Vorhofflimmern: Schluss mit Leitungslücken?

21. Januar 2016
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Bei einer Vorhofflimmerablation werden Lungenvenen vom Herzvorhof elektrisch isoliert, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Eine vollständige Isolation durch lückenlos geschlossene Ablationslinien verhindert dies wirkungsvoller als unvollständige mit lückenhaften Linien.

Die Katheterablation ist eine etablierte Behandlungsmethode bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern. Da elektrische Impulse aus den Pulmonalvenen Vorhofflimmern auslösen, wird bei der Ablation Herzgewebe verödet, um die Ursprungsorte der Rhythmusstörung vom Herzvorhof zu trennen und das Vorhofflimmern damit zu beseitigen. Bisher war unklar, ob die elektrische Isolation der Pulmonalvenen vollständig sein muss oder ob lückenhafte Ablationslinien für den Erfolg der Behandlung ausreichen. Die Gap-AF-AFNET 1 Studie, die erste kontrollierte klinische Studie, die die beiden Ablationsstrategien bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern direkt vergleicht, wurde deshalb vom Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET) durchgeführt.

Überlegene Katheterablationsstrategie

Ziel der Gap-AF Studie unter der Leitung vom Kardiologen Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck war es, bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern nachzuweisen, dass eine Katheterablation mit vollständiger elektrischer Isolierung der Pulmonalvenen zu weniger Rezidiven führt als eine Katheterablation, bei der absichtlich einzelne Leitungslücken von den Pulmonalvenen zum Herzvorhof belassen werden. Insgesamt wurden 233 Patienten in die Studie eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Ablationsstrategien zugewiesen. 116 Patienten erhielten eine unvollständige und 117 eine vollständige Pulmonalvenenisolierung. Nach der Behandlung bekamen alle Patienten für drei Monate ein Telemetriegerät und waren angehalten mindestens einmal täglich ein EKG aufzuzeichnen – insbesondere dann, wenn sie Symptome verspürten, die ein Rezidiv des Vorhofflimmerns vermuten ließen – und an eine zentrale Auswertstelle zu übermitteln. Nach drei Monaten unterzogen sich die Patienten einer erneuten elektrophysiologischen Untersuchung zur Kontrolle.

Die Überlegenheit der Katheterablationsstrategie mit vollständiger elektrischer Isolierung der Pulmonalvenen konnte mit hoher statistischer Signifikanz nachgewiesen werden. Rezidive innerhalb von drei Monaten wurden bei 71 Patienten mit vollständiger und bei 90 Patienten mit unvollständiger Pulmonalvenenisolierung nachgewiesen, was Ereignisfreiheitsraten von 37,8 Prozent bzw. 20,8 Prozent und somit einer Differenz von 17,1 Prozent (mit einem 95 Prozent-Konfidenzintervall von 5,3 Prozent bis 28,9 Prozent, p < 0,001) zugunsten der vollständigen Pulmonalvenenisolierung entsprach.

Notwendige Dokumentation

Im Rahmen der elektrophysiologischen Kontrolluntersuchung nach drei Monaten wurden allerdings bei 70 Prozent der Patienten mit anfänglich vollständiger Pulmonalvenenisolierung Leitungslücken nachgewiesen. Die Wissenschaftler der Gap-AF Studie schließen daraus, dass der funktionelle Nachweis einer vollständigen Pulmonalvenenisolierung für die erfolgreiche Katheterablation von Vorhofflimmern nicht ausschlaggebend ist.

Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck erklärt: „Bei Vorliegen einer akuten Pulmonalvenenisolierung kann nicht unterschieden werden zwischen Zellödem und Zelluntergang. Im ersteren Fall erholt sich die Zelle wieder und Erregungsleitung tritt wieder auf. Daher ist anstelle des funktionellen Endpunktes der Pulmonalvenenisolierung ein morphologischer Endpunkt notwendig, die sogenannte transmurale Läsion, die den Zelluntergang dokumentiert.“

Originalpublikation:

Impact of complete versus incomplete circumferential lines around the pulmonary veins during catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: Results from the Gap-AF – AFNET 1 trial
Karl-Heinz Kuck et al.; Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, doi: 10.1161/CIRCEP.115.003337; 2016

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Kardiologie, Medizin

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