Down-Syndrom: Rasterfahndung im Uterus

26. September 2011
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Mit steigendem Alter vieler Mütter wächst auch das Risiko, ein Kind mit Down-Syndrom zu bekommen. Invasive Tests sind riskant, doch für ein molekularbiologisches Verfahren braucht man nur eine Blutprobe der Schwangeren. Humangenetiker könnten darin jedoch weitaus mehr nachweisen als nur fetale Erbkrankheiten.

Mit den Jahren steigt das Risiko: Bekommen im Alter von 20 nur 0,2 Prozent aller Mütter ein Baby mit Trisomie 21, sind es bei den 45-Jährigen schon um die fünf Prozent. Eine Schwangerschaft in späten Jahren ist aber nicht mehr so selten: Lag der Prozentsatz der 45-Jährigen noch 1990 bei 0,8 Prozent, sind es mittlerweile 4,5 Prozent. An sich keine neue Erkenntnis, doch ist für diese Risikogruppe eine Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese selbst schon das erste Risiko: Verletzen Ärzte Plazenta oder Fruchtblase, um an fetale Zellen zu kommen, droht eine Fehlgeburt. Statistisch gesehen passiert das je nach Studie in jedem 100. bis 200. Fall – keine gute Perspektive für werdende Mütter.

Ultraschall und Biomarker

Deshalb hatten Gynäkologen der Fetal Medical Foundation (FMF) einen alternativen Test entwickelt. Im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung messen sie die Nackentransparenz des ungeborenen Kindes. Dann folgt eine Blutuntersuchung bei der Mutter, interessant sind vor allem zwei spezielle Marker: das humane Choriongonadotropin sowie das Pregnancy-associated Plasma Protein A, die zusammen mit sonographischen Daten durch die eigens entwickelte Software „Prenatal Risk Calculation“ ausgewertet werden. Mehr als 85 Prozent der Trisomien 13, 18 und 21 lassen sich laut FMV nachweisen, so das Ergebnis einer Studie mit 70.000 Schwangerschaften. „Trotzdem ersetzt das Ersttrimester-Screening die Fruchtwasseruntersuchung nicht, denn wir können mit ihm nur Risiken abschätzen, aber keine Diagnosen stellen“, gibt Dr. Christian Thode, Facharzt für Laboratoriumsmedizin in Göttingen, zu bedenken.

Auf Jagd im Genom

Die Wissenschaft fand nach langer Vorarbeit eine Alternative: Forscher aus China haben entdeckt, dass sich aus dem Blut Schwangerer fetales Erbgut gewinnen lässt – eine Erkenntnis, die bereits in das Jahr 1997 zurück reicht. Humangenetiker um Professor Dennis Lo von der Chinese University of Hong Kong fischten aus dem Blut werdender Mütter zahlreiche Bruchstücke der kindlichen DNA – sie konnten damit nur reichlich wenig anfangen. Ihre Suche nach intakten Zellen erwies sich als erfolglos, und so wurde die Entdeckung erst einmal zu den Akten gelegt. Doch mit Einführung des „Next Generation Sequencing“ erinnerten sich Forscher an die alten Fachartikel. Verfahren mit höchstem Durchsatz und leistungsfähige Rechner in Kombination mit Analysemethoden der Bioinformatik können heute aus den Puzzleteilchen des Ungeborenen alle Informationen ermitteln, die sich Gynäkologen und Eltern nur träumen lassen. Und so war es wieder Dennis Lo, der Ende 2010 die komplette Sequenzierung der fetalen Erbgut-Trümmer beschrieb – ein neues Kapitel der Pränataldiagnostik. Er wählte für seine Studien keine beliebige Schwangere aus. Los erste Patientin hatte Anlagen der beta-Thalassämie, einer Erkrankung der Erythrozyten mit Defekten auf dem Chromosom 11. Das ungeborene Kind erwies sich als heterozygoter Mutationsträger, wie die Genetiker anhand der fetalen DNA aus dem Blut der Mutter korrekt herausfanden.

Auch beim Down-Syndrom hatte die Arbeitsgruppe entsprechende Erfolge zu verzeichnen. In einer Pilotstudie mit etwa 580 Schwangeren konnten bereits ab der zehnten Woche Trisomie 21-Fälle mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden. Die Forscher sicherten alle Diagnosen anschließend über eine klassische Karyotypisierung ab.

Doch warum gleich das gesamte Genom unter die Lupe nehmen? Aus Sicht von Klinikern ist ein derartiger Aufwand meist unnötig. Da sich relevante Informationen in Exons des menschlichen Erbguts verstecken, also in Bereichen, die als Bauplan für Eiweiße dienen, müssen auch nur diese zerschnipselt und analysiert werden.

Noch ist die Methode nicht Teil der Routinediagnostik. Das könnte sich aber schon bald ändern, wenn es nach der LifeCodexx AG, einem Tochterunternehmen der GATC Biotech AG, ginge: Diese verfeinert das Verfahren zurzeit weiter, auch klinische Tests stehen an. Mit der Marktreife rechnet man Ende 2011, spätestens aber Anfang 2012. Ohne Risiko ließe sich dann untersuchen, ob das ungeborene Kind am Down-Syndrom oder an einer weiteren Trisomie leidet – nur eine Blutentnahme müssen die werdenden Mütter über sich ergehen lassen, um Gewissheit in die eine oder andere Richtung zu haben. Kollegen erwarten, dass folglich mehr Tests gemacht würden, und damit stiege auch die Zahl der induzierten Aborte.

Innovation oder Selektion?

Statistisch gesehen treiben 90 Prozent der Patientinnen nach der Diagnose „Down-Syndrom“ ab. Etliche Menschen mit dem Leiden wurden auch nur geboren, weil ihre Mütter sich gegen eine riskante Untersuchung der Plazenta oder des Fruchtwassers entschieden haben. Und so warf Hubert Hüppe (CDU), seines Zeichens Behindertenbeauftragter der Bundesregierung, dem Bundeministerium für Bildung und Forschung (BMBF) vor, „Behindertendiskriminierung in der schlimmsten Form“ zu betreiben. Schließlich hatte Annette Schavans Haus die Entwicklung der neuen Diagnostik mit etwa 230.000 Euro gefördert. Hüppe spricht bei der neuen Methode von „Selektion“, von „Rasterfahndung mit dem einzigen Ziel, Menschen mit Behinderung auszusortieren und zu töten“. Und der stellvertretende Vorsitzende der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Johannes Singhammer, forderte das BMBF auf, den Geldhahn schleunigst zuzudrehen.

Jetzt hat sich das derart gescholtene Ministerium gewehrt: „Die Kritik von Herrn Hüppe ist absurd und nimmt zudem eine größere Gefährdung von Mutter und Kind beim derzeitigen Diagnoseverfahren in Kauf“, entgegnete der Parlamentarische Staatssekretär Thomas Rachel (CDU). Nach seinen Worten sei es „ethisch nicht vertretbar, die Weiterentwicklung einer in Deutschland angewandten Untersuchungsmethode nicht fördern zu wollen, die das ungeborene Leben und die werdende Mutter besser schützen kann.“ Zustimmung erhält Rachel auch vom Berufsverband der Frauenärzte. „Die betroffenen Paare haben selbst ein Gewissen“, so Dr. Werner Harlfinger. Er verwies auf den bereits vorhandenen Anspruch, Untersuchungen wie die Amniozentese durchführen zu lassen. Dennoch könnte die neue molekularbiologische Technik weitaus mehr leisten – Grenzen sind dennoch erforderlich.

Wunschkind nach Maß

Rein wissenschaftlich erlaubt die Sequenzierung der fetalen DNA, auch Eigenschaften wie Haarfarbe oder Augenfarbe nachzuweisen. Kein neues Thema: Vor kurzem hat der Bundestag die Präimplantationsdiagnostik (PID) nach heftigen Debatten legitimiert – in berechtigten Ausnahmefällen, wohlgemerkt. Embryonen, die jedoch auf normalem Wege gezeugt worden sind, lassen sich theoretisch bald weitaus gründlicher untersuchen. Denn kaum ein Experte glaubt ernsthaft, das Diagnoseverfahren von LifeCodexx würde sich auf Trisomien beschränken. Andere Erbkrankheiten, etwa Muskelschwund, Mukoviszidose, Chorea Huntington oder familiäre adenomatöse Polyposis, stehen als nächstes auf dem Wunschzettel der Kollegen. Schließlich folgen Risiken, an Krebs, Alzheimer oder Parkinson zu erkranken bzw. im Alter Herz-Kreislauf-Leiden oder Typ 2-Diabetes zu entwickeln.

Soviel ist sicher: Sind die Techniken verfügbar, werden sie früher oder später auch eingesetzt. Ein klares Bekenntnis der Ärzteschaft wäre hier dringend erforderlich, wie zur PID bereits geschehen: Mit großer Mehrheit stimmten Kollegen für eine Resolution, die eine In-vitro-Befruchtung mit PID in bestimmten Fällen „ethisch weniger problematisch als eine Pränanatdiagnostik mit nachfolgendem Schwangerschaftsabbruch“ einstuft. Der Göttinger Neurobiologe Professor Dr. Gerald Hüther hingegen beruft sich auf Veränderungsprozesse des Organismus und mahnte beim letzten „Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit“: Noch vor wenigen Jahren habe niemand geglaubt, dass Menschen mit Trisomie 21 bildungsfähig seien. Heute machten sie Abitur und könnten studieren.

Neben dem ethischen Dilemma sind auch ökonomische Fragen offen – entsprechende Leistungen zur molekularbiologischen Diagnostik müssen anfangs sicher aus der eigenen Tasche berappt werden. Damit ließ sich die Zahl riskanter Amniozentesen gegen null reduzieren – ein Argument, dass dieser Methode über kurz oder lang ihren Weg in den Katalog der Kassenleistungen ebnen wird.

106 Wertungen (4.48 ø)
Allgemein

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15 Kommentare:

Es hieß ja, dass aufgrund der wahsinnigen Bevölkerungsexplosion blonde und blauäuige Menschen bald nicht mehr da sein werden, mit dieser neuen Methode wird es dann doch reichlich geben!

#15 |
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Ist dies Diagnostik 100 prozntig sicher ?

#14 |
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Dr. med. Martin Bluhme
Dr. med. Martin Bluhme

Anstatt potentiell bildungdfähige und liebenswerte MENSCHEN mit besonderen Bedürfnissen zu fördern (sie sind in unserer kalten herzlosen Gesellschaft emotional wertvoll und erinnern uns, dass es den idealen Übermenschen nicht gibt…), werde Methoden erfunden (und staatlich geförtert!!!!), sie möglichst früh zu töten!

#13 |
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Regina Wick
Regina Wick

Danke Dr. Münch und Frau Ullrich. Sie sprechen mir aus dem Herzen.
Dennoch halte ich es für begrüßenswert, wenn den Frauen das Risiko der Chorionzottenbiopsie und der Amniozentese erspart bliebe.
Leider ist es zur Zeit so, dass Frauen ab 35 Jahren oder mit älteren Männern (meist ab 50 Jahren) schon unter Druck gesetzt werden, diese Untersuchungen überhaupt durchführen zu lassen. Hier besteht nicht wirklich eine freie Entscheidung. Deshalb sollte die Untersuchungsmethode zumindest möglichst Risikoarm sein.

#12 |
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Naturwissenschaftler

Wenn die Forschungsergebnisse spannend sind, dann müssen sie sich zuerst etapplieren!
Denn
Die optimale Ermittlung der Risikoberechnung für die Trisomie 21 und infolge dessen eine ABORT-Entscheidung erfordert sorgfältige Diagnostikkombination:
1. Pränataldiagnostik (Amniozentese: Hauptdiagnostik)
2. Ultraschall (alternativmethode)
3. Triple-Test (alternative Blutuntersuchung: ß-HCG ¿,
AFP ¿, Ostriol ¿ )
4. In Kombination mit dem Alter der schwangeren und einem
Statistischen PC-Programm.
MfG
Dr. Samman
(Drugs safty & data Manager)

#11 |
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Maren Naber
Maren Naber

Vielen Dank für den überaus interessanten Artikel!

Ich kann allerdings die Kritik von Herrn Hüppe sehr gut nachvollziehen und stimme ihr auch zu. Allerdings müßte diese Kritik deutlich weiter gehen. Meiner Meinung nach ist jede Art von Pränataldiagnostik,sofern sie dem Zweck der Selektion von Embryonen dient, ethisch nicht vertretbar. Offensichtlich sehen das viele Politiker gar nicht anders,wie man an der langen Diskussion im Vorfeld um die gesetzliche Neuregelung der PID sehen konnte. Und gerade bei Politikern der christdemokratischen Fraktion sollte diese Meinung vorherrschen, sollte es doch das Ziel eines jeden Christen sein Leben zu schützen – und zwar von anfang an.
Und doch war es seinerzeit die CDU-Regierung unter Herrn Kohl, die die Neuregelung des “Abtreibungsparagraphen” 218 liberalisiert hat. Und das ist meiner Meinung nach der bessere Ansatz: Man kann und sollte den wissenschaftlichen Fortschritt nicht aufhalten, aber man sollte die Konsequenzen daraus wieder in menschliche Bahnen lenken. Das Leben eines Kindes mit Trisomie 21 ist sicher für die Eltern eine Herausforderung. Aber es ist genauso lebenswert und schützenswert wie das eines gesunden Kindes. Und genau da sollte die Politik heute eingreifen und zunächst einmal Spätabtreibungen behinderte Kinder verbieten.

#10 |
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Norbert Manteuffel
Norbert Manteuffel

Die Zukunft läßt grüßen – Schöne neue Welt!!!

#9 |
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Dr. med. Irakli Rtskhiladse
Dr. med. Irakli Rtskhiladse

Sehr geehrter Herr van den Heuvel,

herzlichen Dank für den interessanten Artikel.
Noch ist die Methode nicht Teil der Routinediagnostik. Gibt es in Deutschland oder Weltweit Labor wo man die Untersuchung durchfuehren/anfordern kann?

#8 |
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Biologin

PS:

Und es wird ebenfalls vergessen, dass die meisten Behinderungen während der Geburt und nicht durch genetische Defekte entstehen.
Keine Garantie, keine Sicherheit und immer noch behinderte Menschen!

#7 |
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Biologin

Wie vierlerorts mittlerweile “geworben” wird, könne mit dieser Diagnostik ein gesundes Kind garantiert werden.
Vergessen wird dabei
1. garantiert werden kann maximal die Info ob gesund oder nicht
2. entschieden werden muss zwischen Leben und Tod mit all seinen psychischen Folgen in die eine oder andere Richtung
3. es fehlt fast flächendeckend eine vernünftige unabhängige Beratung für die Mutter ohne verhüllten oder unverhülltem Druck zur Abtreibung
4. es fehlt an zu vermittelnder Erfahrung über das Leben mit Kind mit Down Syndrom!
5. es fehlt an Inklusion in Deutschland und somit an Verständnis und vor allem Akzeptanz von Andersartigkeit
6. Es wird vergessen, dass es nur Normbreiten gibt und keine festgesetze Norm für ein Lebewesen. das Down Syndrom kann durchaus innerhalb dieer Normbreite liegen
7. es fehlt am Willen, von den Erfahrungen anderer (inkl. anderer Länder) zu lernen.

Nur, wenn Menschen außerhalb der sogenannten Norm akzeptiert werden, respektiert werden, sinnvoll gefördert und unterstützt werden, kann eine werdende Mutter ibjektiv entscheiden, ob sie das Kind behalten oder töten will…

#6 |
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Sehr geehrter Autor, Herr van den Heuvel,

herzlichen Dank für den interessanten Artikel.
An Fragmente embryonaler / fetaler DNA im mütterlichen Serum habe ich ebenfalls schon lange nicht mehr gedacht, und es wäre natürlich begrüßenswert, hieraus gravierende genetische Probleme beim Kind im frühen Gravidationsalter non-invasiv diagnostizieren zu können.
Trisomie 21, (13, 18) betrachten wir möglicherweise deshalb als häufig, weil sie im Vergleich zu anderen numerischen Aberrationen vergleichweise häufiger auch im Spätstadium einer Schwangerschaft bzw. bei Lebendgeborenen gesehen werden, während andere autosomale Trisomien oft bereits wahrend der Schwangerschaft zum spontanen intrauterinen Kindstod führen. Dies ist jedoch auch bei den vorgenannten, scheinbar (!) häufigeren Trisomien oft genug der Fall, insbesondere wenn ein freie Trisomie (alle Zellen tragen die Trisomie als Folge einer meiotischen Nondisjunktion) vorliegt. Bei lebendgeborenen Kindern mit Down-Syndrom findet man häufig Mosaike (Weiterentwicklung von Zellsträngen mit und anderen ohne Trisomie) als Folge einer mitotischen Disjunktion, und deshalb sehen wir klinisch wohl auch diese deutlichen Unterschiede der körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen bei diesen Kindern. Im Wissen um die Mosaike wird entsprechend die Untersuchung von mehr als einer kompletten kindlichen Zelle nach Chrononzottenbiopsie bzw. Amniozentese angestrebt.
Vielleicht noch eine Anmerkung: Als ursächlich werden sowohl mütterliche meiotische/mitotische Fehlverteilungen als auch väterliche Nondisjunktions während der Spermatogenese angesehen, so dass wir gelernt haben, das Alter des Vaters bei der Risikoabwägungmit zu berücksichtigen – ohne zu wissen, welchen relativen Anteil die jeweiligen Elternteile an der genetischen Fehlverteilung haben. Hinzu kommt der Aspekt, dass Frauen > 35 J. bzw. älter. vermutlich in der Mehrzahl auch Partner in höherem Erwachsenenalter haben.

Ins Grübeln bringt mich die Frage, wie man aus den Fragmenten bestimmen kann, dass es sich um das Genom einer (!) kindlichen Zelle handelt. Und müßten wir bei Mosaikmustern nicht ebenso häufig mit falsch negativen Ergebnissen rechnen, weil das Genom einer gesunden Zelle zusammengesetzt und untersucht wurde?

Spannend ist diese Forschung allemal, – ob sie jedoch derzeit in Kombination mit z. B. bildgebender Diagnostik “mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit” einen Ausschluss von Fehlverteilungen offeriert? Den bisher üblichen Zelluntersucheungen gar überlegen ist? Ich erlaube mir hier im Moment noch Skepsis.

Mit herzlichen Grüßen!

#5 |
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Sehr geehrter Herr Laufer,

nach geltendem Recht gilt in Deutschland eine schwerwiegende Empyo-/Fetopathie als medizinische Indikation zur Interruptio.
Hierbei wird der Aspekt der mütterlichen Gesundheit betont. “…¿… um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden.¿

Sehr geehrter Autor, Herr van den Heuvel,

herzlichen Dank für den interessanten Artikel.
An Fragmente embryonaler / fetaler DNA im mütterlichen Serum habe ich ebenfalls schon lange nicht mehr gedacht, und es wäre natürlich begrüßenswert, hieraus gravierende genetische Probleme beim Kind im frühen Gravidationsalter non-invasiv diagnostizieren zu können.
Trisomie 21, (13, 18) betrachten wir möglicherweise deshalb als häufig, weil sie im Vergleich zu anderen numerischen Aberrationen vergleichweise häufiger auch im Spätstadium einer Schwangerschaft bzw. bei Lebendgeborenen gesehen werden, während andere autosomale Trisomien oft bereits wahrend der Schwangerschaft zum spontanen intrauterinen Kindstod führen. Dies ist jedoch auch bei den vorgenannten, scheinbar (!) häufigeren Trisomien oft genug der Fall, insbesondere wenn ein freie Trisomie (alle Zellen tragen die Trisomie als Folge einer meiotischen Nondisjunktion) vorliegt. Bei lebendgeborenen Kindern mit Down-Syndrom findet man häufig Mosaike (Weiterentwicklung von Zellsträngen mit und anderen ohne Trisomie) als Folge einer mitotischen Disjunktion, und deshalb sehen wir klinisch wohl auch diese deutlichen Unterschiede der körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen bei diesen Kindern. Im Wissen um die Mosaike wird entsprechend die Untersuchung von mehr als einer kompletten kindlichen Zelle nach Chrononzottenbiopsie bzw. Amniozentese angestrebt.
Vielleicht noch eine Anmerkung: Als ursächlich werden sowohl mütterliche meiotische/mitotische Fehlverteilungen als auch väterliche Nondisjunktions während der Spermatogenese angesehen, so dass wir gelernt haben, das Alter des Vaters bei der Risikoabwägungmit zu berücksichtigen – ohne zu wissen, welchen relativen Anteil die jeweiligen Elternteile an der genetischen Fehlverteilung haben. Hinzu kommt der Aspekt, dass Frauen > 35 J. bzw. älter. vermutlich in der Mehrzahl auch Partner in höherem Erwachsenenalter haben.

Ins Grübeln bringt mich die Frage, wie man aus den Fragmenten bestimmen kann, dass es sich um das Genom einer (!) kindlichen Zelle handelt. Und müßten wir bei Mosaikmustern nicht ebenso häufig mit falsch negativen Ergebnissen rechnen, weil das Genom einer gesunden Zelle zusammengesetzt und untersucht wurde?

Spannend ist diese Forschung allemal, – ob sie jedoch derzeit in Kombination mit z. B. bildgebender Diagnostik “mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit” einen Ausschluss von Fehlverteilungen offeriert? Den bisher üblichen Zelluntersucheungen gar überlegen ist? Ich erlaube mir hier im Moment noch Skepsis.

Mit herzlichen Grüßen!

#4 |
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Katharina Münch
Katharina Münch

Eine Gesellschaft, die werdende Eltern unter den moralischen Druck setzt behinderte Kinder aufzuziehen, sollte erst mal Sorge tragen, dass deren Versorgung und Zukunft gesichert ist. Bereits gesunde Kinder aufzuziehen iat ein Abenteuer mit unsicherem Ausgang. Wenn die Gesellschaft aber bereits gesunde Kinder kaum und kranke oder behinderte gar nicht unterstützt, sollte sie nicht über Betroffene den Stab brechen. Wenn Diagnostik, dann die frühestmögliche und schonendste für die Frau. Denn die leidet am Ende -unter sozialer Isolierung, Armut und Zukunftssorge um das behinderte Kind oder unter Schuldgefühlen wegen des Schwangerschaftsabbruch. Schluss mit der Doppelmoral!

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Dr. med. Martina Schmidt
Dr. med. Martina Schmidt

Im Hinblick auf besondere und liebenswerte Menschen pränatal von Rasterfahndung zu sprechen, zeugt von einem Mangel an Takt und ist schon eine rechte Geschmacklosigkeit.

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Dipl.-Med. Slawomir Laufer
Dipl.-Med. Slawomir Laufer

Eine Frage: ist überhaupt die Diagnose Trisomie-21 in sich eine Indikation zur Interruptio?

#1 |
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