Kachexie: Dünne Studienlage

7. Januar 2016
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Einmal in Fahrt gibt es kaum mehr ein Zurück: Bei Krebs, aber auch bei vielen anderen chronischen Erkrankungen baut der Körper Muskeln und Fett ab. Das Verständnis der molekularen Abläufe ist dabei genauso begrenzt wie die Therapiemöglichkeiten.

iPhone, iPad, Macintosh – der geniale Kopf hinter dem Erfolg von Apple war Steve Jobs. Wer sich jedoch an seine letzten Jahre an der Spitze seiner Firma erinnert, sieht ein eingefallenes Gesicht vor sich. Ein Gesicht und ein hagerer Körper, die vom Krebs förmlich aufgefressen schienen.

Tumor besiegt, Patient tot

Bei etlichen Tumorerkrankungen scheint die Rollenverteilung eher umgekehrt zu sein. Die Kachexie beeinflusst Stoffwechsel und Aussehen oft bevor die Krebsdiagnose überhaupt erst gestellt ist. Der fortschreitende Abbau der Skelettmuskulatur und in vielen Fällen auch der Fettdepots sorgt mehr als der Tumor selbst für das Ableben der Patienten – in mindestens einem Viertel der Fälle.

Inzwischen ist hinlänglich bekannt, dass sich der körperliche Verfall im Spätstadium nicht mehr aufhalten lässt und wohl nur in der Frühphase umkehrbar ist. Trotzdem sieht es mit der angemessenen Reaktion darauf in Kliniken und Pflegeheimen eher schlecht aus. Ärzte und Pfleger kümmern sich mit der ganzen Auswahl ihrer pharmakologischen Möglichkeiten um den Tumor oder die entsprechende chronische Krankheit, die mit der zunehmenden Gebrechlichkeit einhergeht. Oft mit Erfolg, wenn der Krebs aufhört zu wachsen oder Herz und Lunge sich wieder erholen. Die Kachexie setzt sich dann aber oft fort. Außer hochkalorischer Nahrung und Hormongaben ist das Arsenal der Behandlungsmöglichkeiten eher beschränkt. Auch deswegen, weil über die Ursachen und Abläufe auf molekularer Ebene bisher kaum etwas bekannt ist.

Abnehmender Appetit, gleicher Nährstoffbedarf

Bis vor einigen Jahren waren sich die Experten noch nicht einmal darüber einig, wie sich der Zustand einer Kachexie genau beschreiben lässt. Nach einer neueren Definition macht sich eine behandlungsbedürftige Kachexie durch mehr als fünf Prozent Gewichtsverlust innerhalb des letzten halben Jahres bemerkbar. Alternativ zeigt ein BMI <20 oder eine Sarkopenie zusammen mit einem Gewichtsverlust von mehr als zwei Prozent die zunehmende Schwäche an, die durch normale Ernährung nicht mehr kompensiert werden kann.

Auch Blutparameter und eine Reihe von standardisierten Fragebögen geben Hinweise auf eine Unterversorgung des Körpers mit notwendigen Nähstoffen. Der gebräuchlichste davon ist der NRS-2002 (Nutritional Risk Score). Im Urin tauchen höhere Kreatininwerte auf. Auch an Entzündungsparametern lässt sich der Muskelabbauprozess feststellen: Interleukin-1, -6 und -8 sowie TNF∝ und der Transkriptionsfaktor NFkB sind Marker dafür. Zur Mangelernährung führen neben den krankheitsbedingten Veränderungen des Stoffwechsels auch Schluckprobleme, Sodbrennen, ein trockener Mund oder Schmerzen bei Essen. Während mit zunehmendem Alter der Energiebedarf immer weiter absinkt, bleibt der Nährstoffbedarf gleich. Die zunehmende Appetitlosigkeit führt dabei in einen Kreislauf der Mangelernährung. Wer vorher übergewichtig war, bemerkt die Folgen einer Unterversorgung erst spät.

Sterblichkeit drastisch erhöht

Die Folgen einer solchen Mangelernährung sind jedoch dramatisch: Die körperliche Leistungsfähigkeit sinkt, während die Gehirnleistung nicht notwendigerweise abnimmt. Eine Veröffentlichung aus dem Jahr 2010 verglich die Sterblichkeitsrate bei mangelernährten Tumorpatienten mit solchen mit Normalgewicht. Nach sechs Monaten lag die Mortalität der Kranken mit Kachexie um rund die Hälfte höher als bei der Kontrollgruppe. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz lag die Sterblichkeit sogar noch höher. Nach zwei Jahren waren unter den kachektischen Probanden doppelt so viele gestorben wie bei jenen ohne Muskelabbau. Während sonst ein hoher Body-Mass-Index eher kontraproduktiv für das gesundheitliche Wohlergehen ist, verzögerte er in diesem Fall sogar das Ableben.

Ein Tumor, bei dem der Muskelabbau und die zunehmende Gebrechlichkeit sehr häufig vorkommen, ist das Pankreaskarzinom. Vier von zehn Patienten, bei denen der Chirurg den Primärtumor mit dem Skalpell entfernt, sind mangelernährt. Wer operiert ist, braucht lange, um sich von seinem metabolischen Ungleichgewicht zu erholen. Bis das alte Gewicht erreicht ist, vergehen oft bis zu eineinhalb Jahre [Paywall]. Ähnliches gilt für eine Pankreatitis.

Ungewolltes Abnehmen in der Klinik

Wer sich in den Kliniken auf den internistischen und chirurgischen Stationen umschaut, sieht 30–80 Prozent der Patienten, die während ihres Aufenthalts Gewicht verlieren. Eine Studie von Matthias Pirlich aus dem Jahr 2006 wies in deutschen Kliniken bei rund 18 Prozent der Behandelten eine mäßige, bei knapp zehn Prozent eine schwere Mangelernährung auf. Damit liegt Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Ländern sogar eher noch unter dem Durchschnitt. In Pflegeheimen sieht die Situation nicht viel anders aus: Eine Studie über fünf Jahre in 13 Ländern kam bei 18 Prozent aller Bewohner auf einen BMI von unter 20, 11,5 Prozent litten unter einer mäßigen oder schweren Kachexie. Traten beide Kriterien zusammen auf, stieg das Sterblichkeitsrisiko um das Vierfache.

Wer diesen Prozess stoppen will, muss früh eingreifen. Zunächst mit zusätzlichen Kalorien, aber auch mit Mitteln, die entzündliche Reaktionen im Körper aufhalten: Antioxidantien, Omega-3-Fettsäuren oder L-Carnitin. Glukokortikoide können zusätzlich den Appetit anregen und die Stimmung aufhellen, um den Patienten dazu zu motivieren, sein Ernährungsdefizit auszugleichen. Auch ein gezieltes Bewegungsprogramm ist dazu geeignet, den Hunger anzukurbeln. Vorläufige Daten von der Chirurgie des Münchner Klinikums rechts der Isar bestätigen, dass ein angepasstes leichtes Sportprogramm dazu beträgt, der Kachexie entgegenzuwirken. Auch unter ökonomischen Gesichtspunkten zahlen sich solche Programme aus. Eine Metastudie kam bei mangelernährten Patienten auf eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von 17 Tagen, ohne Gewichtsprobleme dagegen auf knapp 10 Tage.

Fettumbau: Von weiß nach braun

Trotz des riesigen Therapie-Potentials hat sich die Pharmaindustrie scheinbar in den letzten Jahren beim Thema Kachexie ziemlich zurückgehalten. Immer wieder tauchten „Schlüsselmoleküle“ auf, die aber in Studien nicht genügend Angriffsfläche boten, um einem Wirkstoff zu einem großen Erfolg zu verhelfen. Noch erscheinen die Vorgänge beim Umschalten des Körpers auf ungewolltes Abnehmen eher wie eine Black Box. Letztes Jahr publizierten Bruce Spiegelman aus Harvard und Erwin Wagner aus Spanien Ergebnisse aus Tierversuchen, nach denen sich weiße Fettzellen bei kachektischen Mäusen in braune umwandeln. In den Mitochondrien dieser Zellen schaltet der Metabolismus von der ATP-Genese und dem Anlegen von Energiespeichern zur Produktion von thermischer Energie um.

Entzündungsvorgänge mit Beteiligung von IL-6 unterstützen diese Vorgänge. Dementsprechend hemmen antiinflammatorische Wirkstoffe die Umwandlung, können sie aber nicht vollständig verhindern. Die Harvard-Gruppe konnte zeigen, dass Parathyroid-Hormon-related-Protein (PTHrP) von Tumorzellen eine entscheidende Rolle bei diesen Reaktionen spielt. Mit einem PTHrP-Block gelang es den Wissenschaftler sogar, den Abbau von Muskeln in den untersuchten Mäusen zu stoppen. Ähnliche Ergebnisse publizierten im September 2015 [Paywall] auch australische Wissenschaftler. Sie nahmen einen Rezeptor der TNF-Familie (FN14) ins Visier. Mit passenden Antikörpern konnten sie im Mausmodell die Kachexie stoppen. Humanes FN14, in Mäuse transformiert, induzierte im Gegensatz dazu den Muskelabbau. Gerade bei Tumormodellen ist jedoch bei der Übertragung dieser Ergebnisse vom Tier auf den Menschen Vorsicht angebracht, auch wenn die Ergebnisse auf weitere Fortschritte hoffen lassen.

Kachexie-Marker lange vor der Tumordiagnose

Das gilt auch für die Diagnostik. Brian Wolpin vom Dana-Faber-Institut in Boston veröffentlichte im letzten Jahr Ergebnisse beim Pankreaskarzinom. In einer prospektiven Studie fand er unter 1.500 Probanden vor allem bei jenen hohe Konzentrationen an verzweigtkettigen Aminosäuren, die später an dem Tumor erkrankten. Isoleucin, Leucin und Valin – wahrscheinlich aus dem Abbau von Muskelgewebe – tauchten schon mehrere Jahre vor dem Ausbruch der Krankheit im Plasma auf. Diese Ergebnisse ließen sich auch im Tierversuch bestätigen, nicht jedoch bei anderen Tumorformen.

Weltweit leiden Schätzungen zufolge rund neun Millionen Menschen an chronischem ungewolltem Muskelabbau. Die direkte finanzielle Belastung allein in Europa durch Mangelernährung beträgt nach einer Studie aus dem Jahr 2009 über 31 Milliarden Euro. Nimmt man indirekte Kosten wie Arbeitsausfall und verlorene Lebensjahre dazu, kommt man auf den zehnfachen Wert. Es nützt wenig, wenn neue Therapien vielversprechende Wege im Kampf gegen den Krebs öffnen, die Patienten aber zu schwach sind, diese Therapien auch durchzustehen.

99 Wertungen (4.75 ø)

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17 Kommentare:

Gast
Gast

Was wäre denn, wenn man z.B zur Astronautenkost noch Ubiquinol verordnen würde, um den mitochondrialen Energiegewinn zu verbessern?

#17 |
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Gast
Gast

Herzlichen Dank für diesen bereichernden Artikel!

#16 |
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Hans-Joachim Stürzbecher
Hans-Joachim Stürzbecher

Ein ganz hervorragender Artikel von Herrn Lederle.
Es scheinen wohl katabole Peptide zu sein ,die vom Tumor selber gebildet werden und für die Kachexie verantwortlich sind. Zu diesen Petiden gehören PIF(Proteolys-inducing-factor) und LMF(Lipid-mobilizing-factor) aber eben auch proinflamatorische Zytokine.
Es scheint so zu sein, das Omega 3 Fettsäuren und Carnitin diese Peptide blockieren. Die Gewichtszunahme bei unseren Krebspatienten beträgt durch solche Interventionen bis zu 30 % innerhalb von Wochen.

#15 |
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@13 Lieber Herr Licht, HIIT (zwei “I”, um Verwechselung mit dem HIT aus dem Krafttraining zu vermeiden) ist sicher wirkungsvoll, aber wahrlich nichts für schwerkranke (Tumor)Patienten. Damit hoch intensives Intervalltraining effektiv ist, bedarf es einer gewissen Grundsubstanz und bereits eines gewissen Leistungsniveaus. Zudem ist die Studienlage keineswegs so eindeutig. HIIT ist eher für Athleten konzipiert, die bereits auf einem relativ hohen Leistungsniveau trainieren. Ich halte es für wenig zielführend, den “normalen” Menschen und erst recht erkrankten zu erzählen, einzig erschöpfender, hoch intensiver Sport sein wirkungsvoll. Das raubt nicht nur die Motivation, sondern ist keinesfalls wissenschaftlicher Konsens. Jeglicher Einbau körperlicher AKtivitäten in den Alltag – individuell abgestimmt – ist effektiv. Man sollte nicht immer nach dem messbaren Optimum streben, sondern realisierbare Ziele formulieren. Besser regelmäßig zu Fuß/per Rad zum Einkaufen, Treppe statt Fahrstuhl und regelmäßig entspannter Sport als sich einmal völlig zu verausgaben und die Lust zu verlieren. HIIT ist im HL-Sport momentan in einigen Sportarten state of the art, aber nicht das Maß für den Normalverbraucher.
MfG

#14 |
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Medizinjournalist

Generell veruntüchtigt die zivilisierte Gesellschaft. Die naturnotwendigen Aufbau – Abbauprogramme laufen mangels körperlicher Anstrengungen nicht evolutionskorrekt im biologisch erwarteten Intervall. Durchgängig gibt es heute mehr Stress als echte Anstrengung. Dicken sieht man das in Richtung Abbau verschobene Intervall an. Hier in doccheck stand erst kürzlich, dass es die Radikalen sind, die den Zellen das Startsignal zum Aufbau liefern. Die wiederum erzeugt man mit häufigem HIT high intensity training. An der Leistungsgrenze, wenn einem die Luft wegbleibt, dort entstehen sie reichlich. Muskeln werden auf-, Fett abgebaut. Die allfällige Forderung nach Bewegung ist immer und überall zu wenig. Der Sparkörper, den uns die Evolution zieflührend gebaut hat, startet erst bei ernst zu nehmender Anstrengung seine „Mach-mich-stark-Programme. Schonung bringt die Leute um. Appetitmangel kann nach HIT – Einheiten eher nicht auftreten. Fitte haben eine weit bessere Ausgangslage.

#13 |
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Ayarde Bontoux
Ayarde Bontoux

Das ist ja alles schön und wissenschaftlich. Die Realität sieht leider anders aus.
Beispiel:
Eine rund 70jährige Frau, alleinstehend, kleine Rente, hat Krebs. Ihr fehlen Geld und Mobilität. Wie soll sich diese Frau korrekt und gesund ernähren?
Ein Heftchen über die richtige Ernährung, das ihr vom Arzt in die Hand gedrückt wird reicht da nicht. Das “Essen auf Rädern” ebenso wie das “Essen” im Krankenhaus verdirbt schon beim Ansehen jeglichen Appetit, abgesehen von der unterirdischen Qualität.
Kein Wunder, dass so jemand Mangelerscheinungen hat.
Vielleicht sollte man lieber mal da ansetzen, statt nach neuen Pillen zu suchen.

#12 |
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Ärztin

Es gibt wirklich wenig wissenschaftliche Forschung auf diesem Gebiet….aber das ist auch nicht nötig.
Zur der “normalen”Ernährung, wie diese normalerweise in Krankenhäusern ausgeteilt wird, liegen hinsichtlich Ihrer Wirksamkeit gegen Kachexie auch sehr wenig Studienergebnisse vor;)….und trotzdem wird diese kaum angezweifelt.

Und das ist buchstäblich zum Verzweifeln!
Es gibt einige ganz vorsichtig und zurückhaltend publizierende Nachsorgekliniken, die mit einer sogenannten Ketogenen Diät sehr schöne Erfolge erzielen.
Ketogen, das bedeutet Kohlenhydratanteil unter 50g, und ansonsten,Omega3 lastige, hochwertige Fette und Öle, Proteine aus dem Fleisch möglichst weidegefütterten Tieren, ebenso hochfette Milchprodukte (Quark, Butter,Käse, Joghurt,etc.//aber möglichst keine Milch),Eier,
vielfältige Gemüsesorten, zuckerarmes Obst, wie rote Beeren.etc.
Mittlerweile gibt es hervorragenden Brotersatz aus Nussmehlen, die fast keine Kohlenhydrate enthalten und wirklich hervorragend schmecken.
Google-Tip: “Ketogene Ernährung bei Krebs”.
Durch die fehlende Kohlenhydratzufuhr wird der Ernährungs,bzw.Verbrennungsstoffwechsel komplett auf die Enenrgiegewinnung durch Ketonkörper umgestellt. In dieser sogenannten Ketose, nicht zu verwechseln mit der lebensbedrohenden Keto-Azidose bei Diabetikern, wird der nur Glucoseverstoffwechselnde Tumor komplett von seiner üblichen Energieversorgung abgeschnitten, ohne das der Patient hungert.Die geführchtete Kachexie bleibt aus!
Schöne Nebeneffekte gibt es außerdem noch “gratis” dazu;)….sogenanntes klareres Denken, mehr Energie, Wegfall der gefürchteten Blutzuckerspitzen mit anschließendem Blutzuckertief , schönere, reinere, frischere Haut.
Wer nicht auf “Süß” verzichten möchte kann mittlerweile hochwertige zuckerfreie Schokolade , Gummibärchen und sogar hervorragend schmeckende Kohlenhydratfreie Brotsorten im Internet erwerben.
Als Anfängerlektüre ist das mittlerweile weltweitbekannte Buch des amerikanischen Softwarespezialisten David Asprey wärmstens empfohlen,
“The Bulletproof Diet”.
Diese Lektüre war für mich und das Ende meiner Schokolade-Nudel-Hefeteilchen-Gummibärchensucht verantwortlich.

#11 |
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Ist denn geklärt, ob es DIE Kachexie überhaupt gibt, d. h. ob die physiologischen Abläufe – unabhängig von der Grunderkrankung – immer dieselben sind? Kann man Tumor-bedingte Kachexien ohne weiteres mit solchen, die durch andere chronische Krankheiten (bis hin zur Anorexie) ausgelöst werden, “in einen Topf tun” und therapeutisch identisch angehen?
Ist die Kachexie immer die identische Folgesymptomatik einer variablen Grunderkrankung oder womöglich ein eigenes Krankheitsbild?
Da liegt noch viel im Dunkel.

#10 |
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dr. med.dent. Wolfgang Stute
dr. med.dent. Wolfgang Stute

weil selten eben Interleukine u. Cytokine untersucht werden , geschweige denn der Versuch der Regulation im vernetzten System der Immunabwehr versucht wird ,

#9 |
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dr. med.dent. Wolfgang Stute
dr. med.dent. Wolfgang Stute

wenn die Mitochndrien nicht mehr funktionsfähig sind u. nicht mehr genügend ATP produzieren !?!, weil die Atmungskette gestört ist a la Warburg/Kremer .aus welchen Gründen auch immer
, weil z. B. Hormone nicht wenigstens auf NormalNull gehoben werden , sondern in den Keller geschossen werden …….

#8 |
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Thomas Krekel
Thomas Krekel

Super Beitrag. Endlich mal über den Horizont geblickt.

#7 |
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Ärztin

Es gab da auch mal ein Medikament, dass zusätzlich helfen könnte, Pizotifen. Ist leider nicht mehr in Deutschland zugelassen aber noch aus dem Ausland bestellbar.

#6 |
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Man führe sich mal das Buch über Ernährung bei Krebs von Frau Prof. U. Kämmerer (Würzburg) zu Gemüte. Das wird dort in der Uniklinik umgesetzt. Meines Erachtens stellt das eine Lösung des Problems dar.

#5 |
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Gast
Gast

was gibt es dann für Therapieempfehlungen, Aminosäure zuführen, wie zum Beispiel Leucin, Valin usw?

#4 |
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Dr. med. Michael Traub
Dr. med. Michael Traub

Diese verdienstvolle Übersicht lenkt den Blick auf ein bisher mangelhaft bis gar nicht
gelöstes Problem, dabei würde eine systematische Aufarbeitung viele positive Früchte
tragen, nicht nur therapeutisch, sondern auch bei der Erkennung karzinomspezifischer
Verlaufsformen.

#3 |
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Steffen Schmitz
Steffen Schmitz

@#1: BCAA sollten in der Zelle sein und nicht im Plasma. Dort tauchen sie eben infolge des Muskelabbaus auf.

#2 |
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Flüchtiger Leser
Flüchtiger Leser
#1 |
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