GRC: Neuauflage der Wiederbelebungsbibel

3. Dezember 2015
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Nach fünf Jahren haben ERC und AHA die neuen Leitlinien zur Reanimation veröffentlicht. Die Änderungen betreffen Details – im Fokus steht die Laienreanimation. Zukunftsweisend ist der Einsatz von Alarmierungstechniken per Smartphone.

12 Hauptkapitel, 101 Themenkategorien und zwei eng bedruckte Seiten mit Autorennamen – da reicht ein Nachtdienst zum Durcharbeiten kaum aus. Der Deutsche Rat für Wiederbelebung (GRC, German Resuscitation Council) hat eine deutsche Übersetzung als Vorab-Version veröffentlich. Auf den Seiten vom European Resuscitation Council (ERC) und der American Heart Association (AHA) können die Originalversionen geladen werden.

Altbekannter Rhythmus

Im Basic Life Support bleibt der Rhythmus von Kompression und Beatmung unverändert bei 30:2. Das Motto ist: „Besser irgendeine Reanimation als keine“. Die Wieder­belebung besteht aus dem Eindrücken des Brustkorbs mit aufgelegten Händen um „mindestens 5 Zentimeter“ in einer Frequenz von 100 bis 120 Mal pro Minute („press hard and fast“). Ob die Änderung von vormals 6 cm zu jetzt mindestens 5 cm in der Praxis umsetzbar ist, bleibt zweifelhaft. Der medizinische Laie kann eine Beatmung durchführen, muss es aber nicht. Im Advanced Life Support erfolgt bei defibrillierbarem Rhythmus eine Defibrillation und nach 3 nicht erfolgreichen Schocks wird Amiodaron sowie Adrenalin, dann erneut Amiodaron gegeben. Nach  jedem 2. Zyklus erfolgt die Gabe von Adrenalin. Bei nicht schockbarem Rhythmus wird so rasch wie möglich 1 mg Adrenalin verabreicht, dann nach jedem 2. Zyklus. Die Defi-Energien bleiben unverändert. Die Pausen während der Herzdruckmassage sollen noch stärker minimiert werden – maximal 5 Sekunden für Defibrillation und Intubation. Bewusstlose Patienten sollen unabhängig vom initialen Herzrhythmus oder dem Ort des Stillstandes für mindestens 24 Stunden auf 33 oder auf 36 °C gekühlt werden.

Erstmals wird auch die Ausbildung von Schülern empfohlen. Eine Doppelstunde pro Jahr ab der 7. Klasse, durchgeführt von Lehrkräften oder Erste-Hilfe-Ausbildern. Die deutsche Kultusministerkonferenz und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfehlen ebenfalls die Ausbildung von Schülern in Wiederbelebung.

Adrenalin zweifelhaft aber obligat

Trotz des weit verbreiteten Einsatzes von Adrenalin während der Reanimation, existiert keine placebokontrollierte Studie, die zeigt, dass die routinemäßige Anwendung eines Vasopressors zu irgendeinem Zeitpunkt während des Kreislaufstillstands zu einer Verbesserung des neurologischen Überlebens bis zur Krankenhausentlassung führt. Daran hat sich auch in den neuen Leitlinien nichts geändert. Die aktuelle Empfehlung ist, die Gabe von Adrenalin während der Reanimation entsprechend der Leitlinien von 2010 fortzuführen. Es gibt keine alternativen Vasopressoren, für die ein Überlebensvorteil beim Kreislaufstillstand im Vergleich zu Adrenalin gezeigt werden konnte. Empfohlen wird, dass Vasopressin bei Kreislaufstillstand nicht anstelle von Adrenalin verwendet werden soll. Professionelle Helfer, die in einem System arbeiten, in dem bereits Vasopressin verwendet wird, können diese Praxis fortführen, da es keinen Beweis dafür gibt, dass Vasopressin schädlicher ist als Adrenalin. Steroide werden nicht routinemäßig empfohlen.

Der Griff in die Medikamentenkiste

Nach drei erfolglosen Defibrillationsversuchen bei Vorhofflimmern (AFib) oder Vorhofflattern (AFlut) soll die Gabe von 300 mg Amiodaron, gelöst in 5 % Glucose mit einem Volumen von 20 ml erfolgen. Eine weitere Dosis von 150 mg kann nach fünf Defibrillationsversuchen gegeben werden. Die AHA bleibt bei ihrer früheren Auffassung: „Es gibt nur einen Grund, Amiodaron nicht zu geben, und der ist, es nicht zu besitzen.“ In dem Fall wird nach dem dritten nicht erfolgreichen Schock 100 mg, und danach 50 mg-Boli mit einer Gesamtdosis bis max. 3 mg/kg, Lidocain empfohlen. Magnesium soll routinemäßig nicht gegeben werden. Ausnahme ist die Torsades de Pointes-Tachykardie. Kalzium wird nur bei Hyperkaliämie, Hypokalzämie sowie Kalziumkanalblocker-Überdosis empfohlen.

Im neuen Algorithmus bei traumatischen Kreislaufstillstand wird betont, dass bei Hypovolämie, Perikardtamponade und Spannungspneumothorax die externe Herzdruckmassage wahrscheinlich nicht hilfreich ist. Bei Blutung wird die Gabe von Tranexamsäure 1g, wenn möglich präklinisch, empfohlen.

Beim Akuten Koronarsynsdrom (ACS, STEMI) wird die Gabe von Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel präklinisch oder auch in der Notaufnahme empfohlen. Präklinisch oder klinisch soll unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin gegeben werden. Lange Zeit war die Gabe von 500 mg Acetylslicylsäure Standard. Nun folgt man der aktuellen Studienlage und rät zur Gabe von lediglich 150–300 mg oral oder intravenös.

Überraschung bei Bradykardie

Ungewöhnlich ist der Bradykardie-Algortithmus: Neben Atropin und Adrenalin wird u. a. Isoprenalin empfohlen. Das Noradrenalinderivat ist verwandt mit Orciprenalin. Darüber urteilte die American Heart Association einst: „Patienten, die krank genug sind, um Isoprenalin zu erhalten, sind wahrscheinlich zu krank, um es zu vertragen.“ Sicherlich noch ungewöhnlicher ist die Empfehlung, als Alternative zu Atropin Glycopyrrolat zu verwenden. Diese Substanz ist in Deutschland als Glycopyrronium bekannt und für Bradykardien nicht zugelassen. Sie wird bei Hypersalivation und COPD eingesetzt. Auch die Empfehlung des Antiasthmatikums Theophyllin bei Bradykardien überrascht. Eine Anwendung dieser Substanzen stellt einen Off-label-use dar. Weitere Empfehlung der Leitlinie: „Ziehen Sie in Erwägung, Glukagon intravenös zu verabreichen, wenn Beta-Blocker oder Kalziumantagonisten als Ursache der Bradykardie in Frage kommen. Geben Sie herztransplantierten Patienten kein Atropin – es kann zu einem höhergradigen AV-Block oder sogar einem Sinusknotenarrest führen.“ Aus pharmakologischer Sicht bieten die neuen Algorithmen keine wesentlichen Änderungen.

Reanimation mit dem Smartphone

Die statistischen Daten des Deutschen Reanimationsregisters belegen, dass in Deutschland in etwa 27 Prozent bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand eine Laienreanimation durchgeführt wird. In Schweden und den Niederlanden werden Quoten von bis zu 70  Prozent erreicht. Die aktuellen Leitlinien empfehlen nun, dass Leitstellendisponenten Laien am Notruftelefon instruieren sollen. Auch intelligente Gesamtsysteme, in denen Ersthelfer in der Nähe per Smartphone gleichzeitig mit dem Rettungsdienst alarmiert werden, können Vorteile bringen. In Schweden überleben laut einer Studie von Hasselqvist et al. [Paywall] doppelt so viele Menschen, wenn Laien vor Eintreffen des Notarztes einen Wiederbelebungsversuch unternehmen. Die Rettungsleitstelle in Stockholm hat bereits begonnen, neben dem Notarzt auch einen „SMS livräddare“, zu deutsch SMS-Lebensretter, zu alarmieren. Eine Studie von Ringh et al. [Paywall] belegt den Erfolg dieses Projektes, an dem sich bereits 10.000 Stockholmer Bürger beteiligen. Auch in anderen Ländern haben sich Smartphone-basierte Alarmierungskonzepte etabliert. „Hartveilig wonen“ in den Niederlanden, „Ticino Cuore“ im Schweizer Kanton Tessin, „FirstAED“ auf Langeland in Dänemark, „Pulsepoint“ in den USA und „United Hatzalah“ in Israel.

Mobile Retter in Gütersloh

Seit September 2013 hat der Kreis Gütersloh das Smartphone-basierte „qualifizierte Ersthelfer“-System „Mobile Retter“ als ergänzendes Versorgungskonzept des Rettungsdienstes eingeführt. Als Einsatzindikation für eine Alarmierung wurden „Herz-Kreislauf-Stillstand“ und „Bewusstlose Person“ definiert. Der Laienhelfer wird über eine App per Push-Nachricht alarmiert. Die Meldung erfolgt an die zwei Ersthelfer, die dem Einsatzort am nächsten sind. Mithilfe einer Navigationsfunktion wird der Helfer zum Zielort geleitet und kann sich mit einem digitalen Ausweis legitimieren. Auch die Angabe des Status kann der Leitstelle mitgeteilt werden. Das System wurde mehrfach ausgezeichnet. Ins Leben gerufen wurde das Projekt von Dr. Ralf Stroop, Notarzt und Ingenieur für Elektro- und Informationstechnik. Mittlerweile haben sich im Kreis Gütersloh über 500 medizinisch qualifizierte Ersthelfer registriert. Im Kreis Germersheim in Rheinland-Pfalz wird die App ebenfalls eingesetzt. Bis zum September 2015 wurde das System über 600 mal ausgelöst, knapp 300 Einsätze wurden abgewickelt. In 46 Prozent der Fälle wurde eine Reanimation eingeleitet. Eine Analyse zur Reduktion der Hilfsfristen und des Patientoutcomes läuft derzeit.

Trotz des extremen Umfangs der aktuellen Leitlinien liegen die Änderungen im Detail. Vieles wurde vorsichtiger formuliert und die Empfehlungen der Literatur angepasst. Richtungsweisend ist die Einbindung von Ersthelfern per Smartphone. Es ist zu hoffen, dass viele Städte dem Pilotprojekt folgen werden.

87 Wertungen (4.77 ø)

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14 Kommentare:

Eva Maria Siefert
Eva Maria Siefert

Ich kann mich den Ausführungen des Kollegen Plath nur anschließen. VT/VF meint VENTRIKULÄRE Tachykardie bzw. ventrikuläres Flimmern, die sehr oft (VT) oder immer (VF) mit einer fehlenden Pumpleistung des Herzens und so mit einem Herz-Kreislaufstillstand einher gehen. Patienten mit Vorhofflimmern besitzen einen meist stabilen Kreislauf, immerhin rund vier Millionen Deutsche, meist Ältere, leben mit einem permanenten Vorhofflimmern ganz gut. Natürlich kann sich bei einer CPR-bedürftige pulslose elektrische Aktivität (PEA/EMD) im EKG ein Vorhofflimmern zeigen, aber auch da ist in der Regel die Gabe von Amiodaron nicht angezeigt.

#14 |
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Heilpraktiker

Na Gott sei Dank sind die manuellen Defis nicht mehr im öffentl. Einsatz, wenn gleich auf den meisten RTW´s noch die man. Defipaddels vorgehalten werden. Die AED´s (automatisierte Defibrillatoren) analysieren automatisiert und geben auch nur für schockbare Rythmen frei. In den Fällen, die ich kenne, sind die Helfer auch nur 1min. fußläufig vom Einsatzort entfernt. Alles andere macht aufgrund der Gefährdung auch keinen Sinn. Dr. Schwarzmaier hat da einen – noch wunden – Punkt im System angesprochen. Keine AED gestützte ReA würde VHF defibrilieren, der Pat würde sich bedanken. In diesem Sinne…

#13 |
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Dr. med. Bernhard Plath
Dr. med. Bernhard Plath

Im Kapitel 03/ Seite 30 wird die Therapie von VF/ VT besprochen. Diese Kürzel stehen im internationalen Sporachgebrauch für VENTRIKULÄRES Flimmern bez. VENTRIKULÄRE Tachykardie. Somit ist die die Widergabe von Herrn Bastigkeit nicht korrekt. Sie sollte unbedingt geändert werden, da sie irreführend ist und zu lebensbedrohlichen Verwechslungen führen kann. Einen Patienten mit Vorhofflimmern ( VHF) zu defibrillieren wäre ein katastrophaler Fehler!

#12 |
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Michael Zawada
Michael Zawada

Ich muss Dr. Sanders teilweise Recht geben.
Im Kapitel, auf das sich Herr Bastigkeit bezieht geht es eindeutig um Defibrillierbare Herzrhythmen (Kammerflimmern/pulslose ventrikuläre Tachykardie).

#11 |
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Dr.med Klaus Schwarzmaier
Dr.med Klaus Schwarzmaier

timeo danaos et dona ferentes!
Ich fürchte die Laienretter auch wenn sie Gutes tun ( könnten)
Im Ernst:
Natürlich ist es sehr zu begrüßen wenn möglichst viele Menschen die Basisreanimation kennen ( können ist schwierig bei Dingen die man selten macht)
Ich fürchte ein bißchen die mit besten Absichten übereifrigen Retter, die sich in den PrivatPKW setzen und natürlich ohne Blaulicht und Sondersignal losbrettern -es pressiert ja!- und sich und andere gefährden, weil sie ja möglichst schnell vor Ort sein wollen.
Ich bitte mich recht zu verstehen: Man muß aufpassen, daß man nicht den Teufel mit Beelzebub austreibt. Eine vielleicht gelungene Reanimation ist keinen Verkehrsunfall wert! ( Ich will jetzt nicht darüber diskutieren ob ein dabei vielleicht gebrochener Arm des Einen eventuell doch ein Überleben eines Anderen wert ist. Das ist nur retrospektiv zu klären. Also nicht beim Einsatz. Da kann es auch andersrum gehen)

#10 |
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Medizinjournalist

Hallo Herr Dr. Sanders,
wie es im Beitrag steht, entspricht es dem ERC, siehe auf Seite 30 Kapitel 03

http://www.grc-org.de/leitlinien2015/cat_view/6-wissenschaft/1-leitlinien/43-leitlinien-2015/45-leitlinien-2015-vorabversion

#9 |
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Dr Ulrich Sanders
Dr Ulrich Sanders

Im Artikel heißt es: nach drei erfolglosen Defibrillationsversuchen bei Vorhofflimmern oder Vorhofflattern soll 300 mg Amiodaron gegeben werden!!
Seit wann wird bei Vorhofflimmern reanimiert?
Muss es nicht vielmehr heissen bei Kammerflimmern oder Kammerflattern?!?

U.Sanders

#8 |
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Matthias Bastigkeit
Matthias Bastigkeit

Hallo Herr Dr. Bordt,

hier die Homepage:http://www.mobile-retter.de

Geografisch derzeit begrenzt möglich. Herzliche Grüße,

Matthias Bastigkeit

#7 |
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HP und RS Arne Forchheim
HP und RS Arne Forchheim

Dank an Herrn Bastigkeit für die Infos. Für mich als Ehrenamtlicher RS stellt sich nur eine Frage: “Warum schaffen wir es nicht, die Menschen in unserem Land zum Helfen zu bewegen?”
Wir müssen sehr viel mehr darüber aufklären, dass dem Helfenden nichts passiert, d.h. er rechtl. nicht belangt wird.
Die Algoritmen, wie sie o. beschrieben sind, treffen ja nur für Fach- und RD Personal mit entspr. Ausrüstung zu.
Sagt dem Laien HDM ist ok und er wird es tun. Die Beatmung wird als eklig empfunden und deshalb nicht gemacht.
Nicht jeder hat eine Beatmungshilfe dabei.
An Herrn Dr. Bordt: “Ja, Sie haben recht, die Frage ist – Wie?”
Auch hier muss viel mehr in den Blickpunkt gerückt werden, wo man sich melden kann. Auf vielen Seiten von DRK und BRK findet sich keiner zurecht. Für mich ist es einfach, ich rufe auf der ILST an und frage welches System wo läuft und bin dabei. Aber diesen Zugriff hat nicht jeder und nicht jeder möchte sich die Arbeit machen, auf den RW nachzufragen ob es ein solches System in der Region gibt und wo und wie man sich anmeldet.
Es gibt noch viel zu tun.

#6 |
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mobiler retter werde ich gerne. WIE?

#5 |
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Student der Humanmedizin

Wir bei uns im Kreis Böblingen gibt es bereits ein flächendeckendes “Helfer vor Ort” System. Wir ehrenamtlichen Sanitäter vom DRK werden zeitgleich mit dem Rettungsdienst über Funkmelder alarmiert, es gibt aber auch eine App (Apager) und SMS Alarmierung. Dann fahren wir mit Privat-PKW oder je nach Ortsverein vorhandenen komplett ausgestatteten Einsatzfahrzeugen aus. In der Regel sind wir nach 2-5 Minuten am Einsatzort. Allerdings gibt es nicht nur eine Alarmierung bei Reanimation und Bewusstloser Person, sondern zu jedem RTW Einsatz. Rettungswachen werden dadurch nicht eingespart, man braucht ja trotz allem noch den RTW für den Transport.
Warum gibt es dieses System nicht bundesweit? Normalerweise wohnt doch in fast jedes Dorf ein oder mehrere Sanitäter. Vielleicht kann, wo es kein DRK/ASB/Malteser/Johanniter gibt auch die Freiwillige Feuerwehr so ein System einführen. Wir haben fast nur gute Erfahrungen gemacht auch in der Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst.

#4 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Da kann ich Herrn Kohlbrock nur zustimmen, es gilt den Wettlauf gegen die Uhr zu gewinnen. Rettungswachen werden daurch nicht eingespart werden, zumal die Ersthelfer wohl kaum über Behandlungs- und Transportkapazitäten verfügen, wie der RD. BLS so schnell wie möglich ist das Gebot der Stunde. Und da ist der Einsatz moderner Kommunikationstechnologie gerade recht.

#3 |
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Rettungsassistent

Für die (Erste-) Hilfe-Leistung durch Laien sehe ich persönlich keine rechtlichen Konseqenzen – siehe § 323c StGB.
Grundsätzlich sollte doch besonders hier gelten: ” Wer hilft, kann nichts falsch machen. Wer nicht hilft, macht alles falsch.”
Um den Bestand von Rettungswachen mache ich mir keine Sorgen. Im Hinblick auf den de-mografischen Wandel sehe ich hier für die Zukunft eher noch gewissen “Nachbesserungs-bedarf” – gerade bei den ländlich strukturierten Flächenkreisen
( z. B. bei uns in OWL/NRW) – aber nicht nur hier.
Wurden bis vor wenigen Jahren Stellen für hauptamtliches RD-Personal mit mehr Bewerbern als Stellen nahezu “überflutet”, droht hier für die Zukunft ein nicht schön zu redender Perso-nal-Notstand – wie in vielen anderen Pflege-/Dienstleistungsbereichen auch.
Ob das neu geschaffene Berufsbild “Notfall-Sanitäter/in” dazu beiträgt, dieses Manko auszu-gleichen, bleibt abzuwarten.
“First-REA-Responder” per App – zeitgleich mit dem NA/RD – zu alarmieren, scheint mir per-sönlich mehr als eine Überlegung wert: Die Zeit wartet nicht…

#2 |
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Rettungssanitäter

Über die Wichtigkeit des Ersthelfers brauchen wir sicher nicht zu zweifeln. In Gegenden mit kurzen Zeiten für den RD halte ich das Smartphone Projekt für fraglich. In ländlichen Gebieten kann es hingegen eine gute Ergänzung sein. Ich hoffe es geht bei den Überlegungen nicht um finanzielle Aspekte (Einsparung von Wachen). Irgendwie beschleicht mich das Gefühl. Nicht besprochen wurden die rechtlichen Aspekte. Von eher “banalen” OWI’s, bis zum Straftat Bestand (z.B. Körperverletzung) wer steht dann hinter den Laien? MfG, Ingo Teich.

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