Schussverletzungen: Fatale Kinetik

23. November 2015
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Die Welt blickt mit Entsetzen auf Paris. Terroranschläge stellen nicht nur Politiker vor Herausforderungen. Ärzte werden mit Schusswunden konfrontiert – einer bislang seltenen, aber häufig tödlichen Verletzungsart. Wie sollten sie Patienten versorgen?

Schussverletzungen gehören im klinischen Alltag zu den raren, aber folgenschweren Ereignissen. Krankenhäuser haben im bundesweiten TraumaRegister DGU® zwischen 2009 und 2011 genau 305 Fälle erfasst [Paywall]. Die Letalitätsrate ist mit 39,7 Prozent vergleichsweise hoch, was Experten auf Kopfverletzungen in suizidaler Absicht zurückführen. Nach den Anschlägen von Paris stellen sich Kollegen die Frage, wie sie Patienten im präklinischen und klinischen Bereich optimal versorgen.

Energie trifft Organ

Schussverletzungen basieren auf solider Physik. Sie entstehen beim beim Energietransfer eines Projektils auf unseren Körper. Gummigeschosse übertragen nur einen Teil ihrer Energie. Sie führen vor allem zu Prellschüssen mit Quetschung und Hämatombildung. Dahinter können sich innere Verletzungen verbergen, etwa Knochenbrüche oder Schäden an Muskeln. Beim Durchschuss oder Steckschuss gelangen Projektile aus unterschiedlichen Metallen direkt in den Körper. Berechnungen via E=0,5mv2 zufolge ist ihre Geschwindigkeit v weitaus relevanter als die Masse m. Dabei absorbieren Strukturen höherer Dichte wie Leber oder Knochen mehr Energie als Organe mit geringer Dichte, beispielsweise Lungengewebe. Selbst kleine, unscheinbare Eintritts- oder Austrittswunden können mit massiven Schäden in Verbindung stehen. Therapie und Prognose unterscheiden sich – je nachdem, welche Strukturen betroffen sind – in allen Phasen stark voneinander.

Hilflose Helfer

Das beginnt schon am Unfallort. Rettungskräfte versuchen, die Vitalfunktionen wiederherzustellen oder aufrechtzuerhalten. Hier gibt der ursprünglich für Gefechtsszenarien entwickelte C-ABCDE-Algorithmus wertvolle Hilfestellungen: Circulation (Stoppen von Blutungen), Airway (Atemwegsmanagement), Breathing (Lungenfunktion sicherstellen), Circulation (Volumentherapie), Drugs (Analgesie), Environment (Maßnahmen gegen Hypothermie). Einige Patienten verbluten jedoch, bevor sie das nächste Krankenhaus erreichen. Um vor Ort zu intervenieren, haben Wissenschaftler der amerikanischen Defense Advanced Research Projects Agency (DARPA) einen speziellen Schaum entwickelt. Ihr Wound Stasis System (WSS) wird in den Bauchraum eingebracht. Bei Tieren verringerte sich der Blutverlust durch WSS auf ein Sechstel. Der Schaum befindet sich noch im Teststadium, könnte früher oder später aber auch zivile Einrichtungen bereichern. Momentan gelten ein schneller Transport und eine zeitnahe OP als entscheidend.

Trauma-Teamwork

Im Schockraum angekommen, bietet die S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung wichtige Hilfestellungen. Eine Studie aus dem Unfallkrankenhaus Lorenz Böhler, Wien, [Paywall] zeigt das ganze Spektrum erforderlicher Eingriffe. Innerhalb von acht Jahren behandelten Ärzte 491.500 Notfälle, darunter 67 Schussverletzungen. Bei 34 Personen führten Mediziner eine Exzision, Revision und Drainage des Schusskanals aus. Sie fanden in 30 Fällen intrakorporale Projektile; 28 davon wurden geborgen. Fünf Patienten erlitten einen Kopfdurchschuss mit Fraktur des Schädels und schweren Hirnverletzungen. Hier wurden Ein- und Ausschusslöcher revidiert, exzidiert und drainagiert. Hirndrucksonden (zwei Fälle) und eine Trepanation kamen hinzu. Bei zwei Personen war eine Thorakotomie erforderlich – unter anderem, um einen Durchschuss des rechten Vorhofs via Patch zu übernähen. Darüber hinaus führten Chirurgen sieben Laparotomien, fünf Darmteilresektionen, zwei Cholezystektomien, zwei Übernähungen perforierter Darmsegmente, eine Übernähung der Magenwand beziehungsweise der Harnblase und eine Teilresektion des Omentum majus aus. Schussbrüche und Weichteilverletzungen der Extremitäten traten in sechs Fällen auf. Bei diesem Verletzungstypus schweben Patienten selten in Lebensgefahr.

Extremitäten unter Beschuss

Dazu ein paar Hintergründe: Handfeuerwaffen verursachen gering bis mäßig ausgeprägte Weichteilschäden. Subkutan nicht tastbare Geschosse heilen ein. Sie sollten im Körper belassen werden, extrem giftige Metalle ausgenommen. Bei Frakturen handelt es sich meist um Typ-I- oder Typ-II-Verletzungen nach der Gustilo-Anderson-Klassifikation. Hochenergetische Projektile beziehungsweise Schrotschüsse führen zu Typ-III-Läsionen inklusive starker Zerstörung von Gewebe. Zur Therapie: Ärzte schienen stabile Frakturen funktionell. Reicht die Maßnahme nicht aus, bleiben operative Verfahren der Orthopädie, inklusive Stabilisierung per Fixateur externe. Als weitere Maßnahmen sind sowohl ein Wunddébridement als auch die prophylaktische Gabe von Antibiotika i.v. erforderlich. Bei stärkerem Materialverlust bleibt noch, über autologen Knochenersatz nachzudenken. Sind Gefäße betroffen, erfolgt deren Versorgung über eine End-zu-End-Anastomose oder über ein Veneninterponat.

Spurensuche im OP

Ganz klar, Schussverletzungen sind eine Herausforderung – nicht nur aus heilberuflichem Blickwinkel. Rechtsmediziner empfehlen, Bekleidung, Verbände der Notversorgung, Projektile, Geschossteile und Wundexzisate zu asservieren. Von jeder Wunde sollten noch vor der Desinfektion „Hautabklatsche“ durchgeführt und Fotos aufgenommen werden. Ihr Material dürfen Ärzte nur mit Zustimmung von Patienten an Ermittlungsbehörden geben. Auch hier gilt die Schweigepflicht. Bei Bewusstlosigkeit ist vom mutmaßlichen Willen auszugehen. Hoffen wir, dass Schussverletzungen weiterhin eine Seltenheit im klinischen Alltag bleiben.

85 Wertungen (4.21 ø)

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8 Kommentare:

Mitarbeiter von DocCheck

Sehr geehrter Herr Schild,

vielen Dank für Ihren Hinweis.

Unser Autor hat sich in seinem Artikel auf folgende Ausführung aus der Fachzeitschrift “Wehrmedizin und Wehrpharmazie” bezogen: http://wehrmed.de/article/2101-praeklinische-verwundetenversorgung-im-einsatz.html

In diesem Zusammenhang wird das erste “C” als Abkürzung für “Circulation” definiert.

Mit freundlichen Grüßen

Ihre DocCheck News Redaktion

#8 |
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Polizeioberkommissar Ingo Schild
Polizeioberkommissar Ingo Schild

Guten Morgen,
anbei nur eine kleine Korrektur: Das erste “C” im C-ABCDE-Algorithmus steht nicht für “Circulation”, sondern für “Critical bleeding”…

#7 |
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O. Meyer
O. Meyer

Liebe KollegINNen,
auch die (präklinische) Versorgung dieser Patienten ist kein Hexenwerk und ist erlernbar. Taktische Notfallmedizin ist eine große Herausforderung – mit etwas Engagement aber problemlos zu meistern. Diese Aspekte werden in besonderen Kursen vermittelt. [Kommentar wegen werblichen Inhalts von der Redaktion gekürzt.]

#6 |
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Psychotherapeut

Zum Inhalt des interessanten Artikels kann ich als Fachfremder nichts beitragen. Einzig die fettgedruckte Anmoderation stört mich etwas. Vielleicht übertreibe ich, aber sie legt doch nahe, dass es in Zukunft wegen Terroranschlägen wie jüngst in Paris häufiger Schussverletzungen auch in Deutschland geben werde. Beachtet man die Statistik von Terrormorden insgesamt in Europa über die letzten Jahrzehnte, so sieht man, dass deren Auftreten als auch die Zahl der Opfer von Terroranschlägen wohl dramatisch abgenommen hat, bis auf die bekannten tragischen Ausreißer. (Dabei ist jedoch nicht zwischen Bombenmorden und Feuerwaffenmorden unterschieden worden.) Das Gefühl sagt uns jedoch klar das Gegenteil und ein Börsenzocker würde jetzt auch ein Trendwende spekulieren. Als Psychologe möchte ich darauf hinweisen, dass hier offenbar ein klassischer Wahrnehmungsfehler vorliegt, der in Form von direkter Medienpanikmache oder (wie hier) subtiler Fehlinformation gefüttert und gepflegt wird. Das tut uns nicht gut.

#5 |
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Dr. Wegener
Dr. Wegener

Nr. 2, Thomas Heitzmann: Nein, eher nicht. Gemeinhin wurden Bleivergiftung nicht beobachtet. Wohl auch deshalb, weil sich der Fremdkörper mit der Zeit verkapselt und somit einigermaßen vom Restgewebe isoliert ist. Das Projektil muss nur raus, wenn es z.B. im dauerhaften Kontakt mit Synovialflüssigkeit steht, in einem Gefäß oder im Myokard steckt. Darüber hinaus werden heute aus Umweltschutzgründen oft bleifreie oder bleiarme Geschosse verwendet (was zugegebenermaßen eine gewisse Schizophrenie beinhaltet).

#4 |
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Gast
Gast

Gut gemacht, Daumen hoch :)

#3 |
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Student der Humanmedizin

“Subkutan nicht tastbare Geschosse heilen ein. Sie sollten im Körper belassen werden, extrem giftige Metalle ausgenommen.”
Blei gilt wohl als extrem giftig – damit müssten dann wieder alle Geschosse, ausgenommen Teile des Tombak-Geschossmantels oder Weicheisenschrot wieder entfernt werden, oder?

#2 |
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Dr. Matthias Günther
Dr. Matthias Günther

“Dazu ein paar Hintergründe: Handfeuerwaffen verursachen gering bis mäßig ausgeprägte Weichteilschäden.”

Eine kühne Behauptung. Zu den Handfeuerwaffen gehören Feuerwaffen, die mit beiden Händen/ Armen getragen werden können, mit einem Kaliber von bis zu 20 mm. Also auch Sturmgewehre, Maschinenpistolen und eine Reihe von Maschinengewehren. Einige davon sind in der Lage, einen Menschen mit einer Salve buchstäblich in zwei Hälften zu teilen.

Daher liegt der Verdacht nahe, dass der Autor von “Faustfeuerwaffen” redet und nicht von Handfeuerwaffen. Aber auch dann ist die These “Handfeuerwaffen verursachen gering bis mäßig ausgeprägte Weichteilschäden” immer noch reichlich kühn.

Es hängt halt ab vom Kaliber der Waffe und der verwendeten Munition. Jeder mag selber ermessen, wie “gering bis mittelschwer” der Weichteilschaden ausfällt, beim klassischen Kaliber 0.44 (10,8 mm) in Verbindung mit der Verwendung von Hohlspitz- oder Teilmantelgeschossen (“Dum-Dum”).

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