanyl in TTS kann riskant sein. Durch den falschen Sprühkopf eines Rezeptur-Nasensprays hat eine Patientin versehentlich die 2,8-fache Menge Fentanyl zu sich genommen. Eine Apotheke hatte bei der Herstellung des Sprays die Packmittel verwechselt. Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) fordert die Apotheken daher auf, bei der Herstellung von Arzneimitteln genau hinzusehen. Die Patientin hatte das Spray zur Behandlung von Phantomschmerzen verordnet bekommen. Anstelle des in der Gebrauchsanweisung geforderten Zerstäubers für 0,05 ml pro Hub war ein Sprühkopf für 0,14 ml pro Hub verwendet worden.

Opioidhaltige TTS sind effiziente und sichere Arzneimittel, die Fehlanwendung, insbesondere das Injizieren der gewonnen Fentanyllösung, ist jedoch extrem risikoreich.

104 Wertungen (4.68 ø)

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19 Kommentare:

Rettungsassistent

Mir scheint, Sie verkennen den Schwerpunkt des Artikels. Als Mitarbeiter eines Drogenkonsumraums bin ich täglich mit heroininduzierten Atemdepressionen befasst. Dabei bin ich “froh”, dass auf der Strasse gekaufter “Stoff” oft nur Spuren des Suchtstoffs enthält, so dass sich schwere Komplikationen nur selten einstellen. Wenn man nun weiß, dass es in Bayern keine Konsumräume gibt und der Konsum illegal erworbener BtM meist im privaten stattfindet kann einem schon Angst und Bange werden, wenn man, wie vom Autor geschildert, feststellen muss, dass hochreine, hochpotente Substanzen sich in den Händen von Konsumenten befinden. Das erhöht die Mortalität unter Suchtkranken erheblich! Ich habe den Artikel so verstanden, dass dies die Botschaft ist, nicht die Diskussion einer suffizienten Schmerztherapie bei Pflegeheimbewohnern.

#19 |
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Ärztin

@Medizinstudent.
Unsinn, dass Tildin durch Naloxon unbrauchbar geworden ist. Auch nicht für Schmerzpatienten. Lediglichin hohen dDosen, also 2×200/16 mg berichten Patienten regelmäßig von kurzfristigen Entzugserscheinungen nach der Einnahme. Dies beruht darauf, dass das Naloxon anscheinend wirklich in höheren Dosen resorbiert wird. Nach meiner Erfahrung ist es für diese Patienten, die derart hohe Dosen Tilidin benötigen, aber ohnehin besser, auf ein anderes Opioid umzusteigen. Umgekehrt berichten regelmäßig Patienten, bei denen ein Wechsel auf Tilidin plus Naloxon stattfindet, von der erleichternden Wirkung auf die Darmtätigkeit (wie auch bei Targin).
Die ganz harten User, die alles schlucken, nehmen auch Tilidin comp wohl wissend, dass die HWZ von Naloxon deutlich kürzer als die von Tilidin ist…

#18 |
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Medizinstudent
Medizinstudent

Alle Jahre wieder.
Damals das gleiche mit dem bösen Tilidin.

Wenn die Indikation für Fentanyl da ist, ist es ein Segen für die Patienten. Fragen Sie doch mal einen Krebskranken.

PS: Tilidin ist mit dem Naloxonzusatz einfach unbrauchbar geworden, zumindest in Kombination und höher dosiert. Ein sehr gutes Medikament wurde so aus der Schmerzmedizin verdrängt. Bitte lasst das arme Fentanyl doch in Ruhe, es ist doch schon BtM.

#17 |
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Gast
Gast

Herr Bastigkeit macht es schon richtig:
Mahnen und verkünden.
Es gibt soviele Fälle von Doctor-shopping, verbunden mit enormen Missbrauchsfällen auch und gerade bei BTM, Benzos, Z-Substanzen etc.
In den letzten Jahren steigt die Verordnung von Opiaten bei nicht-tumorbedingten Schmerzen enormst an, erkennbar an den deutlich dickeren BTM-Karteien.
Was liegt dann näher, als sich zu belesen und Oma oder Papa ein Pflaster zu klauen und dran zu lutschen?

#16 |
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Arzt
Arzt

Zu#10 und anderen.
Ein Charakteristikum von Fentanyl (und Nachfolger) ist neben der großen therapeutischen Breite, siehe #1, sowohl der schnelle Wirkungseintritt, wie auch das schnelle Abklingen,
was das Mittel optimal steuerbar macht.
Das Pflaster hat hier die einzige Funktion aus einer Akut-Dosis eine Dauerdosis zu machen. Eine individuelle Einstellung ist selbstverständlich trotzdem IMMER erforderlich und hierbei ist natürlich das feedback des Patienten erforderlich und durch nichts zu ersetzen.

#15 |
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Dr.med Klaus Schwarzmaier
Dr.med Klaus Schwarzmaier

Will Herr Bastigkeit uns in Erinnerung rufen, daß Fenta ein sehr potentes Meikament mit bei Fehlanwendung ebenso potenten NW ist?
Immerhin unterliegt es den BTM Regularien.
Ausserdem gilt hier wie bei allen Medikamenten:
Passt es für den Patient? Passt die Dosierung, ( Dosisfindung, 48 St oder 72 St Intervall…) verständliche Warnhinweise an den Pat: Solarium, Sauna, Sonne…. Selbständiges “Mischen” mit anderen Medis… Nichts herumliegen lassen, auch kein”Abfall-Pflaster”
Das gilt doch für JEDE Verordnung und JEDES Medikament. Es sollen z.B. ja auch keine Benzos oder Gerinnungshemmer von Hund und Kind gefuttert werden.
Was ausser der wiederholten Mahnung : Leute passt auf!!! sagt dieser Artikel?

#14 |
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Ärztin

Zur Kinder – und Hundesicherheit: da sind die in Åquivalenzdosis herumliegenden Blister oraler Opioide sicher riskanter, weil schneller geschluckt als Pflaster geklebt oder zerkaut.
Und über die fehlende Indikation bei vielen chronischen Schmerzkrankheiten mit körperlichen und psychischen Faktoren können alle SchmerztherapeutInnen ein Lied singen.

#13 |
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Ärztin

Grundregeln der Schmerztherapie werden immer wieder verletzt. Eine davon : wer schlucken kann soll das tun. Des Weiteren wissen viele Verordner nicht, dass der Motor nicht im transdermalen System, sondern in der Haut liegt. Berücksichtigt man das, liegen die Kontraindikationen auf der Hand : Durchblutungsstörungen, mangelndes Unterhautfett etc.
Zeigentlichen Artikel: Anregungen und Tipps zur möglichen Weiterverarbeitung von Omas Pflaster liefern die einschlägigen Internet Foren.

#12 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

Liebe Abhängigen esst mehr Salat und weniger Pflaster denn immer Pflaster zu futtern ist ungesund ! Greeez..

#11 |
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Dipl.Ing. Herbert Hilbinger
Dipl.Ing. Herbert Hilbinger

Auch ich musste postoperativ nach Doppel-Prolaps und folgender Hemi- sowie Laminektomie über den Zeitraum von ca. 6 Monaten ein von 25 µg bis zu 100 µg gesteigert wirksames Fentanylpflaster anwenden.
FAZIT: Die Nebenwirkungen waren exorbitant hoch, so konnte ich mich z.B. bei Konferenzen vor Müdigkeit kaum auf dem Stuhl halten, außerdem litt ich unter völliger Appetitlosigkeit. Obwohl die Absetzung des Pflasters in verschiedenen Schritten verlief, traten markante Entzugserscheinungen auf.
Seit ich auf Targin eingestellt war, erschienen mir die Schmerzen viel besser reduziert und ich konnte wieder den Alltag ohne die o.g. Beeinträchtigungen meistern. Ich bin heute frei von Schmerzmitteln und rate daher Patienten mit sehr starken und anhaltenden Schmerzen vor dem Gebrauch von Fentanylpflastern erst mal den Versuch mit Targin zu machen.

#10 |
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Gast
Gast

Dr. Christina Wolf warum bezweifeln Sie das? Als Patient hatte ich bei diesen Pflastern immer Angst, dass mal ein Kind so ein Ding in die Finger bekommt. Der Klebstoff hält eher mäßig und bis man am Wirkverlust merkt, dass das Ding ab ist, kann es schon das Kleinkind gefunden haben. Nachdem ich einmal eins aus meinem Bett gefischt habe, wo schon der Hund drauf lag, hat meine Motivation, diese Pflaster zu kleben, enorm nachgelassen. Außerdem waren die 48h konstante Wirkungsdauer (und das ist ja schon die Reduzierte) bei mir zumindest auch etwas rosarot gedacht. Ich konnte mir schon ausrechnen, ob ich an einem Tag in der Lage bin, irgendwo hin zu gehen, indem ich abgezählt habe, ob ich dann ein relativ frisches Pflaster haben werde oder nicht. Offenbar wirkt es in der Theorie besser als in der Praxis :) Zumindest hats bei mir nicht funktioniert. Ich hatte aber zu der Zeit auch dauerd Fieber, möglicherweise lag da das Problem. Jedenfalls war der Spiegel extrem ungleichmässig, ein Schmerztherapeut weit und breit nicht aufzutreiben- ich war extrem froh, als ich dann während eines Klinikaufenthaltes auf Tabletten umgestellt wurde. Seitdem alles gut. Und die findet auch keiner auf dem Fußboden, wenn man bei der Einnahme ein wenig aufpasst.

#9 |
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Eckhard Ruhnke
Eckhard Ruhnke

Ich wundere mich immer wieder, welche Patienten TTS Pflaster verordnet bekommen.

Gerade kachektische Palliativpatienten bekommen immer noch mit Fentanyl- Pflaster auf die Station.
Ich meine, da ist unbedingt Aufklärung nötig.

#8 |
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Gast
Gast

Schmerz besonders im Sport ist ja nun bekanntermaßen ein vernünftiges biologisches Warnzeichen bzw. Schutzsignal vor Überlastung,
ich stimme daher #6 voll zu.

#7 |
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Arzt
Arzt

alles keine klaren Gründe,
speziell Fentany schlecht zu reden, siehe #1
Höchstens die Bedeutung einer sauberen ärztlichen Indikation und Überwachung, was selbstverständlich für jedes Opiat gilt, auch für die schlechteren.
Es gibt nun mal chronische Schmerzen, bes. bei Tumorerkrankungen, da hat es weniger Nebenwirkung als Aspirin.
Eine Indikation für Nikotinentwöhnung oder Reiserkrankungen sehe ich allerdings absolut nicht. Im orthopädischen Bereich wäre ich ebenso sehr zurückhaltend, weil hier zunächst die kausale (periphere) Therapie angesagt ist und nicht ein Opiat!

#6 |
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Zitat aus dem Artikel: “Dadurch kommt es immer wieder zu Vergiftungen von mit den Pflastern spielenden Kindern.”
Tatsächlich? Könnten Sie zu dieser Behauptung Quellen nennen?

#5 |
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R. Kumm
R. Kumm

Die Frage nach der Indikation und nicht-medikamentösen Alternativen stellt sich offenbar in vielen Fällen gar nicht erst. Beispielsweise hatte ich eine > 80 j. Pat mit Verlust der Mobilität bei Polyneuropathoe – Einweisung – nach drei Wochen kommt sie in völlig desolatem Zustand und Höchstdosis Buprenorphin Pflaster zurück. Ich habe dann eine B6 Defizienz diagnostiziert, korrigiert und diePat. mobilisiert mit Hilfe der Physiotherapeutin.

Die einzige Antwort der Schmerzspeziaölisten darauf war Verärgerung – ich ehme mal an denen entgeht ein Honorar für “Anwendungsbeobachtung”..

#4 |
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Zum Fentanylpflaster habe ich ein sehr markantes Fallbeispiel in einem Buch über Doping publiziert:

Unbewußtes Doping durch Fentanylpflaster?
Ein bisher nicht publiziertes Fallbeispiel
Eine 47jährige leistungsorientierte Tennisspielerin litt nach Bandscheibenoperationen unter einem Postnukleotomiesyndrom und damit verbunden starken Schmerzen, die zu Sport- und Arbeitsunfähigkeit führten. Durch eine Analgesie mit u. a. Fentanyl transdermal 25µg/h konnte sie wieder ein Trainingsprogramm aufnehmen. Sechs Monate nach Therapiebeginn bestritt sie im Hochsommer wieder ein Turnier. Ein Fentanylplaster klebte auf dem rechten Oberarm, sie spielte im Trägershirt in der prallen Sonne. Gegen Ende des Finales litt sie bereits unter leichter Übelkeit, sie beendete ´das Turnier aber siegreich. Danach hatte sie deutliche Zeichen einer Fentanylüberdosierung mit Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schwindel u.s.w..
Eine Dopingkontrolle wurde nicht durchgeführt. Sie wäre durch den quantitativen und qualitativen Nachweis auf jeden Fall positiv ausgefallen und der Titel hätte aberkannt werden müssen. Im Verlauf weniger Wochen konnte die Sportlerin durch das möglich gewordene Training, die Medikamente wieder absetzen und die Arbeits- und Sportfähigkeit blieb über mehrere Jahre bis heute ohne Analgetika erhalten.

#3 |
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Nicht nur Sauna, Solarium und Sonnenbäder erhöhen die Wirkstoffabgabe von transdermalen Opiodsystemen. Auch eine im Altenpflegeheim in allerbester Absicht applizierte Wärmflasche kann nach eigener notärztlicher Erfahrung bis zur interventionsbedürftigen Atemdepression führen.

#2 |
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Arzt
Arzt

Ein unlogischer Beitrag, es sei denn, man ist generell gegen Opiate,
wofür es rechts klare medizinische Indikationen gibt.
Für die Wirkung/Nebenwirkungsbeurteilung gibt es bekanntlich den Begriff der “Therapeutischen Breite”, siehe:
http://flexikon.doccheck.com/de/Therapeutische_Breite
Danach schneidet Fetanyl und davon abgeltet Folgeprodukte am besten ab.
Also besser als Morfin!
Wenn es 100 oder 1000mal/Gewichtseinheit wirksamer ist, ändert das selbstverständlich nicht das geringste daran und man nimmt dann selbstverständlich 1/100 stel oder 1/1000 stel der Dosis.
Selbst für die i.v. Gabe ist es z.B. in der stationären PCA (Patienten-kontrollierten Analgesie) das Mittel der Wahl (Sufetanil, noch “wirksamer”)

#1 |
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