Gelenkchirurgie: Kein Schuss ins Knie

15. Oktober 2015
Teilen

In Dresden trafen sich Arthroskopen und Gelenkmediziner zur Jahrestagung. Neben Möglichkeiten der Arthroseprävention oder Ersätzen für gerissene Bänder und zertrümmerte Knochenenden ging es auch um den in Frage gestellten Sinn der Arthroskopie für ein stabiles Kniegelenk.

„Brückenschlag“ war das Thema, das sich die AGA (Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie) für ihren Jahreskongress in Dresden ausgesucht hatte. Die Brücken sollten einerseits auf das Stadtbild hinweisen, andererseits auch symbolisch für Veränderungen bei der Therapie von Gelenkerkrankungen stehen, seien sie traumatisch oder chronisch bedingt.

Große Bandbreite therapeutischer Optionen

In mehr als 300 Vorträgen hörten die insgesamt rund 1.200 Kongressteilnehmer genau hin, was denn im Moment „State of the Art“ in ihrer Fachdisziplin sei. Dabei ging es nicht nur um neue Operationstechniken mit neuen Geräten, Hilfsmitteln oder Gelenkprothesen, sondern auch darum, womit man ein beschädigtes, aber noch funktionierendes Gelenk möglichst schonend vor dem synthetischen Ersatzteil retten könne.

„Wir verfügen heute über so viele Erkenntnisse wie nie zuvor, um mit dem Patienten eine für ihn passende Therapieform zu finden“, resümiert Kongresspräsident Helmut Lill aus Hannover. Es sei wichtig, „aus der Bandbreite der medizinischen Möglichkeiten die individuell richtige Behandlung gemeinsam mit dem Patienten zu erarbeiten“. Die individualisierte Medizin ist dementsprechend auch bei der Gelenkchirurgie im Vormarsch, auch wenn aufgrund vielfältiger Verletzungen an ganz unterschiedlichen Patienten immer noch die Entscheidung eines Mediziners aufgrund langjähriger Erfahrung wohl ebenso viel zählt wie das Ergebnis von Studien.

„Form follows Function“

Eines der Highlights am „Research Day“ war der Vortrag von „Kreuzband-Papst“ Freddie Fu aus dem amerikanischen Pittsburgh. Er berichtete über seine Technik der „anatomischen Rekonstruktion“ [Paywall] bei Rupturen des vorderen Kreuzbandes. Dabei stellt der Chirurg die ursprüngliche Anatomie mit entsprechenden Insertionsstellen in die Knochen sowie entsprechenden Längen- und Größenverhältnissen möglichst genau wieder her. In zahlreichen Laborversuchen an Kadavern und Versuchstieren bestimmte Fu die Kräfteverhältnisse bei dieser Art der Rekonstruktion in Doppelbündel- oder Einzelbündel-Technik. Bei der Insertion des Kreuzband-Transplantats gilt danach der Grundsatz „Form follows Function“: eine Ausrichtung der Rekonstruktion an die anatomischen Gegebenheiten.

Ein weiterer Vortrag in diesem „Knie-Workshop“ von Katrin Herberger aus Freiburg beschäftigte sich mit dem Einwachsen von Sehnen verschiedener Herkunft in den Knochen. Dementsprechend übernehmen Transplantate der Patellar- als auch der Semitendinosus-Sehne nach einiger Zeit vollständig die Aufgaben des gerissenen Kreuzbands, wie sie anhand verschiedener Marker zeigen konnte. Bei der Patellarsehne dauert es allerdings etwas länger.

Allogene Zelltransplantation: Streng begrenzt

Ein ganzer Workshop, organisiert von der „International Cartilage Repair Society“ (ICRS), beschäftigte sich mit innovativen Therapieoptionen bei Knorpelschäden. Wie können Stammzellen eine Arthrose im Frühstadium aufhalten oder ganz verhindern? Können sie bei der Reparatur dieses nicht nachwachsenden Gewebes helfen? Norimasa Nakamura als Präsident der ICRS gab einen Überblick über die Möglichkeiten, aber auch die Grenzen dieser zellbasierten Regeneration. Um zu einem dauerhaften Ersatz des beschädigten Knorpelgewebes zu kommen, ist eine bestimmte Zelldichte notwendig. Vorerst ist diese Anforderung leichter mit mesenchymalen Stammzellen zu erreichen. In der Zukunft könnten aber auch immer mehr induzierte pluripotente Stammzellen (iPSC) zum Einsatz kommen.

In den USA verwenden Ärzte gerne allogene Knochen-Knorpel-Transplantate zur Behandlung von Gelenkdefekten. Die gespendeten Gewebe sind dort gut dokumentiert und werden von einer Vielzahl an Firmen vertrieben. In Deutschland ist diese Form der Gewebetransplantation gesetzlich streng reglementiert und nur eine einzige deutsche Quelle mit gefordertem Non-Profit-Charakter bietet die entsprechenden Gewebe an. Die Transplantation fällt unter das Heilmittelgesetz und erfordert daher zur Zulassung umfangreiche Studien, die nicht leicht beizubringen sind.

Bei der Regeneration von beschädigten Gelenken kommt häufig plättchenreiches Plasma (PRP) zum Einsatz. Zahlreiche Vorträge beschäftigten sich mit der bisher noch nicht vollständig aufgeklärten Wirkungsweise. Der Heilungserfolg hängt zum Teil auch von der Aufbereitungstechnik für PRP ab. Dementsprechend gibt es dazu auch noch wenig einheitliche Daten.

Vorbereitungsprogramm für schwache Fußballerbeine

In Dresden wurde jedoch nicht nur über die Reparatur zerstörter Gelenk-Gewebe geredet. Auch die Prävention besonders im Sport war ein wichtiges Thema. Peter Angele aus Regensburg berichtete von Studien über Fußballer, bei denen Verletzungen sehr häufig in Übergangsphasen auftreten: Vom Jugend- zum Erwachsenenspieler oder vom Drittliga- zum Zweitligaspieler. Kreuzbandrupturen lassen sich dabei durch ein eigens entwickeltes „FIFA11+“- Aufwärmprogramm eindämmen. Ähnliches gilt auch für Skisportler, deren Knie den auftretenden Kräften zwischen Ski und Schnee oft nicht mehr gewachsen sind. Rund jeder hundertste Skifahrer verletzte sich im Winter 2012/13 und musste ärztlich behandelt werden.

Durch geeignete Physiotherapie kann eine Arthrose entweder verhindert oder zumindest aufgehalten werden. Dass das funktioniert, zeigte der Arzt und Physiotherapeut Martin Dietmaier aus Regensburg mit manueller Gelenktherapie und geeignetem Beinachsentraining. Vor dem Schritt zur Totalendoprothese hilft zuweilen auch eine beinachsenkorrigierende Umstellungs-Osteotomie. Oft lässt sich dadurch das Gelenk erhalten und der Patient kann wieder Sport treiben, auch wenn Leistungssport in den meisten Fällen nicht mehr möglich sein wird.

Knie-Arthroskopie: Renommiertes Journal, schwache Studien?

Neben den wissenschaftlichen und klinischen Themen kam aber auch die Politik nicht zu kurz. Dokumentationspflichten bei der Arthroskopie und die Folgen bei Nichtbeachtung, darüber berichtete Kai Ruße aus Essen und Jürgen Klein aus Leverkusen. Mehrere Studien, unter anderem im New England Journal veröffentlicht, bescheinigten kürzlich der Arthroskopie im Knie nur einen bescheidenen Nutzen. Dementsprechend reagierte auch das IQWiG und bewertete den Wert der Arthroskopie nur sehr zurückhaltend. Sven Scheffler wies dagegen in seiner Präsentation auf die gravierenden Fehler in den entsprechenden Studien hin: Zu kleines, sehr ausgewähltes Patientenkollektiv, kurze Beobachtungszeit. Bei einem längeren Follow-up, so sind sich die AGA-Experten sicher, würde sich der Nutzen der arthroskopischen Eingriffe klar zeigen.

Nun gilt es, schlüssige Beweise für diese These zu erbringen und die Qualitätssicherung auf ein höheres Niveau zu heben. Diese Aufgabe soll in Zukunft ein deutsches Arthroskopie-Register übernehmen, in das nahezu jeder dementsprechende Eingriff einfließt und mit aussagekräftigen Analysen in einigen Jahren hoffentlich den Beweis für den Nutzen der Arthroskopie erbringt.

Über ein anderes Register – eines für Knorpelrekonstruktionen – berichtete Philipp Niemeyer aus Freiburg. Seit 2014 haben sich 100 Zentren mit rund 1.500 Patienten dort eingetragen. Der Überblick über eine größere Patientenfallzahl soll dazu dienen, den Nutzen von Strategie und Technik bei der Reparatur von Knie, Hüfte und Sprunggelenk besser darzustellen.

Alternativen zur OP

„Meet the Expert“, „Ideenworkshop: Von der Praxis für die Praxis“ und mehrere Videositzungen zu den großen Gelenken im Körper zogen viele Ärzte und Studenten in ihren Bann, die sich auf diese Weise Tipps von den Kollegen holen wollten. Der Kongress war damit ein großer Austauschplatz für Ideen und Erfahrungen.

Dass Operieren aber nicht immer die beste Option sein muss, bewies etwa der Preisträger des AGA-medi Award für die beste eingereichte wissenschaftliche Arbeit im letzten Jahr: Maximilian Petri und seine Kollegen aus Hannover und Vail/Colorado konnten in ihrer Veröffentlichung den Nutzen einer konservativen Behandlung von Acromioclaviculargelenkluxationen vom Typ Rockwood III (also mit Ruptur der Gelenkkapsel und der Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare) zeigen.

Insgesamt zeigte sich in Dresden besonders bei Präsentationen im Forschungsbereich, dass eine Menge neuer Erkenntnisse darauf warten, früher oder später den klinischen Alltag der Behandlung von Gelenkerkrankungen zu verändern. Nicht alles, was neu ist, ist aber gleich besser. Mangels großer Studien mit hohen Patientenzahlen wird es aber in den nächsten Jahren weiterhin auf Erfahrung und Routine bei der Behandlung komplizierter Sportverletzungen oder Arthrosen ankommen.

Eines war aber auch aus fast allen Vorträgen herauszuhören: Der Gelenkerhalt sollte insbesondere bei jüngeren Patienten im Fokus stehen.

76 Wertungen (4.16 ø)

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

5 Kommentare:

Kontakt wiederherstellende Kniechirurgie? hi xbd. alt gerissen. etc.

#5 |
  1
Roman Semar
Roman Semar

Es ist gut alles in Latein vorzutragen, aber dieser Unsinn mit dem englischen. Dies werde ich sofort löschen

#4 |
  3
Sportarzt
Sportarzt

Sehr geehrter Herr Lederer, auch das Schultereckgelenk hat eine Funktion, wie die Beine die Funktion haben, das Gehen zu ermöglichen.
Eine vollständige Wiederherstellung bei Typ Rockwood III oder auch Tossi 3 (gebräuchlicher) ist ohne Operation nicht möglich. Nur braucht heute nicht jeder diese Funktion, da körperliche Tätigkeiten seltener werden und auch nicht jeder z.B. Tennis spielt.
Und die vielgescholtene Arthroskopie des Kniegelenks ist eine diagnostische Maßnahme wie die Gastroskopie und erhebt keinesfalls den Anspruch z.B. eine Arthrose heilen zu können.

#3 |
  1

Danke Herr Lederer – sehr guter Überblick über die Kongressinhalte!

#2 |
  0
Gast
Gast

Ein “highlight” muss natürlich aus den USA kommen. Diese Art der Kreuzbandplastik wurde (nach Erscheinen einer ausführlichen Monographie über die Funktion und Mechanik des Kniegelenkes aus den späten 70-iger oder frühen 80-iger Jahren) zu dieser Zeit diskutiert und mit gutem Erfolg in Österreich bereits angewendet.

#1 |
  0
Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: