Sentinel-LKs: Eine schillernde Angelegenheit

30. Oktober 2015
Teilen

Wächterlymphknoten geben Auskunft darüber, ob sich ein Tumor bereits über das Lymphsystem ausgebreitet hat oder nicht. Nun haben Forscher untersucht, welches Verfahren am besten geeignet ist, um diese Lymphknoten bei Frauen mit Zervixkarzinom sicher nachzuweisen.

Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Anfangsstadium haben gute Heilungschancen. Doch die Prognose hängt wesentlich davon ab, ob der Tumor schon Tochterzellen in die benachbarten Lymphknoten gestreut hat oder nicht. Chirurgen haben deshalb bis vor kurzem nicht nur den Primärtumor, sondern fast immer auch alle Lymphknoten im Beckenbereich entfernt, um diese zu untersuchen. Bei der Mehrzahl der betroffenen Patientinnen ließen sich jedoch keine Metastasen in den Lymphknoten nachweisen, sodass diese Frauen unnötigen Risiken ausgesetzt waren.

Mittlerweile gibt es aber eine Möglichkeit, die Komplikationen zu vermeiden, die durch die Entnahme aller Lymphknoten auftreten können. Dabei identifizieren Chirurgen im Rahmen der Operation zuerst die sogenannten Wächterlymphknoten und untersuchen diese auf Metastasen. Die Wächterlymphknoten befinden sich beidseitig in der Nähe des Tumors und sind die ersten Lymphknoten, in denen sich normalerweise wandernde Tumorzellen ansiedeln. Wenn dies nicht der Fall sei, so die Befürworter der Methode, könne auf weitere Behandlungsschritte wie eine Radiochemotherapie und eine Entnahme der restlichen Lymphknoten verzichtet werden. Kritiker bemängeln dagegen die nicht ausreichende Sensitivität des Verfahrens, insbesondere wenn nicht alle Wächterlymphknoten gefunden würden.

Kombination aus zwei Substanzen hat sich bewährt

Um die Wächterlymphknoten sichtbar zu machen, wird eine Kombination eines blauen Farbstoffs und einer schwach radioaktiven Substanz in den Gebärmutterhals gespritzt. Die Markermoleküle verteilen sich über die Lymphgefäße und reichern sich am stärksten in den Lymphknoten an, die dem Tumor am nächsten liegen. Die Identifizierung der Wächterlymphknoten mit Patentblau und 99Technetium hat sich in den vergangenen Jahren bei der Diagnose und Therapie von Brustkrebs und Prostatakrebs etabliert. Auch bei Gebärmutterhalskrebs liefert die Methode gute Ergebnisse, wie eine Studie einer französischen Arbeitsgruppe 2011 zeigte. Bei 136 von 139 Patientinnen mit einem frühen Zervixkarzinom fanden die Forscher damit mindestens einen Wächterlymphknoten.

Doch das bisherige Verfahren hat einige Nachteile: Es gilt nur als verlässlich, wenn auf beiden Seiten im Lymphabflussgebiet des Tumors Wächterlymphknoten gefunden werden. Wenn nicht, steigt das Risiko deutlich, dass weiter entfernte Lymphknoten von Metastasen befallen sind, obwohl der untersuchte Wächterlymphknoten nicht davon betroffen war. Auch die Handhabung des Verfahrens ist nicht einfach: „Mit Patentblau angefärbte Lymphknoten erkennt man erst, wenn die Lymphgefäße im Beckenbereich vollständig freigelegt sind. Wenn man dabei Lymphknoten übersieht, kann das zu hohen Fehlerraten führen“, sagt Rainer Kimmig, Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Essen. „Die Detektion der radioaktiven Markierung in den Lymphknoten mithilfe eines kleinen Geigenzählers kann zwar bereits vor der Freilegung des Lymphsystems stattfinden und hat eine geringere Fehlerrate, doch der Umgang mit dem radioaktiven Technetium erfordert einen hohen organisatorischen Aufwand und kostet entsprechend viel.“

Forscherteam testet Alternativmethode

Ein grün fluoreszierender Farbstoff könnte jedoch schon bald Patentblau und 99Technetium verdrängen und dabei helfen, die Wächterlymphknoten bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs einfacher als bisher aufzuspüren: Wie Forscher des Inselspitals Bern um Michael Mueller in einem Artikel im Fachmagazin Annals of Surgical Oncology berichten, ließen sich Wächterlymphknoten besser erkennen, wenn Isocyaningrün (ICG) verwendet wurde. Mueller und seine Kollegen testeten die neue Substanz im Rahmen einer klinischen Studie mit 58 Teilnehmern, die alle an einem Zervixkarzinom im frühem Stadium litten und deren Tumor per Laparoskopie entfernt werden sollte. Bei den 36 zuerst behandelten Patientinnen detektierten die Forscher die Wächterlymphknoten mit dem radioaktiven 99Technetium, zumeist in Kombination mit Patentblau. Bei den 22 zuletzt behandelten Patientinnen kam ICG zum Einsatz, die ersten sieben Frauen dieser Gruppe erhielten den Farbstoff zusammen mit 99Technetium.

Mueller und sein Team injizierten ICG am Beginn der Operation in den Gebärmutterhals, von wo aus sich der Farbstoff in die Lymphgefäße ausbreitete. Die Farbstoff-Moleküle lassen sich durch die Bestrahlung mit kurzwelligem Infrarotlicht anregen. Einen großen Teil der aufgenommenen Energie geben sie in Form von grünem Licht anschließend wieder ab und leuchten kurz auf. Das Fluoreszenz-Signal wird von einer hochauflösenden Kamera aufgezeichnet und ist in den Lymphknoten am stärksten zu erkennen, die dem Tumor am nächsten liegen. „Letztendlich müssen der Arzt und sein Team selbst entscheiden, welcher Lymphknoten ein Wächterlymphknoten ist und welcher nicht“, sagt Mueller, Co-Direktor der Klinik für Frauenheilkunde am Berner Inselspital.

Neues Verfahren führt zu besseren Ergebnissen

Er und seine Kollegen fanden bei 95,5 Prozent der Patientinnen aus der ICG-Gruppe mindestens einen Wächterlymphknoten auf jeder Beckenseite. In der Kontrollgruppe dagegen konnten die Forscher nur bei 61 Prozent der Patientinnen mindestens einen Wächterlymphknoten auf jeder Beckenseite identifizieren, bei weiteren 22 Prozent immerhin mindestens einen Wächterlymphknoten auf einer der beiden Beckenseiten. Bei insgesamt 14 Frauen aus beiden Gruppen ließen sich Metastasen in den Wächterlymphknoten nachweisen. Alle anderen Frauen, deren Wächterlymphknoten frei von Metastasen waren, hatten auch keine Metastasen in den nachfolgenden Lymphknoten.

Bei keiner der Teilnehmerinnen löste die Injektion von ICG Nebenwirkungen aus. Laut Mueller kann der Farbstoff eventuell allergische Reaktionen auslösen, die in der Studie aber nicht beobachtet wurden. „Die Anfärbung mit ICG führt zu einer genaueren Erfassung der Wächterlymphknoten als es mit dem bisherigen Standard möglich ist“, fasst Mueller die Ergebnisse zusammen. Er geht davon aus, dass sich die neue Methode nicht nur deshalb durchsetzen wird, sondern auch weil sie wesentlich günstiger als das radioaktive Verfahren ist.

Studiendesign weist Mängel auf

Andere Experten beurteilen die Studie skeptischer: „Eine Schwäche der Untersuchung ist die geringe Teilnehmerzahl und das Studiendesign, da beide Verfahren nicht parallel getestet wurden“, so Rainer Kimmig. „Statistisch lässt sich deswegen nicht sicher sagen, ob das neue Verfahren dem alten wirklich überlegen ist. Müller und seine Mitarbeiter zeigen in ihrer Studie, dass die Anfärbung mit ICG bei Patientinnen mit laparoskopisch operiertem Zervixkarzinom in ihrem Klinikum funktioniert hat und sie zu besseren Ergebnissen als die radioaktive Methode führte. Ob die Ergebnisse allerdings auf andere Kliniken und andere Operationsmethoden übertragbar sind, müssten zukünftig kontrollierte Studien beweisen.“

Für die Methode, so der Mediziner, spreche aber, dass sie bei Frauen mit Brustkrebs in den vergangenen Jahren in mehreren kontrollierten Studien mit größeren Teilnehmerzahlen ihr Potenzial schon gezeigt habe. Im Rahmen einer kürzlich im Fachmagazin Annuals of Oncology veröffentlichten Untersuchung wurden alle diese Studien analysiert. Der Autor John Benson kam dabei zum Schluss, dass man wahrscheinlich auf das radioaktive Verfahren verzichten und sich ausschließlich auf die Lokalisierung der Wächterlymphknoten mit ICG verlassen kann. Bei Zervixkarzinom, so Kimmig, gehe die Entwicklung in die gleiche Richtung, auch wenn aufgrund der deutlich geringeren Fallzahl als beim Mammakarzinom der endgültige Nachweis für die Überlegenheit der neuen Methode noch fehle.

Originalpublikation:

A Comparison of Radiocolloid and Indocyanine Green Fluorescence Imaging, Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Cervical Cancer Undergoing Laparoscopic Surgery
S. Imboden et al.; Ann Surg Oncol.; 2015

41 Wertungen (4.83 ø)

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

7 Kommentare:

Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

pardon, richtig geschrieben, das Lymphödem

#7 |
  0
Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Kollege Dr. Rolf Emmert, gerade beim MammaCa ist die “Bestrahlung” der operativen Entfernung eindeutig unterlegen. Wenn Sie Ahnung von Bestrahlung und Komplikationen bei Mamma-Ca haben, sollten Sie allerdings wissen, dass ein Lyphödem des Armes nur nach Bestrahlung der Achselhöhle eintritt, die LK-Metastasen trotzdem nicht so zuverlässig beseitigen kann wie die Chirurgie.
Das ist schon länger bekannt, wird nur von Radiologen nicht gerne gehört.
Die Chirurgie alleine schafft das (Lympfödem) nicht. Die Kombination ist daher besonders obsolet.
Es gibt also die Kombination von strahlungsbedingtem Lypfödem UND lokalen wachsenden Metastasen, selbst schon gesehen (mit peripheren Nervenschäden).
Das Mamma-Ca hat nun mal die Besonderheit, dass man z.T. extrem lange warten muss, bis sich zeigt ob (Fern-)Metastasen existieren oder nicht.
Das erschwert die Evaluation der effektiven Primärbehandlung erheblich, so dass Fehler in der Erstbehandlung sozusagen lange verborgen bleiben.
Deshalb bin auch ich skeptisch gegenüber der “modernen” minimalisierten Mamma-Chirurgie, die nun wirklich IMMER mit Bestrahlung kombiniert ist.
Bestrahlung ist eine LOKAL-Therapie. Sie sollte NICHT für die gut zugängliche Achselhöhle eingesetzt werden.
Die Chemotherapie etc. ist ein anderes Thema.

#6 |
  0
Dr. Rolf Emmert
Dr. Rolf Emmert

Bei der Sentinel-Szintigraphie werden als Tracer Nanokolloide benützt. Eiweißkörper, die mit Tc-99m markiert werden, um sie “sichtbar” zu machen. Die Eiweißkörper werden von den Lymphozyten im 1. Lymphknoten des Abstromgebietes. Dieser 1. Lymphknoten, an dem auch die ersten zellen bei einer Metsatsierung hängenbleiben müssten, wir als Sentinel-Lymphknoten bezeichnet. Sensititvitäten und Spezifitäten von über 95% bis zu 98% bei Mammakarzinom sind für medizinische Verfahren sehr hoch. Von fehlender Evidenz zu sprechen halte ich für sehr gewagt.
In Studien konnten nachweisen, dass die Prognose für die Patientin zumindest beim Mamma-Ca nicht verschlechtert wird im Vergleich zur primären Lymphknotendissektion. Komplikationen wie lymphödeme treten nicht mehr auf. Das Konzept in der onkologischen Chirurgie, das eine Mindestanzahl von entfernten Lymphkoten fordert, ist bei Karzinomen im Thorax und Bauchraum durchaus sinnvoll. Tumoren in gut definierten lymphabflussgebieten aber durchaus kritisch zu sehen.
Die Strahlenbelastung ist mit unter 0,1 mSv gering. Bei einer anschließenden Bestrahlung mit 50 Gy wird das 500.000fache appliziert. Nachteil der Szinitgraphie ist, dass man einen kooperierenden Nuklearmediziner/Radiologen braucht und es nicht alleine machen darf. Das scheint eher für viele operierende Kollegen ein Problem zu sein.
Übrigens habe ich schon selbst hunderte Seninel-Szintigraphien durchgeführt.
Das schöne an Blogs ist, dass auch Menschen, die keine Ahnung davon haben, annonym trotzdem tippen dürfen. Gruß an den Gast.

#5 |
  3
Chirurg
Chirurg

„Letztendlich müssen der Arzt und sein Team selbst entscheiden, welcher Lymphknoten ein Wächterlymphknoten ist und welcher nicht“

Hier liegt der Hund begraben und eine “Markierung” (da stehen keine Wächter) heist noch lange nicht, dass ausgerechnet hier die Metastasen sitzen müssen,
worauf letztlich alles ankommt. Anatomische Kenntnisse des Operateurs über den Lympfabfluss und die Gefäßversorgung sind extrem wichtig.
Sie können nicht durch künstliche Marker ersetzt werden. LK´s sitzen an den Arterien, nicht den Venen.
Denkbar wäre allerdings eine gezielte lokale Schädigung von Metastasen in LK durch das Markierungsmittel.

#4 |
  0
Naturwissenschaftler

Den Einsatz eines
“… kleinen Geigenzählers …”
würde ich gerne einmal in der Praxis sehen ;-)

#3 |
  1
Gast
Gast

zu#1 Richtig, das musste mal gesagt werden.
Diese(r) Sentinel-LK trägt ja kein Fänchen mit sich, mit der Aufschrift, ich bin ein Sentinel-LK. Das kann auch der Patologe nicht erkennen, der nach Metastasen sucht.
Das ganze “Sentinel-Konzept” ist NICHT evidenz-basiert,
eher kann man es Ideologie nennen, soll ja auch in der Medizin vorkommen.

#2 |
  0
Chirurg
Chirurg

“Sentinel” hat hier die Bedeutung Markierung, Marker, und nicht Wächter.
Es leben die (falsch) eingedeutschten Anglizismen :-)
Gerade die Frauenheilkunde ist dafür bekannt, eher zu wenig als zu viel zu operieren.
Eine entscheidende Frage der Sicherheit der Tumorentfernung.
Ein exaktes “staging” (Stadien-Diagnose) ist bei der Beschränkung auf einen frei definierter Marker-LK jedenfalls NICHT möglich. Z.B. wie in der wissenschaftlich etablierten TNM-Klassifikation in der onkologischen Chirurgie, die eine Mindestzahl entfernter LK voraussetzt.

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: