Ulcus cruris: Wunde wegen Heilung geschlossen

5. August 2011
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Fast 7000 Liter Blut müssen Venen pro Tag passieren lassen. Kein Wunder, dass da mal Schwäche gezeigt wird. Doch aus chronisch-venösen Insuffizienzen kann sich ein offenes Bein entwickeln. Das muss nicht sein, wenn rechtzeitig gehandelt wird.

Es beginnt meist ganz harmlos: mit schweren, geschwollenen Beinen, vor allem an heißen Sommertagen oder in enger Kleidung. Dahinter können sich erste Anzeichen einer chronisch-venösen Insuffizienz verbergen, im Stadium I noch nicht sonderlich auffällig. Als Risikofaktoren gelten neben einer erwiesenermaßen erblichen Bindegewebsschwäche vor allem Übergewicht, zu wenig Bewegung und Tätigkeiten im Stehen. Ohne Therapie wird es über die Jahre schlimmer: Sinkt durch einen schlechten venösen Abfluss die Mikrozirkulation des Blutes, verändern sich Haut und Blutgefäße (Stadium II). Schließlich droht ein Ulcus cruris venosum, besser bekannt als offenes Bein (Stadium III). Vor allem im Bereich des Unterschenkels kommt es dann zu schwer heilenden Wunden mit entzündlichen Prozessen und Gewebeabbau. Rund 80.000 Menschen sind betroffen, häufig Frauen, meist Menschen jenseits des 80. Lebensjahrs. Doch soweit muss es gar nicht erst kommen, falls Patienten im HV schon früh sinnvolle Zusatzempfehlungen mit auf den Weg gegeben werden.

Phytopharmaka mit Evidenz

Als beste Prophylaxe eines Ulcus cruris gilt, das Venenleiden früh in Griff zu bekommen. Hier können Apotheker pflanzliche OTCs empfehlen. Einst in der Wirkung umstritten, liegen jetzt Belege für die Evidenz dieser Therapien vor: Extrakte aus der Edlen Weinrebe (Vitis vinifera subsp. vinifera), besser bekannt als rotes Weinlaub, enthalten diverse gefäßaktive Flavonoide. In einer placebokontrollierten, randomisierten Studie bekam die Verum-Gruppe 360 oder 720 Milligramm eines standardisierten Extrakts – mit Erfolg: Bei Patienten der Stadien I und II verringerte sich das Unterschenkelvolumen im Vergleich zu Placebo signifikant. Auch Zubereitungen aus Rosskastanien (Aesculus hippocastanum), hier ist vor allem beta-Aescin relevant, helfen mit Brief und Siegel. Ärzte verglichen den Effekt eines Auszugs in einer Parallelstudie mit Placebo sowie mit einer klassischen Kompressionstherapie.

Das Phytopharmakon war, wiederum gemessen an der Verringerung des Unterschenkelvolumens, mit der Wirkung von Kompressionsstrümpfen vergleichbar. Beide Behandlungsansätze erwiesen sich im Vergleich zu Placebo als signifikant besser. Auch hat sich der Stechende Mäusedorn (Ruscus aculeatus) bewährt, Auszüge des Wurzelstocks enthalten zahlreiche Steroidsapogenine. Im Rahmen einer placebokontrollierten, prospektiven, randomisierten Untersuchung zeigte sich der Nutzen gegenüber Placebo. Alle Probanden hatten auch hier die leichteren Stadien I oder II einer chronisch-venösen Insuffizienz. Und parallel zur vorbeugenden Arzneimitteltherapie bzw. in schwereren Fällen sind seit Jahrzehnten Kompressionsstrümpfe oder -verbände Hilfsmittel der Wahl.

Feste drücken

Phlebologen bewerten die Kompression durch entsprechende Verbände mittlerweile als evidenzbasierte Methode, mehrere randomisierte, kontrollierte Studien bescheinigen den Erfolg. Weitere Verbesserungen versprechen hier zweilagige Modelle: Während die innere Schicht jegliche Kraft gleichmäßig aufnimmt und Wundsekret aufsaugt, sorgt die äußere Lage für einen Anpressdruck von mindestens 40mmHg. Damit reduzierte sich das Unterschenkelvolumen von Probanden deutlicher als unter klassischen Methoden, und Abheilzeiten eines Ulcus cruris waren um bis zu 30 Prozent kürzer.

Jetzt stehen Wundauflagen zur Verfügung, die mit einem zuckerähnlichen Stoff, dem Nano-Oligosaccharid-Faktor (NOSF), imprägniert wurden. Dieser hemmt verschiedene, in der Wunde vorkommende Matrix-Metalloproteinasen, also Enzyme, die für einen verzögerten Wundverschluss verantwortlich gemacht werden. Phlebologen verglichen bei einer randomisierten, doppelblinden Studie die Wirkung dieses Materials mit dem Effekt unbeschichteter Schaumstoffauflagen bei 187 Patienten. Nach acht Wochen waren bei 65 Prozent der NOSF-Gruppe die Wunden zu mehr als 40 Prozent zugeheilt. Dieses Ergebnis erreichten nur 39 Prozent der Kontrollgruppe. Auch verringerte sich die Wundfläche unter dem neuen Material um durchschnittlich elf Quadratmillimeter pro Tag (Vergleich: fünf Quadratmillimeter). Die quasi doppelt so schnelle Wundheilung soll auch gesundheitsökonomisch zu Buche schlagen, die Rede ist von Einsparungen bis zu 1.300 Euro, bezogen auf eine 24-wöchige Behandlung.

Ein Klassiker kehrt zurück

Geht der Anpressdruck auf den Oberschenkel aber durch falsch gewickelte Kompressionsverbände verloren, bringt diese Methode reichlich wenig. Wie eine Metaanalyse mit 692 Patienten zeigen konnte, hilft ein gut angepasster Kompressionsstrumpf der Klasse drei weitaus mehr als schlecht sitzende Verbände. Geschulte Kräfte aus der Apotheke haben hier viel Verantwortung beim richtigen Anpassen: Die Messung muss am ödemfreien, unbekleideten Bein erfolgen, bei entspannter Muskulatur, und am besten morgens. Während 63 Prozent der Kompressionsstrumpfträger eine Heilung zu Protokoll gaben, lag der Erfolg entsprechender Verbände nur bei 47 Prozent. Dies sei, so die Autoren, wohl darauf zurückzuführen, dass in Zeiten klammer Gesundheitskassen viele Bandagen nicht mehr von Fachkräften angelegt würden, sondern von den Patienten selbst oder anderen Familienmitgliedern – ohne entsprechende Schulung.

Maden marsch!

Kompression allein reicht nicht immer aus – ist das offene Bein ist oftmals von Bakterien besiedelt, helfen Antiseptika wie Polyhexanid, Octenidin oder Iod. Auch können Patienten von einem antimikrobiellen, silberhaltigen Verband profitieren. Stärkere Infektionen erfordern allerdings eine systemische Therapie. Generell muss zudem nekrotischem Gewebe aus der Wunde entfernt werden, etwa durch eine ärztliche „Wundtoilette“ (Débridement). Dabei kommt neuerdings auch die Biochirurgie zum Einsatz: Vor einigen Jahren begannen Forscher, mit Maden der Goldfliege (Lucilla sericata) zu experimentieren. Diese sollten nekrotisches Gewebe entfernen und damit die Wundheilung beschleunigen. Der Erfolg war umstritten, bis eine randomisierte Studie mit 267 Ulcus cruris-Patienten für Klarheit sorgte. Alle Teilnehmer hatten Wunden, die zu mindestens einem Viertel aus nekrotischem Gewebe bestanden. Ein Teil wurde mit sterilen Lucilla-Maden behandelt, ein anderer mit klassischen Hydrogel-Wundauflagen. Trotz der effizienten Abtragung des toten Gewebes durch die Insekten kam es zu keiner signifikant schnelleren Heilung der Wunden. Viele Patienten hatten sogar deutlich mehr Wundschmerzen – ein wissenschaftliches Missverständnis: Lange Zeit dachte man, Lucilla würden nur abgestorbenes Gewebe verdauen. Nun kommt ein Fachartikel im British Medical Journal zu ganz anderen Ergebnissen, entscheidend sei die Zahl der Tiere in der Wunde. Würden zu viele eingebracht oder sei alles Abgestorbene bereits verdaut, stehe lebendes Gewebe auf dem Speiseplan, so die Autoren.

Achtung, Allergie

Verzögert sich die Heilung eines Ulcus cruris trotz diverser Behandlungsstrategien, müssen Apotheker und Ärzte noch andere Faktoren ins Kalkül ziehen: Zwischen 50 und 80 Prozent der Patienten haben eine Kontaktallergie. Durch die lange Krankheitsdauer, verbunden mit zahlreichen Therapieversuchen, hat sich die Haut meist stark verändert und reagiert auf vergleichsweise harmlose Stoffe. Auslöser können Bestandteile von Verbandsstoffen, Wundauflagen oder Salben sein – Konservierungsstoffe, Harze oder Emulgatoren kommen hier in Frage. Aber auch manche Steroide oder Desinfektionsmittel führen zu aggressiven Reaktionen. Und vermeintlich harmlose Naturprodukte von Arnika über Propolis bis hin zu Teebaumöl machen die Sache nicht besser – Detektivarbeit für die Apotheke.

Ab in den OP

Bleibt das Bein dennoch offen, helfen nur noch chirurgische Verfahren wie Varizen-OPs, endovasale Therapien oder eine Sklerotisierung der Blutgefäße – bei guter Studienlage. Die geringste Evidenz unter allen Eingriffen haben Shave-Operationen: Chirurgen entfernen die Ulzera zusammen mit dem umgebenden Gewebe und verschließen die Wunde durch Spalthaut. Da eine chronisch-venöse Insuffizienz trotzdem bestehen bleibt, ist auch hier die Kompressionsbehandlung Pflicht.

89 Wertungen (4.31 ø)
Medizin, Pharmazie

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4 Kommentare:

Dorothea Schlosser
Dorothea Schlosser

sehr informativer Artikel – schafft einen guten Überblick

#4 |
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Die sicherste Therapie wäre sich an den oberen Extremitäten zu bewegen, mit dem Risiko eines Ulcus Antebrachii. V.St.

#3 |
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Ist da niemand aufgefallen: Massive Beinvenenverschlüsse ergeben Ödem bis zur Elefantiasis – venöse Rückschläge Ulcera cruris.
Ein halbes Jahrhundert ist es schon her, dass Kistner auffiel: Ulcera cruris heilt man am sichersten und beständigsten mit Venenklappensanierung bzw. Rekonstruktion.
Seltsam, die Korrektur von Venenklappen wird inzwischen weltweit zur Heilung von Ulcus cruris eingesetzt – nur in den deutschen Landen, aus denen Kistner stammte, noch nicht.

#2 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Diesen guten Artikel sollten sich alle niedergelassenen Ärzte zu Gemüte führen, viele Patienten hätten wesentlich bessere Heilungsaussichten und das ausführende Pflegepersonal könnte zufriedener arbeiten.Ich werde einigen Ärzten diesen Artikel vorlegen vor allen denen die noch mit Betaisadonna arbeiten – herzlichen Dank Michael van den Heuvel.

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